作者：
审校：郭银燕 南京市第二医院脂肪肝诊疗中心
叶伟 南京市第二医院
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为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院
本期专家团队将分享一例EB病毒（EBV）相关
患者男性，71岁，因“尿黄伴乏力纳差10余天”入院。患者入院前10余天无明显诱因出现小便黄染，伴乏力、纳差。体检肝功能异常（ALT 695U/L，AST 933U/L，TB 94μmol/L），遂至当地医院就诊，查
入院查体：T 37.0℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 150/89mmHg，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染。既往史：平素健康状况较差。幼时有肝炎病史（具体不详），20岁起有慢性肾炎病史，口服10年中药（具体不详）；有
血液分析：白细胞计数 4.98×109/L，淋巴细胞计数 0.53×109/L↓，单核细胞计数 0.81×109/L↑，血小板计数144×109/L。
肝功能：总胆红素 284.4μmol/L↑，直接胆红素 247.9μmol/L↑，谷丙转氨酶 192.7U/L↑，谷草转氨酶 255.7U/L↑，谷氨酰转肽酶 98.0U/L↑，碱性磷酸酶 206U/L↑，总胆汁酸 175.8μmol/L↑，
凝血功能：凝血酶原时间 15.5秒↑，凝血酶原活动度 54.7%↓，纤维蛋白原 1.73g/L↓。
感染与免疫：
肿瘤与代谢：糖类抗原199 105.00U/ml↑，铁蛋白 >2000.000μg/L↑。肾功能、电解质、血脂、
影像学：胸腹部CT示：两肺散在炎症，右侧心膈角区、腹膜后及肠系膜区多发小淋巴结，门脉周围水肿，腹腔少量积液。
患者老年男性，以急性黄疸、肝功能严重损害、凝血功能障碍为主要表现的急性肝损伤。病因方面，考虑EBV阳性可能与免疫力低下有关，病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精、药物、遗传代谢性疾病等常见病因均未得到明确证据。治疗上，予积极保肝降酶退黄、输注白蛋白及血浆支持，并先后使用
患者利奈唑胺治疗3天后，复查白细胞降至0.95×109/L，中性粒细胞0.12×109/L，血小板77×109/L，血红蛋白100g/L，呈现严重的全血细胞减少。再请多学科会诊，考虑利奈唑胺引起骨髓抑制可能，予立即停利奈唑胺，改为
面对肝损伤合并难以解释的血液系统进行性恶化，再请多学科会诊，结合患者反复发热、全血细胞减少、铁蛋白极度升高、sCD25升高、NK细胞活性降低（3.61%↓），高度怀疑合并噬血细胞综合征（HLH）。行骨髓穿刺检查，见噬血现象，最终明确诊断为EBV相关噬血细胞综合征。予激素治疗后，骨髓抑制改善，血细胞计数回升，胆红素下降，肝功能较前恢复，病情明显好转。
噬血细胞综合征（HLH）是一种由失控的免疫反应引起的危及生命的过度炎症反应综合征，可分为原发性和继发性两大类。继发性HLH常见于感染（尤其是EBV等疱疹病毒）、恶性肿瘤和自身免疫性疾病[1]。EBV-HLH是感染相关性HLH中最常见且病情最凶险的类型，其发病机制与EBV感染后细胞毒性T细胞和NK细胞功能缺陷，无法有效清除感染EBV的B细胞，导致T细胞异常活化、大量炎症因子释放有关[2]。
EBV-HLH的诊断依赖临床和实验室指标的综合判断。经典的HLH-2004 诊断标准包括：1）发热；2）
本例的诊疗经过提示EBV-DNA超过四次方，伴见肝损伤、反复发热、血细胞进行性下降等表现时，应高度警惕EBV相关噬血细胞综合征的可能。通常认为，具有临床意义的EBV-DNA载量往往较高，但对于HLH这类免疫紊乱性疾病，即使病毒载量轻度升高，也可能成为触发全身性炎症风暴的“扳机”。特别是在患者出现与肝损伤严重程度不匹配的血液系统相关指标进行性恶化（如全血细胞减少、凝血物质极度消耗）时，应高度警惕HLH的可能，而不能简单归因于肝病本身。此时，铁蛋白、sCD25、NK细胞活性等HLH相关标志物的检测至关重要，可为早期诊断和干预争取宝贵时间。
1.跳出“一元论”思维定式：对于肝损伤持续进展患者，病情演变不能用原发肝病解释，特别是出现持续发热、进行性加重的血细胞减少时，必须拓宽思路，警惕HLH等血液系统急症。
2.警惕低载量EBV的“扳机”作用：EBV-DNA低载量阳性不应被轻易忽略。在特定临床背景下，如患者出现HLH的警示征象，应将其视为重要的病因线索，积极排查。
3.早期识别，及时诊断：HLH病情凶险，死亡率高。临床医生应熟练掌握HLH的诊断标准，对于疑似患者，应尽早完善血清铁蛋白、sCD25、NK细胞活性等筛查，并与血液科密切沟通，必要时果断行骨髓穿刺以明确诊断。
参考文献
[1] Janka GE, Lehmberg K. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:605-11. doi: 10.1182/asheducation-2013.1.605. PMID: 24319239.
[2] Imashuku S. Clinical features and treatment strategies of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis. Crit Rev Oncol Hematol. 2002 Dec;44(3):259-72. doi: 10.1016/s1040-8428(02)00117-8. PMID: 12467966.
[3] Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, Ladisch S, McClain K, Webb D, Winiarski J, Janka G. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007 Feb;48(2):124-31. doi: 10.1002/pbc.21039IF: 2.3 Q2 . PMID: 16937360.
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