作者简介
陈恩强 教授
四川大学华西医院主任医师
中华医学会感染病学分会委员、中华医学会感染病学分会青年学组副组长、中华医学会病毒学分会临床病毒学组委员、中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员、中国医疗保健国际交流促进会肝胆病学分会委员、四川省预防医学会感染性疾病预防与控制分会候任主任委员、四川省医学会罕见病专委会常务委员、四川省肿瘤学会肝癌专委会委员
长期致力于疑难重症感染与肝病的基础与临床研究，尤其擅长各种不明原因肝病和疑难罕见肝病的临床诊治。
一组沉重的数据
在我国，平均每90秒就有一人因肝癌失去生命
肝癌高居我国恶性肿瘤致死率的第2位
每年夺去约39万名患者的生命
更严峻的是，70%~80%的患者在确诊时已进展至中晚期
这导致患者的5年生存率显著降低，不足20%
肝脏作为“沉默的器官”，早期病变几乎无症状，可一旦出现肝区疼痛、
做好这件事，或能改写命运
作为长期奋战在
在我国，约90%的肝癌与乙型或丙型肝炎病毒感染密切相关。从慢性肝炎进展为肝硬化，最终发展为肝癌，通常需要10~20年，这也为临床干预提供了关键窗口期。
肝癌早筛
哪些人群应该做肝癌早筛？
我们日常接诊的病毒性肝炎患者，正是肝癌的高危人群。
临床数据显示：
每100名未经规范抗病毒治疗的乙型肝炎相关肝硬化患者中，约3~8人会在5年内发展为肝癌。然而，早期肝癌往往无明显症状，一旦出现腹痛、消瘦等症状，约70%的患者已失去手术机会。
我们必须主动落实规范化筛查。对慢性乙型或丙型肝炎患者、肝硬化患者、有肝癌家族史者，以及长期酗酒或患有代谢相关脂肪性肝病患者（尤其40岁以上男性），应建立终身随访档案。
肝癌早筛，查哪些项目？
建议上述高危人群每3~6个月进行一次基础筛查，联合应用腹部超声和血清甲胎蛋白（AFP）检测。腹部超声对直径大于2厘米的肝癌检出灵敏度达60%~70%，配合AFP检测可提升早期诊断率。对AFP阴性或低水平升高的患者，建议补充检测AFP-L3、异常凝血酶原（PIVKA-II）等新型血清标志物，当AFP-L3超过10%时提示肝癌风险增加约5倍。
关于肝癌，大众亟须破除两大认知误区
其一，有些人认为“肝癌是老年病”。
实际上，近年来肝癌在中青年人群中的发病率呈显著上升趋势。四川大学华西医院2025年上半年收治的102例肝癌患者中，40岁以下者占19.6%，其发病多与未控制的慢性肝炎病毒感染及长期熬夜、饮酒密切相关。
其二，误认为“肝癌无法预防”。
事实上，通过普及乙型肝炎疫苗接种、规范开展抗病毒治疗，可使肝癌风险显著降低；若再配合戒酒、避免摄入霉变食物等健康生活方式，完全有可能打破“肝炎-肝癌”转化链。
因此，在每次肝炎患者随访时，感染科医生应主动融入3分钟左右的肝癌风险科普，将单纯的肝病管理升级为贯穿始终的肝癌防控。
肝癌有哪些治疗方法
经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)
作为不可切除中期（即BCLC B期）肝癌的标准疗法，通过精准选择肝动脉插管，将高浓度化疗药物（如阿霉素、
TACE治疗肿瘤的客观缓解率约为35%~60%。感染科医师需严格把握适应证，尤其关注患者的肝功能、肿瘤负荷及门静脉通畅情况。对肝功能处于临界状态的患者（通常为Child-Pugh A级或B级），可考虑选用载药微球TACE，以减少全身毒性。
肝动脉灌注化疗(HAIC)
