作者：北京大学深圳医院骨关节科    周报春

全髋关节置换术(THA)是治疗各种终末期髋关节疾病的有效手段，可缓解患者的疼痛，恢复其关节功能，被《柳叶刀》(Lancet)杂志盛赞为“21世纪最成功的外科手术之一”。根据中国疾病预防控制中心的报告，我国65岁以上老年人口占比将在未来25年内由18%增长至31%，可预计THA的需求量也将持续快速增长，对关节外科医师提出了更高的要求。近年来，数字智能技术的发展如火如荼，远程医学(telemedicine)作为其中一项代表已被应用于THA的诸多环节，如术前宣教、术前康复、手术规划、术中协作、围术期管理、术后康复、术后随访等，但目前国内外尚缺少关于此方面的系统性归纳总结。笔者将围绕远程医学在THA的应用进行综述。

远程医学的介绍

根据世界卫生组织(WHO)的定义，远程医学是指远程提供医疗服务，即通过电子通信技术交换有效的医学信息，用于疾病的评估、诊断、治疗、教育、监测和预防，以提升患者的健康水平。信息交换可发生在医护人员之间，也可发生在医护人员与患者之间。电子通信技术包括电子邮件、视频、智能手机应用程序、可穿戴远程无线监测设备以及虚拟现实等。北挪威大学医院Wootton等预测，在未来几年内，远程医学可能会丢掉“远程”前缀，成为医学常规实践的一部分。远程医学包括以下两种主要类型：(1)同步远程医学：双方实时双向交换医学信息，例如患者可在虚拟门诊中与医师通过手机、平板电脑或电脑建立语音或视频连线，主要适用于需要讨论的医疗情形，包括术前咨询、术前评估和术后随访等；(2)非同步远程医学：储存转发模式，即文字、图像、视频等医学信息由一方发出后，另一方延迟查阅和回复，例如可穿戴远程无线监测设备可将采集的患者数据发送至医师端。

远程医学在THA应用中的发展

现代远程医学起源于20世纪初，荷兰医师通过电话线远程传输患者的心电图数据。目前远程医学已在全球范围内得到日益广泛的应用。在美国，至少15%的医师在临床实践中会使用远程医学技术，覆盖远程医疗的私营保险公司数量也正以每年50%的速度迅速增长。远程医学在THA中的应用可追溯至10余年前。Rosner等报道了在全关节置换术(TJA)(髋236例、膝216例)围术期(术前30天至出院后90天)应用远程监测和指导技术，可以使医疗费用节省656.5美元/例，整体并发症发生率下降54.2%，同时不会增加术后90天内的再入院率。该作者将以上优势归因于：(1)早期识别并发症以便控制其不向更严重的程度发展，指引患者直接前往最佳的医疗机构；(2)在出院后分次传达各个时间点的具体指导建议，利于患者理解、记忆和执行；(3)在远程监测的基础上进行远程指导，能及时给予患者反馈，提高依从性和治疗效果。新冠(COVID-19)疫情暴发后，远程医学因其可避免人员间的直接接触，而迎来在关节置换外科中应用的爆炸性增长。根据一项由美国特种外科医院关节置换中心于2024年发表的研究，该部门的远程医学利用率在新冠疫情封控期间(2020年4月至5月)高达84%。新冠(COVID-19)疫情封控期结束后，远程医学的核心价值体现在可以将THA患者的相关医疗行为从医院转移至患者的家中，因此具备诸多优势：(1)便捷性：不受时间和地点限制，适合偏远地区或行动不便的患者，患者处于熟悉的家庭环境还能减少焦虑和压力；(2)节省医疗成本：优化医疗资源配置，减少不必要的回诊，节省通勤成本；(3)缩短患者等候临床评估的时间；(4)降低患者院内感染的风险；(5)可实现多学科、多角色协同，包括不同专科医师、护士、医疗助理、社工及心理医师等；(6)电子化信息记录支持大数据分析。根据一项2021年对328位关节置换外科医师的调查，59.1%的医师表示在后疫情时代愿意继续采纳远程医学技术，特别是将其运用于术后的常规随访。2022年美国特种外科医院发表的研究证实，在后疫情时代运用远程医学技术不会增加THA患者术后3个月内的非计划门诊复诊率、急诊就诊率、再入院率、并发症发生率，也不会影响患者报告临床结果量表(PROMs)的结果。

