异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是血液系统恶性肿瘤、非恶性造血疾病及部分先天性代谢或免疫缺陷病的根治性手段，而供者选择直接影响移植成功率与患者长期预后。长期以来，人类白细胞抗原（HLA）全匹配被认为是供者选择的“金标准”，HLA不匹配供者仅作为无合适全合供者时的替代方案。而移植后环磷酰胺（PTCy）的临床应用改变了这一格局——其有效的移植物抗宿主病（GVHD）预防效果，使HLA不匹配供者的移植生存结局接近HLA全相合供者。与此同时，PTCy时代下供者选择的优先级该如何界定，也成为临床亟待解决的关键问题。

近日，一项综述系统梳理了PTCy时代供者选择的关键考量因素¹，创新性提出“并发搜索策略”与个体化选择方案，推动allo-HSCT供者选择从“单一匹配导向”迈向“多参数整合”的精准化时代。

供者选择是allo-HSCT治疗计划的关键组成部分，尽管HLA匹配度与GVHD发生率、患者生存预后密切相关，但传统供者选择模式在临床实践中存在诸多问题。HLA匹配供者包括HLA全合同胞供者（MSD）和HLA匹配无关供者（URD），临床数据显示，仅约30%的移植评估患者存在MSD，而实际可成功获取的比例仅为15%-25%；且随着患者群体老龄化及老年患者移植转诊率的增加，潜在的供者健康问题进一步降低了MSD的可及性。

临床实践中，采用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）联合甲氨蝶呤预防GVHD时，HLA全相合无关供者（MUD）移植与MSD移植的生存结局基本相当，但HLA不匹配无关供者（MMUD，<8/8相合）与MUD相比，每增加一个不匹配位点，长期生存率降低约5%-10%。也正因如此，过去三十年间，临床中MSD移植数量持续减少，而MUD移植数量稳步上升，成为主流选择。

随着基于PTCy的GVHD预防方案的出现，挑战了“HLA匹配供者疗效显著优于不匹配供者”的传统认知。该方案大幅降低了HLA不匹配供者移植后的GVHD风险，使HLA不匹配供者移植后的生存结局与HLA全相合供者无差异或接近，也推动了HLA不匹配供者的广泛使用。但这一变革也带来新的难题：在PTCy时代，如何进行供者选择？

为解决PTCy时代供者选择的临床难题，该研究聚焦成人allo-HSCT的供者选择，基于以PTCy为核心的GVHD预防方案，采用“文献回顾+登记库数据整合+临床病例分析”的研究模式，系统梳理了HLA与非HLA参数对移植预后的影响，创新性提出并发供者搜索策略，建立HLA不匹配供者评估工作流，并探讨了在不同临床情境下（如年长全合与年轻供者选择、紧急移植、高致敏患者等）的供者选择逻辑，为临床构建了一套科学、可落地的供者选择整体框架。

该研究明确了PTCy时代供者选择的核心逻辑：供者年龄与可用性为关键考量因素，HLA匹配度为重要辅助，供者特异性抗体（DSA）为排除因素，为临床供者选择划定了清晰的核心维度。

HLA匹配与供者类型的优先级：尽管PTCy改善了HLA不匹配供者的移植结局，该研究仍建议在可用时首选HLA全相合供者。国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的最新分析显示，与不匹配供者相比，使用MSD或MUD进行移植，患者的急性和慢性GVHD发生率均较低；而在无全相合供者的情况下，HLA不匹配供者是临床可接受的选择。

供者年龄成为影响预后的关键参数：临床数据显示，无论是在相合还是不匹配供者的allo-HSCT中，年轻供者都是与移植结局改善最具一致性的相关参数。数据显示，使用年龄<30岁的供者可获得相似的生存结局，而使用年龄>30岁的供者时，结局迅速恶化。基于现有数据，当患者有年轻（<30-35岁）MUD可用时，临床通常会避免使用年龄＞60-65岁的MSD。

DSA为供者选择的排除因素：HLA不匹配供者的选择需考虑DSA。靶向DSA的抗体（AHAbs）会增加原发性植入失败的风险，特别是当DSA滴度处于高水平（>10,000）时。临床数据显示，在经产女性患者中，约四分之一具有高滴度AHAbs，而男性和未产女性中这一比例约为5%。若临床无法避免选择存在DSA的供者，建议采用免疫清除策略降低风险。

并发搜索策略替代传统分层搜索模式：在供者搜索策略上，研究提出以并发搜索替代传统分层模式。具体操作中，完成患者HLA分型后，先评估MUD匹配概率，若潜在8/8匹配供者＜3名，则同步开展不匹配供者评估，这一策略可缩短供者筛选时间，保障移植及时性。同时研究也明确了特殊人群的供者选择原则：非恶性疾病患者仍优先全合供者以降低GVHD风险；骨髓纤维化等患者需谨慎选择不匹配供者；高致敏患者需初筛抗HLA抗体，优先选择无DSA的供者。

该研究为临床提供了清晰的供者选择框架：首先排除高滴度DSA及存在严重基础疾病的供者；其次按“年龄＜30岁优先、供者可快速获取、HLA匹配度”排序，优先选择年轻供者，即使其为HLA不匹配，也应避免为追求全合而选择年长供者；最后根据疾病类型与移植紧迫性个体化调整，紧急移植时优先选择可快速获取的年轻半相合供者，非恶性疾病患者仍优先全合供者。同时，临床应常规采用并发搜索策略，替代传统分层模式，提升供者筛选效率。

未来，需进一步开展更多前瞻性研究、深入挖掘分子标志物，构建可量化的供者预后评分体系，推动供者选择从多参数整合向更精准的个体化方向发展。