适用于合并门静脉癌栓的晚期肝癌患者。该技术通过肝动脉导管药盒系统或穿刺置管，将化疗药物（如5-FU+顺铂）以较高剂量、较长时间（如持续46小时）持续灌注至肝动脉，从而显著提升肿瘤区域的药物浓度。感染科医师应参与导管置入的协调，并负责治疗方案的实施与并发症管理。
钇90微球放射栓塞术
通过肝动脉注入含钇90的树脂/玻璃微球，微球滞留于肿瘤血管内释放β射线（穿透2.5毫米），实现对肿瘤的精准内照射。该技术治疗肿瘤的客观缓解率为40%~60%，疾病控制率可达85%~95%，约25%患者接受该治疗方案后获得后续根治性手术机会。感染科医师需严格把握适应证，并在治疗前协调介入科、核医学科完成关键评估。
值得注意的是，TACE、HAIC等局部介入治疗常作为综合治疗策略的重要组成部分，与靶向治疗、免疫治疗等系统抗肿瘤治疗联合应用，以实现疗效最大化。感染科医师需根据患者的具体情况（如肿瘤分期、肝功能、体力状态、生物标志物等）和最新循证医学证据，参与制定个性化的介入治疗或联合治疗方案。
系统抗肿瘤治疗的决策需个性化实施
肝癌系统抗肿瘤治疗的个性化决策应以肝功能分级（Child-Pugh A级优先）为基础分层实施：
在一线治疗中
对无相关禁忌证的患者，可首选免疫检查点抑制剂联合大分子抗血管生成药物，例如“
对存在自身免疫性疾病风险的患者，可改用STRIDE方案（
在二线治疗中
策略需根据患者的具体反应及病情变化进行动态调整：
对于索拉非尼耐药的患者，可考虑换用
对于在免疫治疗后出现疾病进展的患者，则可切换至双免疫联合方案（如
对于血清AFP水平≥400 ng/mL的患者，
肝癌全程管理需定期评估治疗效果，并同步加强免疫性肝炎、
打造肝癌全程化管理的闭环
构建“防-筛-诊-治”四维的肝癌管理体系已成为国际共识。
防
在病毒性肝炎防控中，必须确保新生儿乙型肝炎疫苗全程接种（按0-1-6月程序），以实现抗体阳转率>95%。
对慢性乙型肝炎患者，应开展规范化抗病毒治疗，如选用
研究表明，接受持续高效的抗病毒治疗的慢性乙型肝炎相关肝硬化患者，其5年肝癌累积发生率较未规范治疗患者下降约57%。同时，应筛查其家庭密切接触者，以阻断潜在的传播链。
针对代谢相关脂肪性肝病患者，核心干预措施主要包括严格戒酒（任何剂量均有害）、分层减重、执行地中海饮食模式并联合运动（例如每周≥150分钟有氧+2次抗阻训练）、药物干预（需依据代谢状态）等；合并
筛
建立动态的高危人群数据库是提升筛查效率的核心。通过整合电子健康档案与区域医疗数据，对慢性肝炎病毒感染者、肝硬化患者及有肝癌家族史等高危人群进行精准识别与自动化管理，并依托风险分层模型，自动生成个性化筛查方案（如每3~6个月进行一次腹部超声联合AFP检测）。
该模式有助于显著降低漏筛率，并持续提升筛查覆盖率和长期随访依从性。与此同时，筛查技术的革新为数据库赋能提供了关键支撑。
传统的超声联合AFP检测存在一定局限性（如对肥胖患者敏感性低、AFP阴性肝癌易漏诊），而液体活检技术（如循环肿瘤DNA甲基化检测）对直径未超过2厘米的早期肝癌的敏感度已突破80%；结合人工智能影像诊断系统及多组学生物标志物（如ctRNA、PIVKA-II等），共同助力肝癌早期筛查实现效率与精准度的“双维度跃升”。
通过将动态高危人群数据库与上述前沿技术深度融合，可构建起“风险识别-筛查干预-反馈优化”的智能闭环管理体系。该体系能够依托实时数据迭代，持续驱动筛查策略的动态调整与优化，已成为突破肝癌早期诊断瓶颈、提升肝癌患者生存率的核心路径。
诊-治
