李丁 1,3 王晓琳 2△ 刘若卓 2△
（1 解放军医学院，北京 100853；2 中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科医学部，北京 100853；3 联勤保障部队第 967 医院精神科，大连 116041）
头痛是垂体腺瘤常见的临床症状，超过三分之一的垂体腺瘤病人患有头痛。经蝶窦手术作为除泌乳素瘤外多数垂体腺瘤的首选治疗方式，可使多数病人术后头痛得到缓解。然而仍有部分病人术后头痛持续存在，甚至加重或出现术后新发头痛，严重影响生活质量及预后。既往研究发现垂体腺瘤相关头痛的机制涉及肿瘤对鞍区痛敏结构的机械牵拉、海绵窦侵犯及激素活性影响等机制。目前对垂体腺瘤相关头痛的研究多集中于头痛发生和术后头痛缓解可能的影响因素，对术后头痛加重的原因及机制关注较少。术后头痛加重可能与非感染性炎症反应、硬脑膜慢性局限性炎症、手术并发症及个体疼痛感知差异等因素相关，但相关临床报道较少，机制尚不明确。
本文报道1例经蝶窦垂体腺瘤切除术后头痛复发加重的中年女性病人，在常规镇痛、神经阻滞、改善睡眠与通气等综合治疗效果不佳的情况下，经试验性抗炎治疗及激素冲击后头痛完全缓解，提示海绵窦区术后非感染性炎症可能是其头痛再发的重要机制。现将该病例报道如下，并回顾相关文献，探讨垂体腺瘤术后头痛复发的非典型病因，以及术后局部硬脑膜炎在头痛发病中的作用，为类似术后难治性头痛的诊断与抗炎治疗提供临床借鉴。现报告如下：
女性，35岁，2024年10月病人无诱因出现双侧枕部、太阳穴及乳突撕裂样疼痛，数字分级评分法 (NRS) 8～9 分，伴双侧耳鸣、视物模糊，就诊于中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科。垂体MRI平扫+动态增强提示垂体腺瘤（见图1A, 1B）。
图1 垂体腺瘤继发性头痛病人垂体及颅脑磁共振成像
术前垂体磁共振平扫+动态增强 (A, B) 示鞍区占位，蝶鞍扩大，鞍底下陷，病变边界不清，增强呈轻度异常强化，视交叉受压上抬，病灶累及左侧海绵窦；术后3个月复查垂体磁共振+动态增强 (C, D) 示垂体腺瘤术后改变，蝶窦炎；术后7个月复查垂体增强磁共振 (E, F) 及颅脑增强磁共振 (G, H) 示垂体左翼区及左侧海绵窦区异常信号并强化，包绕邻近颈内动脉，较前范围略增大，蝶窦炎。
2024年11月30日行经蝶骨垂体腺瘤切除术，术中可见前方鞍膈菲薄，低流量脑脊液漏，左侧海绵窦内侧壁欠完整。术后病理示促肾上腺皮质激素细胞瘤。围手术期多次复查电解质均正常。术后头痛缓解，NRS 1～2 分。术后1个月头痛复发并逐渐加重，表现为后枕部炸裂样疼痛，NRS 8分，伴头晕、恶心，口服洛索洛芬等镇痛药物效果不佳。
2025年2月27日（术后3个月）复查垂体MRI平扫+动态增强提示垂体腺瘤术后改变、蝶窦炎（见图1C, 1D）。口服普瑞巴林、奥沙西泮、加巴喷丁等药物后头痛略有缓解，后加用度洛西汀、阿米替林等药物及枕大神经阻滞治疗，症状改善不明显。
2025年6月20日（术后7个月）病人于我科住院治疗，入院时入睡困难，夜间易醒，多梦，体型肥胖，体重指数 42.1 kg/m2。腰椎穿刺示脑脊液压力160 mm液柱，脑脊液常规、生化、免疫、白细胞介素检测均未见明显异常。复查垂体增强MRI（见图1E, 1F）及颅脑增强MRI（见图1G, 1H）提示垂体左翼区及左侧海绵窦区异常信号并强化，包绕邻近颈内动脉，较前范围略增大。病人既往于18年前因压力大曾有枕部持续性头痛病史，NRS 7～8分，服用中药（具体不详）后头痛消失。糖尿病病史5年。内科查体无异常。神经系统查体见左侧枕大、枕小神经及双侧耳颞神经出口处按压痛，口周针刺觉过敏，余神经系统查体未见明显异常。
全血糖化血红蛋白 6.2%；血常规、肝肾功能、电解质、血脂、性激素等检测未见明显异常；脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、白细胞介素未见明显异常。
术前垂体MRI平扫+动态增强示：鞍区占位，考虑垂体腺瘤（见图1A, 1B）。
