作者：刘开江，上海交通大学医学院附属仁济医院

卵巢癌起病隐匿，早期无明显症状，临床也一直缺乏有效筛查及早期发现的方法，约70％患者在初诊时已是晚期，故被称为“沉默的杀手”。卵巢癌中占绝大多数的是卵巢上皮性癌，其生存期短、致死率高、总体5年生存率一直低于40%，故又被称为“妇癌之王”，且发病率呈逐年上升趋势［1］。2022年中国卵巢癌新发患者和死亡患者约6.11万例和3.26万例，严重影响女性生活质量和生存时间［2］。

目前，对Ⅲ~Ⅳ期卵巢上皮性癌来说，主要治疗方式为肿瘤细胞减灭术+术后基于铂类药物的化疗+维持治疗［3］。手术是治疗中最关键的一步，目标是尽可能最大程度切除肿瘤原发灶和所有转移灶，也为后续化疗、维持治疗打下坚实的基础。卵巢癌治疗的基石取决于手术质量［4］，而手术质量的核心评估指标是手术切除肿瘤的程度，实现R0切除的患者能够获得最大的生存获益。本文主要就晚期卵巢上皮性癌初始治疗R0手术的个体化相关问题进行阐述。 

 1 关于卵巢癌R0的概念及意义

外科手术中，恶性肿瘤切除术的根治程度是决定预后的重要因素，因此早在1978年，国际抗癌联盟（UICC）首次引入R分级概念［5］，代表恶性肿瘤切除术的根治程度，分为3级：（1）肿瘤完全切除（R0）：是指肿瘤病灶被完整切除，且肉眼和显微镜下切缘均没有癌细胞残留。（2）显微镜下残留（R1）：是指肉眼观察到肿瘤被完全切除，但显微镜下切缘有癌细胞。（3）肿瘤肉眼残留（R2）：是指切除了部分或大部分病灶，但肉眼可见切缘有癌组织。对于大多数实体恶性肿瘤（如乳腺癌、结直肠癌、胃癌）均采用这种分级概念，但这种分级理念对于卵巢癌却不能适用。

由于卵巢的解剖位置特殊，以及占卵巢癌90%的上皮性恶性肿瘤的生物学特性，起病隐匿，早诊困难，进展迅速，初次确诊时约70%的患者就已出现膈面、腹膜、肠系膜、大网膜和其他腹腔器官的广泛弥散种植。2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上公布的TRUST研究［6］，331例做初始肿瘤细胞减灭术（PDS）组患者中需做上腹部手术占79%，脾脏切除术27%，肠切除术68%（其中结肠切除术56%、大肠切除术41%、小肠切除术21%）。所以对于其他实体肿瘤，R分级关注肿瘤病灶完整切除和切缘是否有癌细胞残留，而卵巢癌种植转移和弥散特点决定了手术无法通过切缘清除的狭义R0定义来评价手术质量，更应该强调全腹腔范围的病灶清除。故卵巢癌手术分级虽然也引用了R分级概念，但其内涵却不同于美国癌症联合委员会（AJCC）制定的标准。卵巢癌R0：是指没有肉眼残留病灶；R1：是指肉眼残留病灶1~10 mm；R2：是指肉眼残留病灶大于10 mm。

临床对于晚期卵巢癌手术重要性的认识也经历了一个发展过程，1934年美国Meigs教授提出卵巢癌肿瘤细胞减灭术的概念，1975年Griffiths用临床数据初步证实了手术切净的重要性。2002年Bristow通过Meta分析发现，肿瘤切除比例每提高10%，生存率可提高5.5%。随后越来越多的研究［7-10］证实术后残留病灶的大小与患者生存期之间存在极强的相关性，卵巢癌手术做到无肉眼残留（R0）时，患者平均生存期可以达到68个月，而肿瘤残留灶≤1 cm 时，平均生存期可以达 40 个月，当肿瘤残留灶＞1 cm 时，则只有33个月。目前的大多数国内外指南及规范中，残留病灶≤1 cm是达到R1切除（满意切除）的标准，R0切除要求没有肉眼残留病灶，并将R0切除作为手术追求的目标。

随着外科技术及理念的发展，现在卵巢癌R0的内涵和外延也同传统的概念不一样。传统R0指的是盆腔和腹腔肿瘤病灶的肉眼无残留，现在为了达到全身R0，已经拓展到胸腔病灶、心膈角淋巴结、肺部病灶、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，腹股沟淋巴结等盆腹腔外合适病灶的切除［11］。全面彻底切除病灶是卵巢癌生存率最强预测因子，无论是初治还是复发，达到R0远胜化疗周期数或新药组合。

