多发性骨髓瘤（MM）是一种目前仍难以治愈的血液系统恶性肿瘤，尽管近年来患者生存不断改善，但复发/难治性（R/R）MM的诊治仍是临床实践中无法回避的关键挑战。近年来，随着嵌合抗原受体T细胞免疫治疗（CAR-T）、双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）等新型免疫治疗手段不断取得进展，MM治疗格局正在加速重塑。如何在复发难治阶段实现更深缓解和更持久的疾病控制，如何推动创新治疗向更早线前移，以及如何优化不同免疫治疗策略的应用顺序与优势人群筛选，已成为当前MM领域的重要议题。

基于此，医脉通特邀上海交通大学医学院附属仁济医院侯健教授、北京大学人民医院路瑾教授、首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授、首都医科大学附属北京朝阳医院主鸿鹄教授、苏州大学附属第一医院傅琤琤教授、首都医科大学附属北京朝阳医院高文教授、暨南大学附属第一医院钟立业教授及南方医科大学南方医院魏永强教授参与圆桌访谈，就MM治疗相关进展，以及免疫治疗的临床应用、前移策略与未来发展方向发表真知灼见。

侯健教授

MM目前仍是一种难以治愈的血液系统恶性肿瘤。随着疾病反复复发，患者往往逐渐积累耐药性；同时，随着复发次数增加，患者的身体状况逐渐恶化，免疫功能减弱，从而使后续治疗难度增加。因此，R/R MM的治疗始终是临床管理中的重点和难点。此外，部分患者本身即具有更高的治疗挑战性，尤其是高危患者，如伴有髓外病变或浆细胞白血病样表现的患者，其疾病侵袭性更强，耐药发生比例更高，预后通常较差。与此同时，老年、体弱的患者，以及多脏器功能储备不足的患者，往往对治疗的耐受性较低，临床管理更为复杂。

因此，面对不同类型的困难患者，临床上应更加重视风险分层与关键问题识别，围绕主要矛盾制定更有针对性的治疗策略，以提高治疗的可行性和整体获益。

路瑾教授

近年来，MM治疗领域重要的进展之一是免疫治疗。现阶段免疫治疗主要包括CAR-T治疗、双特异性抗体以及ADC等多种形式。总体来看，这些免疫治疗策略均显示出较好的临床前景。

在CAR-T治疗方面，目前以B细胞成熟抗原（BCMA）为靶点的CAR-T疗法已展现出较好的应用前景。已有研究报道，人源化BCMA CAR-T的无进展生存期（PFS）最长可接近3年¹。国内相关CAR-T产品在临床研究和真实世界研究中均显示出较好的治疗效果，提示该类治疗在R/R MM中具有重要应用价值。

在双特异性抗体方面，早期部分单药研究结果虽未完全达到预期，但随着联合治疗研究的推进，其临床潜力逐渐显现。相关研究提示，双特异性抗体联合其他治疗策略后，可进一步改善疾病控制情况，显示出较强的临床应用潜力。与此同时，三特异性抗体目前公布的早期研究结果亦较为亮眼，提示其在进一步提升缓解深度和治疗有效性方面具有发展前景，后续值得通过更多临床研究加以验证。

此外，ADC同样是当前值得关注的重要方向。与部分CAR-T及双特异性抗体主要应用于较后线治疗不同，BCMA ADC在更早治疗阶段也显示出一定的应用价值。研究显示，对于既往接受过一种及以上疗法的患者，BCMA ADC的PFS可达36.6个月²，有望成为复发后的治疗选择之一。

总体而言，未来MM治疗的最大突破，可能正来自于各类免疫治疗手段本身的持续发展，以及不同免疫治疗之间、免疫治疗与其他治疗模式之间的联合应用。

陈文明教授

CAR-T治疗在MM中具有较为独特的临床优势，尤其是在末线治疗或多线复发、对传统方案已表现出多药耐药的患者中，其价值更加突出。

首先，在疗效方面，对于多线R/R患者而言，传统治疗往往存在有效率较低、缓解持续时间较短等问题。相比之下，CAR-T治疗在这部分患者中能带来较好的治疗反应，并有机会实现较深程度的缓解。对于后线患者而言，获得深度缓解通常意味着更持久的疾病控制，因此，CAR-T为既往治疗选择有限的患者提供了重要的治疗手段。