Moore等于2022年发表了一项TJA患者对术后远程访视的满意度调查，结果显示58.3%的患者非常满意，32.0%的患者感到满意，8.9%的患者持中立态度，仅0.6%的患者表示不满意或非常不满意。此外，该研究还表明与传统访视相比，远程访视患者在术后3个月、1年的髋、膝关节功能评分和生活质量评分均无差异。2024年美国纽约特种外科医院关节置换中心的研究表明，患者越年轻(尤其是18～64岁)，对远程医学的满意度越高。2022年美国哈佛大学布莱根妇女医院骨科的研究结果提示，年龄(<80岁)、通勤时间长、同医师已建立过线下联系是TJA患者对远程访视满意度高的预测因素。

远程医学在THA应用的具体实例

术前虚拟宣教：越来越多的大型关节置换中心已开设THA的术前虚拟宣教课程。美国梅奥诊所的虚拟医院体验项目包含16个简短的Youtube视频，总时长约1h，向TJA患者展示即将到来的医院体验，涵盖从术前计划、手术至出院的各个治疗阶段，患者可虚拟会见手术医师、内科医师、麻醉医师、康复医师以及护士等治疗团队成员，知晓各项医疗事件发生的时间和地点。与面对面宣教相比，虚拟宣教可降低患者的术前焦虑水平，缩短住院时间，同时并不增加高风险患者出院后30天内急诊复诊和再入院率。

远程机器人辅助手术：我国疆域辽阔，诸多偏远地区的手术条件较为受限。远程手术可降低患者异地就医的难度，缩小地区间的治疗水平差距，在紧急时刻得到高级别手术医师的技术支持。得益于5G网络传输和机器人辅助手术技术的发展、融合，外科手术协作进一步突破了地域限制。远程机器人辅助THA技术在国内已成为现实并领先于世界。2019年7月，解放军总医院第一医学中心陈继营团队为1例先天性髋关节发育不良患者成功实施世界首例5G远程机器人辅助THA，术前与三亚医师远程沟通制订术前计划，术中远程实时监测手术进程和机器人画面，指导三亚医师进行髋臼注册、根据解剖情况优化手术计划、继而完成髋臼磋磨和假体安装，复位后测量结果显示假体位置、角度和下肢长度满意，均符合预期。北京大学人民医院林剑浩团队也报道了为西藏昌都地区的27例大骨节病患者实施5G远程机器人辅助THA，与常规手术组(30例)相比，远程机器人辅助手术组手术时间更长(126minvs.89min)，但术后Harris髋关节评分更高(69分vs.62分)，下肢不等长程度更小(0.63cmvs.1.15cm)。

术后远程监测：可穿戴远程无线监测设备能够为THA术后患者设定锻炼提醒、活动边界、用药提醒等，还能实时采集患者的活动和健康情况，如是否发生摔倒、步态、步数、步频、步行距离、活动消耗能量、关节活动角度、关节活动次数、关节活动速度、睡眠质量、心输出量等，通过非同步远程医学技术传递给术者，从而监测、预防不良事件并反映术后功能恢复情况。根据Booth等的研究，85%的THA患者会向别人推荐使用可穿戴远程无线监测设备进行术后功能锻炼，认为其可替代传统的面对面康复。Kurtz等对比了THA患者和选择保守治疗的髋关节骨关节炎患者，发现THA患者更愿意使用可穿戴远程无线监测设备(94%vs.44%)，并且对学习使用个性化定制的可穿戴远程无线监测设备更感兴趣(87%vs.32%)。Mehta等的研究表明可穿戴远程无线监测设备能够降低TJA患者术后的再入院率(3.4%vs.12.2%)。

术后虚拟门诊：THA患者在术后数周内仍行动不便，往往需要依赖他人协助才能返院。向患者远程发送PROMs，指引其在当地完成影像学复查，再将临床和影像学数据上传至术后虚拟门诊，可以提高患者的随访依从性，也能缓解医疗机构的接诊压力。对于症状恶化、功能评分显著下降或出现明显影像学不良改变的患者，可进一步安排患者返院面诊。然而，以下情形应谨慎采用虚拟门诊：早期假体周围感染、假体周围骨折、复杂手术、新型假体或新术式、患者希望面诊或存在其它任何临床担忧。2019年，英国利兹大学发表了TJA术后虚拟门诊的标准化路径。根据ElAshmawy等的研究，TJA患者对术后虚拟门诊的接受率高达92.0%，仅有7.2%的患者需要进一步面诊，每年可为医院节省4.3万英镑的医疗费用，89.3%的患者表示满意或非常满意。