 2 晚期卵巢癌R0手术时机的个体化问题  

针对晚期卵巢癌初治手术治疗模式有2种，首选在患者可耐受的条件下行PDS，尽可能切净肿瘤，最好达R0（无肉眼可见残留）是患者能够生存获益的重要因素。初始晚期卵巢癌满意减瘤术对手术技术和团队配合要求较高，能达到满意减瘤术（R0）也比较困难，比如国际上已开展的多项Ⅲ期晚期卵巢癌初次减瘤手术的临床试验，例如欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC） 55971（2010年）、CHORUS（2015年）、日本东京国立癌症中心（JCOG）0602（2018年）和SCORPION（2018年）等研究显示，PDS组R0切除率分别是19%、17%，12%和46%，甚至前3项研究的R0比率都未达到20%。2025年ASCO会议发布了一项关于晚期卵巢癌手术治疗时机选择的前瞻性、多中心、随机对照临床试验（TRUST）研究［6］，该研究应该是质量最高的研究，它要求所有的参研中心每年完成至少36台减瘤手术且既往初始手术的R0切除率必须超过50%；才使得该项研究PDS组患者的R0切除率高达68%。该研究表明由妇科肿瘤专科医生来实施晚期卵巢癌的PDS手术，可明显改善患者的无进展生存期（PFS）［PDS组 vs. 新辅助化疗（NACT）+间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）组：22.1个月 vs. 19.7个月，风险比（HR）=0.8］，虽然总生存期（OS）差异无统计学意义，但显示出更长的生存趋势。提示对于肿瘤可完全切除且能耐受手术的晚期卵巢癌患者，PDS具有重要价值，揭示了手术质量对患者预后的影响。

但是对于有些晚期患者，初诊时肿瘤负荷大，腹膜、大网膜、肠管、脾脏、膈肌，甚至胸腔和纵隔淋巴结都有广泛转移；或者年龄较大（75岁或80岁以上）、身体耐受力差、血清白蛋白＜35 g/L、伴有严重的内科疾病的患者，就应该选择次选方案：3~4个疗程NACT联合IDS。因为对于这些患者如果直接进行PDS，不仅手术难度大，即使术中做到R0，围手术期并发症发生率及死亡率均显著增加［12］。因此，对于此类患者，为改善手术条件先行辅助化疗减少肿瘤负荷，一方面可以明显提高IDS的满意度及手术R0比例，另一方面还能带来降低手术难度，减少出血，减少器官切除比例，也会降低并发症的发生率。一项关于NACT+IDS组可以降低手术难度，多中心回顾性队列研究［13］，纳入2016年至2021年间在美国梅奥诊所和意大利米兰欧洲肿瘤研究所接受治疗的ⅢC/ⅣB期卵巢癌患者。共纳入612例接受NACT+IDS治疗的患者和558例接受PDS治疗的患者。IDS组中位手术时间238 min，PDS组304 min（P＜0.01）；手术复杂度评分，IDS组低复杂度占43.3%，中/高复杂度占56.7%；PDS组低复杂度占11.6%，中/高复杂度占88.4%（P＜0.01）。PDS组行小肠切除、低位乙直肠切除/吻合及心膈淋巴结切除操作的比例均显著高于IDS组。需要注意的是，尽管有NACT+IDS手术方式有这些好处，但是并未提高患者预后，IDS手术达到R0的效果和PDS达到R1的效果相当，还存在NACT有可能促进化疗耐药，影响患者后期化疗效果的缺点。

在临床实践中，具体到每一例晚期卵巢癌患者，都要面临选择手术时机的个体化问题。如何精准对每一例患者评估可切除性至关重要，术前影像学评估可明确疾病范围并促进多学科之间治疗计划的制订，高质量的计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射-计算机断层扫描（PET-CT）能协助辨识膈肌、肝门、脾门、小肠系膜等部位的肿瘤，为手术决策提供有益参考，包括评估PDS的可行性、判断是否需要其他外科专业术中支持、估计手术时间以及无法进行PDS时指导活检等［14-15］。把握好正确的手术时机，既让条件合适的晚期卵巢癌患者从PDS中最大获益，也要让条件差的患者从NACT+IDS手术模式中获益。

 3 晚期卵巢癌R0手术方式的个体化问题  

R0切除是初治卵巢癌手术的理想目标，能达到R0切除的患者，意味着更长的PFS和OS。由于晚期卵巢癌常出现腹腔内广泛播散，肿瘤经常累及到膈面、脾脏、脾门、肝脏表面、肝门、胃肠道等上腹部器官组织。满意肿瘤细胞减灭术的目的就是尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶，为了达到此目的除了切除子宫、双附件、肿瘤累及的大网膜、肿大/可疑淋巴结外，甚至根据肿瘤转移情况考虑切除器官或者部分器官，包括剥除膈肌病灶，切除肝肾隐窝病灶，切除肝脏表面/肝门病灶/部分肝脏，切除脾门病灶/完整切除脾脏、完整切除肿瘤负荷最重大网膜，甚至需要切除部分胃壁/部分肠管或全结肠切除、高位腹主动脉旁淋巴结、前盆腔或者后盆腔改良廓清术等手术。这就需要相应外科团队（胃肠外科、肝胆胰外科，泌尿外科和胸外科等）来协助完成。要同时满足这样大范围涉及多个学科的手术，通常需要足够大（从剑突下缘到耻骨联合上）切口才能完成，故开腹手术一直是晚期卵巢癌主流手术方式。