其次，在治疗模式方面，CAR-T具有管理相对便捷的特点。患者完成输注及关键期管理后，可进入相对稳定的恢复和随访阶段，不需要频繁住院。从患者体验和生活质量角度，CAR-T治疗具有一定优势。

在安全性方面，CAR-T治疗虽然仍存在特定的不良反应及管理要求，但在规范监测和标准化处理的前提下，其临床应用已逐步成熟。总体而言，CAR-T在疗效深度、疾病控制持续性以及治疗后生活状态改善方面，均显示出较为独特的临床价值。

主鸿鹄教授

自CAR-T治疗受到广泛关注以来，其临床价值逐渐获得更多证据支持。相关研究提示，在R/R MM患者中，CAR-T治疗不仅能够改善疾病控制水平，还可能带来较长的无治疗、无住院生存获益。此外，CAR-T治疗有助于改善患者生活质量，这也为其向更早治疗阶段前移提供了依据。

理论上，若在更早复发阶段应用CAR-T，有可能取得更优疗效。相关临床试验结果亦提示，在首次复发患者中应用CAR-T治疗时，总缓解率（ORR，p=0.01）、微小残留病（MRD）阴性率（p³。

与此同时，在一线治疗领域，部分早期临床研究已显示出潜在优势，提示CAR-T治疗在更前线的治疗阶段具有进一步探索价值。不过，CAR-T在一线或早线治疗中的真实获益及安全性，仍需依赖更大样本、多中心、随机对照研究加以验证。最终，只有建立在高质量循证证据基础之上，CAR-T在早线甚至一线MM中的临床应用才能获得更充分的支持。

钟立业教授

当前，CAR-T治疗时机前移已成为MM领域的重要发展趋势之一。之所以考虑将其前移应用，核心原因在于部分高危患者在现有标准化治疗模式下，仍难以获得理想的PFS和总生存期（OS）。因此，对于这类预后较差的人群，临床上亟需探索新的治疗策略，以期改善疾病控制并延长生存。

现有研究提示，将CAR-T治疗前移至更早治疗阶段后，患者可能从中获益更多。尤其是在高危患者中，其PFS及缓解持续时间（DOR）显示出较为积极的结果，提示CAR-T有助于实现更持久的疾病控制。对于既往在标准治疗下疗效有限的高危患者而言，这一策略具有重要的临床探索价值。

魏永强教授

近年来，细胞免疫治疗和其他免疫治疗策略的发展，推动了MM治疗模式的更新。其中，双特异性抗体与CAR-T疗法同属重要的免疫治疗手段，但二者在应用特征上存在差异性。

相较于目前已上市的CAR-T疗法，双特异性抗体具有“即用型”特点，无需等待制备，可在临床需要时较快启动治疗，因此在实际应用中具有较好的便利性。同时，双特异性抗体总体不良反应相对可控，其管理难度通常低于CAR-T，对于部分老年或体弱患者而言，具有较好的适用性。

现阶段，双特异性抗体获批适应证主要集中于三线及以上R/R MM患者，并已显示出较好的疗效。然而，对于部分高肿瘤负荷或高危患者，其疗效仍有进一步提升空间，因此如何优化这部分人群的治疗获益，仍是当前研究重点。近年的相关研究提示，双特异性抗体联合其他治疗策略可进一步提高疗效。此外，双特异性抗体治疗前移至更早治疗阶段，也展现出较高的缓解率和较好的疾病控制效果。

在特殊人群中，不同靶点双特异性抗体的联合也显示出一定前景。例如，针对BCMA和GPRC5D的双特异性抗体联合策略，在髓外骨髓瘤等既往治疗难度较大的疾病状态中已观察到较高的缓解率⁴，提示这类传统难治问题可能获得新的突破。此外，双特异性抗体在CAR-T治疗后的维持治疗中也显示出一定应用价值。

然而，双特异性抗体的长期应用也面临一定问题。首先，此类治疗通常需要持续给药，与有限疗程治疗模式不同，长期使用可能给患者带来较大经济负担。其次，感染风险管理尤为关键。由于长期治疗可能持续影响患者免疫功能，感染发生风险可能升高，因此在临床实践中必须高度重视感染监测，以保障患者长期治疗的安全性和持续获益。

