患者病程中持续接受血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗。基因确诊前，经验性加用醋酸泼尼松联合吗替麦考酚酯短程治疗。泼尼松起始剂量24 mg，每日1次，每2周减量4mg；吗替麦考酚酯剂量为1.5g/日。随访3个月时，患者蛋白尿明显下降，但未达到部分缓解，24小时尿蛋白定量1.3 g，仍＞1 g/24h。2024年7月全外显子测序提示存在COL4A5基因杂合突变（c.892-2A＞G）。10月对患者父母进行检测，尿常规均正常，无蛋白尿及血尿。Sanger测序证实母亲携带该杂合突变，父亲为突变阴性。该变异经判定为致病性变异（ACMG 5 类）。

结合上述结果，最终诊断：Alport综合征合并IgA肾病。继续予吗替麦考酚酯、醋酸泼尼松、SGLT2i 及厄贝沙坦口服治疗，后逐渐减量吗替麦考酚酯与泼尼松，并于6个月后停药。停药时患者仅口服氯沙坦，尿蛋白 3+，24小时尿蛋白定量3.6 g；肾功能正常，血肌酐53 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）124.5 mL/min/1.73m²。患者拒绝进一步免疫抑制治疗，蛋白尿持续存在。

本例患者同时罹患IgA肾病与Alport综合征，临床表现为血尿、蛋白尿及肾功能损害，但二者病因与病理机制截然不同。该病例强调了结合组织病理学、电镜检查与基因检测实现精准诊断的重要性。同时需指出，本例患者受经济条件限制，未行Ⅳ型胶原免疫荧光检测。

遗传性IgA肾病作为IgA肾病的亚型之一，遗传方式包括X连锁隐性遗传及常染色体显性遗传。针对中国北方汉族人群家族性IgA肾病的家系分析显示，INF2基因c.653G>A（p.R218Q）突变为其致病基因。基因突变同样在Alport综合征的进展中发挥关键作用。该病根据遗传方式可分为三型：X连锁显性遗传型、常染色体隐性遗传型及常染色体显性遗传型。其中，X连锁显性遗传型由COL4A5基因突变所致；常染色体隐性遗传型源于COL4A3或COL4A4基因的纯合或复合杂合突变；常染色体显性遗传型则由COL4A3或COL4A4基因杂合突变引起。COL4A5基因突变所致临床表型的严重程度与患者性别、突变类型及位点相关。在X连锁显性遗传型女性患者中，由于X染色体失活的莱昂化作用，其表型存在异质性，且临床严重程度轻于男性：女性终末期肾病发生率约为10%，而男性则高达90%。目前已在COL4A5基因中发现近1000种突变，其中错义突变约占50%。大片段缺失/重组/插入、无义突变、剪切突变及移码突变（尤其是截短突变）所导致的肾脏及肾外表现更为严重。此外，外显子23–51区域的突变较外显子1–20区域突变者临床表现更重，更早进入肾衰竭期，且更易出现肾脏结构异常。

Alport 综合征与IgA肾病均可表现为血尿和蛋白尿，临床鉴别存在一定难度。有报道指出，部分初诊为IgA肾病的患者，经基因或超微结构分析后最终确诊为Alport综合征，反之亦然。此外，两种疾病亦可共存于同一家系或同一患者体内，进一步增加诊断难度，并可能影响治疗策略的选择。在病理机制上，Alport综合征患者因基因缺陷导致肾小球基底膜结构薄弱，更易受IgA肾病免疫复合物沉积的继发性损伤。基底膜基质异常可促进免疫复合物异常沉积与持续滞留，加剧炎症反应，进而协同加速肾小球损伤进程。

疾病共存增加了临床管理的复杂性。以IgA肾病为例，常用免疫抑制治疗，但对于以结构缺陷为主而非炎症活动的Alport综合征患者，该疗法可能疗效欠佳甚至风险更高。因此，对此类病例必须采取个体化策略，并通过基因检测及电镜检查进行精准诊断。

本例患者因初诊时未行基因检测，初始治疗主要针对IgA肾病，方案包括ARB、SGLT2抑制剂、霉酚酸酯（MMF）及小剂量糖皮质激素。尽管ACEI/ARB是两者的基础治疗，但单用疗效有限，且因高钾风险而禁忌联用。新兴药物Sparsentan（双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂）在降低蛋白尿、延缓肾损伤方面显示出潜力，且可改善听力，目前已在美国获批用于IgA肾病，但在Alport综合征中的疗效尚待验证。针对IgA肾病，国内大型随机对照试验证实MMF联合小剂量激素有效且安全，因此该方案在国内临床广泛应用，但循证依据支持其作为激素节省剂，且主要适用于中国患者。基于此，本例亦采用该方案。此外，羟氯喹通过抑制Toll样受体与细胞因子发挥免疫调节作用，兼具减少两种疾病蛋白尿的潜力，但目前多数疗法尚处研究阶段。分子伴侣、干细胞及基因治疗等已进入临床试验，创新疗法的迅速发展有望为患者带来新希望。

本病例强调了肾活检和基因检测在实现精确诊断中的关键作用，二者对于及时启动适当治疗至关重要。该合并Alport综合征和IgA肾病的患者，在接受霉酚酸酯、醋酸泼尼松和厄贝沙坦方案治疗后，未能获得显著的临床获益，这凸显了开展针对性诊断和制定个体化治疗策略的必要性。