晚期卵巢癌患者，PDS前基于腹腔镜技术预测满意肿瘤细胞减灭术的Fagotti评估模型——预测指数评分（PIV）已经广为大家接受。其实，临床中还有一小部分患者可以选择做微创手术（腹腔镜或者机器人）。晚期卵巢癌肿瘤转移灶数量、大小、位置，浸润的深度等在不同患者之间个体差异也很大，即便同样属于ⅢC期的晚期卵巢癌，对于那些肿瘤负荷小的患者，比如仅仅只有大网膜孤立的转移病灶，或者腹主淋巴结肿大转移，而上腹腔其他部位均没有肿瘤转移病灶；还有一些患者经过NACT，术前各项评估效果非常好（肿瘤负荷小、腹水少量/消失，肿瘤标志物降低明显）的情况下，如果评估腹腔镜切除的范围和开腹手术相同，可以考虑做微创手术，2024年11月发表在JAMA Netw Open杂志上的一项LANCE随机对照临床试验［16］，该研究结果就证实微创技术在这些患者中的优势和价值。

腹腔镜/机器人手术创伤小，视野清晰放大，可以带来精细操作和出血少等优势，但是也存在腹腔镜/机器人手术对技术要求高，上腹部的一些部位暴露困难等劣势，因此假如是肿瘤情况复杂、原本就难以达到满意减瘤的患者不推荐做腹腔镜手术。只推荐经过妇科肿瘤专业医师评估发现可通过腹腔镜手术达到满意减瘤初治（或NACT后降期）卵巢癌患者做腹腔镜手术，并且如果术中发现情况不理想的患者，还需要转成开腹手术［17］。

 4 晚期卵巢癌R0手术其他相关的个体化问题  

晚期卵巢癌手术能否达到R0主要取决3个因素。（1）肿瘤扩散的情况，包括肿瘤累及的区域、受累的器官、肿瘤负荷。（2）患者的身体状况，包括是否合并内科疾病，心肺功能，营养状况，患者及家属对手术的观念等情况。（3）医疗团队能力，包括术前诊断评估能力，妇科肿瘤医师团队手术能力、外科团队配合能力、手术及围手术期管理能力等情况。这3个重要因素具体到每一例患者，为每一例晚期卵巢癌患者的R0手术找到最佳合理的平衡点其实非常难，上述这3个主要因素本身的准确率都很难客观评估，甚至还有一些其他相关个体化因素会影响R0手术的决策，比如患者或者家属的价值取向，以及对生活质量的诉求都会有非常大的个体化差异，这也会直接影响手术的决策。术前决策在重点考虑追求长生存时，也必须尊重患者对生活质量的诉求。某些手术，比如为了肠道病灶切除的彻底性，需要做永久性造口，可能会潜在延长生存期，但对部分患者而言，或许是不可接受的术式。因此可以说，对于晚期卵巢癌的R0切除，应基于肿瘤学获益、手术风险、患者（家属）价值观三者的框架下，而非单纯“技术至上”。

正如2025年发表于Journal of Surgical Oncology的《巴西肿瘤外科学会关于卵巢癌手术管理的共识指南》文章中指出［18］：晚期卵巢癌手术不光是技术问题，而是资源与结构的问题。文章强调，没有癌症中心、没有妇科肿瘤专业术者，卵巢癌患者根本无缘R0。我们应该思考如何在资源不均、医疗能力差异较大的情况下，尽可能制定可操作的质控标准，实现每一例卵巢癌患者都能获得高质量、标准化的手术治疗。比如影像检查条件受限或者读片水平不高的情况下，个人建议妇科医生可以充分利用腹腔镜检查，因为对于大多数妇科医师来说，腹腔镜直视下评估肿瘤负荷，扩散范围、可切除性，结合自身团队的手术能力判断是否可以达到满意减瘤术，比术前影像学的评估更准确。如果不能达到满意手术，腹腔镜下获取肿瘤组织，进行病理诊断和基因检查，避免不必要的开腹手术，患者可以尽早后续治疗，或者转诊到专业的肿瘤中心，不失为有利于医患双方的正确决策［19-20］。

 5 结语

影响卵巢癌生存期的因素有很多，患者的年龄、肿瘤分期、肿瘤类型、细胞分化、手术满意程度、化疗敏感性、基因是否有突变、维持治疗方案、患者的心理状态和生存意识、家属的支持和经济状况等等。现有医疗手段能够针对这些影响因素做出根本性改变的手段其实很少，比如患者年龄、肿瘤分期，细胞分化、肿瘤负荷大小在患者就诊时都是无法改变的；化疗方案和疗程按照国内外各种指南规定，可选的一线化疗方案疗效差距并不大；后续维持治疗的方案和效果也早由患者的基因先天确定。由此可见，临床医生真正能做的影响生存因素的工作就是手术质量，手术是否达到R0切除是决定患者后半程治疗效果的分水岭，这就要求我们妇科肿瘤医生应该提高手术技术，建立合理的个体化治疗理念，提高对晚期卵巢癌手术R0切除率，使得患者的生存率得到相应的提高。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

参考文献略

来源：刘开江.晚期卵巢癌R0手术的个体化治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1):28-31.

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