在多学科会诊中感染科医师应发挥枢纽作用。以Child-Pugh B级乙型肝炎相关肝硬化合并3厘米肝癌患者为例，感染科医师需协调介入科实施TACE治疗，同时评估并优化抗病毒治疗方案（如换用强效低耐药的丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦），并启动针对肿瘤的系统治疗（如靶向或免疫治疗）；在终末期管理阶段，感染科医师还需主导症状控制。
感染科主导的综合干预包括肝性脑病管理、顽固性腹水管理、肝衰竭患者的人工肝支持、各种感染的防控、营养支持以及终末期预后期望管理。通过跨学科协作，可实现患者的症状控制、移植过渡与生存质量的动态平衡。
做好肝癌全程化管理
应该怎么做？
更新治疗理念与技能
2024版《原发性肝癌诊疗指南》明确要求感染科或肝病科医师掌握免疫联合治疗方案的适应证与禁忌证，理解相关生物标志物（如程序性死亡配体-1的表达、微卫星不稳定性状态）的临床意义；
熟悉靶向药物（仑伐替尼、多纳非尼）的耐药机制及二线治疗切换策略；了解钇90放射栓塞的适应证筛选标准及跨学科评估流程，但不一定主导技术操作（分流评估由核医学或介入科完成）；
掌握局部治疗（TACE、消融）后坏死反应的影像学评价标准（如mRECIST），并能识别肿瘤活性残留；
此外，还需通过专题培训强化药物性肝损伤（如免疫检查点抑制剂相关肝炎）的鉴别和处理能力，肝癌转化治疗的系统方案应用（如HAIC联合靶向与免疫治疗方案实现肿瘤降期后手术）以及终末期肝病症状的控制（如难治性腹水、肝性脑病的药物调整等）。
通过医联体实现肝癌防治资源下沉
医联体模式下，肝癌防治资源下沉的核心路径是通过三级医院牵头，联合医联体单位及社区卫生服务中心，构建覆盖“防-筛-诊-治-访”全流程的区域协同防治网络，从而优化资源配置并落实分级诊疗。具体实施包括：
1．技术下沉：为基层配置便携式超声设备及高灵敏度AFP检测与PIVKA-II等试剂盒，结合AI辅助诊断系统，提升肝癌早期诊断能力；
2．流程优化：建立检查检验共享平台，支持基层医院预约三甲医院影像检查并实现报告实时回传，同时为高危人群开通转诊绿色通道；
3．能力提升：由三甲医院定期为基层医院开展专项培训及提供多学科远程会诊服务，推动诊疗方案同质化；
4．全程管理：依托高危人群动态数据库，实现肝癌个性化筛查提醒与随访，并由感染科医师协同多学科团队，共同负责终末期肝病患者的症状控制。
我国肝癌防治形势严峻，感染科医师作为肝癌防治体系的核心力量，需履行三大使命：
第一，筑牢早筛防线。针对乙型或丙型肝炎病毒感染者、肝硬化等高危人群，建立终身随访管理体系，推荐每3~6个月采用“超声+AFP”进行联合筛查，有条件者可同时联合AFP-L3、PIVKA-II等新型血清标志物检测，以提升肝癌早期诊断率。同时，需积极开展健康教育宣传工作，破除“肝癌是老年病”“无法预防”等认识误区，并持续强化抗病毒治疗与生活方式干预。
第二，主导治疗升级。在治疗阶段，应精准把握局部介入治疗的适应证，个性化实施系统治疗，同时重视并发症的预防和管理。
第三，构建全程闭环。通过动态管理高危人群数据库，整合AI影像分析与液体活检等新技术，提升早期诊断率；以多学科模式协调各科协作，并依托医联体模式推动筛查资源下沉到基层医疗机构，最终实现从“肝炎防控”到“肝癌阻断”的战略前移，改写患者生存结局。
来源：《肝博士》2025年第6期
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