术后3个月复查垂体MRI平扫+动态增强示：垂体腺瘤术后改变，蝶窦炎（见图1C, 1D）。
术后7个月复查垂体增强MRI（见图1E, 1F）及颅脑增强 MRI（见图1G, 1H）示：垂体左翼区及左侧海绵窦区异常信号并强化，包绕邻近颈内动脉，较前范围略增大。
颈椎磁共振平扫示：C6~7 椎间盘突出。
颅脑静脉成像示：右侧横窦未见显影，右侧颈内静脉、左侧横窦及上矢状窦起始部显影纤细。
颅脑动脉成像、颈部血管增强 MRI、双侧颈内静脉彩超未见异常。
睡眠监测：轻度呼吸睡眠暂停，夜间重度低氧血症。匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 总分10分；汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 总分7分；汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 总分6分。
入院后行无创正压通气治疗纠正夜间低氧血症，给予度洛西汀每日40 mg、阿米替林每晚12.5 mg、曲唑酮每晚37.5 mg 等药物改善情绪及睡眠，并给予左侧枕神经及双侧耳颞神经阻滞治疗。入院主诉头痛症状较前好转，出现鼻尖平面颅内胀痛，NRS 7～8分。
试验性给予吲哚美辛100 mg治疗后头痛症状缓解，证明局部抗炎治疗有效。遂给予甲强龙每日500 mg抗炎治疗，并每3日序贯减量。病人头痛症状完全缓解。出院1个月后随访症状无复发。
头痛是垂体腺瘤最常见的且缺乏特异性的临床表现。它既可作为常见的首发症状，也可于术后出现，并可呈现为任何形式的头痛。此例病人垂体腺瘤术后短期内头痛完全缓解，考虑是由于术前瘤体膨胀性机械牵拉效应通过手术已解除。从头痛复发的时间上推测与手术本身造成的损伤相关性不大。头痛的部位、性质、加重缓解因素、伴随症状、常规治疗反应等头痛特征对其诊断并没有给出提示性的意义。因此除了常见的肿瘤复发、手术并发症等因素外，需要深入探讨其他可能的发病机制。
从发病机制角度分析，本例病人术前存在的左侧海绵窦侵犯为术后炎症反应提供了解剖学基础。海绵窦作为重要的痛敏结构，内含硬脑膜壁、颈内动脉血管壁及多支颅神经鞘膜，这些结构在手术刺激后可能发生非感染性炎症反应，继而引发头痛。因此，垂体腺瘤的复发以及窦旁肿瘤术后引发的慢性局限性硬脑膜炎是需要重点考虑的发病机制。在常规镇痛、改善情绪及睡眠、神经阻滞、纠正低氧血症等治疗效果不佳后，给予吲哚美辛治疗有效，提示可能存在局部的硬脑膜炎。随后经激素冲击治疗后头痛症状获得完全缓解。此治疗效果证实了术后海绵窦区硬脑膜非感染性炎症是造成该病人术后头痛反复且加重的原因。术后头痛的发生和海绵窦无菌性炎症的出现在时间上存在相关性，头痛的严重程度随炎症进展而加重，头痛在炎症改善时显著好转。综上分析，本例病人术后再发头痛的定性诊断应为继发性头痛中的缘于颅内非感染性炎性疾病的头痛。
值得关注的是，病人合并多种可能影响头痛的因素，包括重度肥胖、夜间重度低氧血症、情绪和睡眠障碍，以及既往头痛病史等，在诊疗过程中容易混淆术后头痛的病因学判断和发病机制分析。然而，在针对这些合并症进行系统治疗后，头痛症状并未获得显著改善，而非特异性抗炎治疗却取得显著疗效。这说明尽管合并症可能在一定程度上影响头痛的严重程度和表现形式，但本病例垂体腺瘤术后头痛的主要矛盾在于海绵窦区的局限性非感染性炎症反应。
本病例的诊疗过程为临床医师提供了重要启示。首先，对于垂体腺瘤术后头痛复发加重的病人，在排除肿瘤复发、手术并发症等常见原因后，应当将局部非感染性炎症纳入鉴别诊断范畴。其次，试验性抗炎治疗在此类病例中具有重要的诊断和治疗价值。当病人对常规镇痛治疗反应不佳时，可考虑尝试血脑屏障非甾体抗炎药或短期糖皮质激素治疗，不仅有助于明确诊断，也可为病人提供有效的治疗选择。
来源：李丁 王晓琳 刘若卓.经蝶窦垂体腺瘤术后头痛诊疗体会1例[J].中国疼痛医学杂志,2026,32(2):156~158
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