远程医学在THA应用中的建议

患者接受度：确认患者接受度即是否有意愿使用是应用远程医学技术的前提。需要全面检查患者的人口学资料，包括年龄、社会经济地位、保险状态、健康素养、生活自理能力、来医院的通勤距离、方言、文化水平等。年长者可能会对操作电子设备感到恐惧，不知如何操作，也担心隐私泄露问题。首先应当充分获得患者的信任，选择对年长用户设计更加友好的电子通信工具。向患者详细介绍远程医学的特点和优势，尤其是与传统面诊的区别，包括远程诊疗的形式、医疗记录的保管、随访日程表、相关费用、隐私保护、潜在风险、强制报告等内容，特别需强调所有数据均存储于安全服务器并有严格的加密措施和访问权限认证以保障患者的隐私权，并签署知情同意书。获得患者知情同意后，可通过表格或图示的形式指导患者下载所需的软件，详细介绍电子设备和相关软件的操作方法，提供常见问题的解答、常见故障的解决方案，必要时应有人员进行当面讲解。提前联系患者并提醒其准备好接入虚拟诊室。对于使用外语或方言的患者，可接入人工或机器翻译。

设备和技术支持：远程医学需要专业的电子通信设备以满足具体的临床需求。可以根据医院现有的软件和电子病历系统类型选择封闭式或开放式的远程医学信息系统。封闭式系统(如AVIP等)配置了所有需要的硬件和软件，但是无法与其它公司产品、医院现有的系统整合。开放式系统(如微信视频、腾讯会议、Zoom、Facetime等)可以自由接入外部数据，且使用成本相对低廉，更容易推广。远程医学的信息交换还离不开高速的网络支持。在手机或平板电脑上进行高清视频通话至少需要1～6MB/s的下载速度，在台式或手提电脑上则需要达到25MB/s以上。中国的5G技术发展领先全球，已进入5G-Advanced(5G-A)商用阶段，可将信息延时压缩至亚毫米级(0.5ms以下)，足以保障远程医学的通信需求。在配置高清摄像头和接入高速网络的基础上，还需要保障清晰的音频传输以支持同步远程医学。建议佩戴麦克风以维持稳定的音量，尽可能降低背景噪音，当不发言时应即刻关闭自己的麦克风。如网络条件确实难以同时满足高质量的音视频信号，也可考虑关闭双方的麦克风，直接通过电话进行交流，或者尝试切换至其它开放式网络平台。

远程体格检查：远程体格检查的标准化是THA患者应用远程医学的重要内容。尽管梅奥诊所、麻省总医院等美国知名骨科中心已发表肌骨系统的远程查体规范，但仅依靠患者自主完成体格检查难以保证获得全面、准确的结果。可以提前给患者发送引导资料，如疼痛和感觉异常的体表定位图，以及与主诉相关的特殊检查结果判定标准。关节活动度的远程测量可以借助虚拟量角器，也可通过询问患者能否在日常生活中完成特定的活动来间接反映，如从坐便器起身、穿袜子以及系鞋带。肌力和神经系统检查可通过患者自主活动完成，如让患者从坐位不依靠手臂支撑站起。由于无法进行激发试验、准确的触诊和关节稳定性检查，一些学者推荐增加MRI扫描的应用。

患者情感需求和满意度：与面对面交流相比，远程医学难以实现人类表达的100%传递，尤其是非同步远程医学还存在信息回复的时差，因此容易弱化医患双方的情感连接，患者可能会产生距离感和失真感，进而衍生出一系列负面情绪，影响治疗效果和满意度。增强现实(augmented reality)、虚拟现实(virtual reality)、混合现实(mixed reality)、扩展现实(extended reality)以及元宇宙等新兴技术有望丰富患者远程接收的信息量，最大程度还原面对面交流的真切感受，从而弥补传统远程医学的不足。建议邀请患者的家人或照料者同时加入交流中，鼓励患方提出远程医学技术存在的问题和改进建议，并予以积极的反馈和调整。

选择合适的医疗情形也是确保患者满意的重要因素。通常来说，建议初诊时仍然选择传统的面诊形式，以建立充分的信任关系、进行体格检查、开具辅助检查单，以满足术前评估的需要。此后的术前再咨询、患者宣教、影像学评估、术后伤口愈合评估、术后康复监测、常规术后随访以及不需当面评估的急诊问题等均可采用远程医学技术，能够获得不劣于传统面诊的效果。

小结

远程医学是一项正处于飞速发展中的数字智能技术，已全面覆盖THA入院前、住院中和出院后的诸多环节。远程医学可以降低医疗成本，帮助患者更容易地获得优质满意的医疗服务，尤其是面向偏远或医疗资源匮乏的地区。当患者和医疗情形选择适合时，远程医学可实现与传统面诊相当的临床结局。随着国家卫健委有关推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局的政策落地，远程医学技术势必助力THA服务在广大基层医疗卫生机构的提质增效，从而践行“健康中国2030”的规划纲要。

来源：中国骨与关节杂志2025年12月第14卷第12期

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