傅琤琤教授

BCMA作为MM治疗中的重要靶点，与部分其他靶点相比具有一定优势，其中较为突出的一点是其抗原丢失发生率相对较低。因此，围绕BCMA开发的多种治疗策略，包括CAR-T、双特异性抗体和ADC，均显示出较好的应用前景。

在ADC方面，靶向BCMA的ADC药物近年来进展较快，相关产品在欧美及日韩等地区已陆续获批或进入临床应用阶段，未来也有望在中国进一步推进上市及临床使用。研究显示，BCMA ADC联合硼替佐米和地塞米松用于首次复发患者时，可带来较好的PFS获益，部分数据达到约3年的水平⁵，提示该策略在早期复发阶段具有较大的治疗潜力。

未来，BCMA ADC的优化应用主要可从以下几个方面推进。首先，在临床实践层面，若相关药物正式上市，需进一步优化给药剂量和使用方案，尽可能减少其特征性不良反应，尤其是眼部毒性。同时，还应加强血液科与眼科之间的多学科协作（MDT），通过规范监测和及时干预，在提升疗效的同时尽量降低安全性事件的发生。其次，在药物研发层面，随着不同类型载荷的不断开发，新一代BCMA ADC有望在保留抗肿瘤活性的同时，进一步改善既往药物中较受关注的眼毒性问题。因此，ADC仍处于持续优化和迭代发展的过程中。此外，BCMA ADC与其他药物联合应用也显示出较好的临床价值。例如，其与泊马度胺和地塞米松联合后，在来那度胺耐药患者中同样表现出较好的疗效，提示该类方案在特定耐药人群中也具有重要应用前景。

路瑾教授

这一问题目前仍属于开放性议题，尚无统一定论，也是临床实践中持续探索的重要方向。随着MM免疫治疗策略不断丰富，如何优化治疗顺序，例如CAR-T与双特异性抗体应如何排序、BCMA靶向治疗与GPRC5D靶向治疗应如何选择，当前尚缺乏足够成熟的证据支持形成标准答案。

从目前临床实践来看，治疗决策更多需要基于患者个体情况进行综合判断。对于一般状况较好且伴有高危特征的患者，临床上可能更倾向于优先考虑CAR-T治疗。这类患者通常能够较好耐受治疗过程，并有望通过CAR-T获得较深缓解和较持久的疾病控制。相对而言，对于部分基线状况较差的患者，例如存在明显血细胞减少、细胞采集或制备条件受限、体能状态较弱者，临床上则可能更倾向于优先选择双特异性抗体治疗。其原因在于，双特异性抗体作为即用型治疗手段，给药及调整更具灵活性，有利于根据患者实时状态及时优化治疗策略。

此外，不同免疫治疗之间的联合或序贯应用机制，也值得进一步深入研究。部分临床研究显示，既往已接受过CD38单抗治疗的患者，在应用BCMA双特异性抗体基础上再次联合CD38单抗后，仍可观察到进一步的疗效改善。这提示不同免疫治疗药物之间可能存在较为复杂的协同机制，而这些机制仍有待进一步阐明。

总体而言，MM的免疫治疗仍处于快速发展阶段。未来在治疗时序、靶点选择、联合方案设计及优势人群筛选等方面，仍有大量问题需要通过高质量研究持续回答。

侯健教授

展望未来，MM免疫治疗最值得期待的发展方向，主要可从基础研究和临床研究两个层面加以概括。

在基础研究层面，首先是新靶点的持续开发。除目前较为成熟的BCMA和GPRC5D之外，仍有多个具有潜力的新靶点正在不断推进研究，例如FcRH5、SLAMF7等。现阶段早期研究数据总体较为积极，这些新靶点的出现有望为既往接受过BCMA或GPRC5D靶向治疗、甚至已出现耐药的患者提供新的治疗机会。另一个重要方向是免疫治疗技术路径的不断拓展。当前，CAR-T、双特异性T细胞衔接器（BiTE）和ADC已成为较受关注的主要策略；与此同时，嵌合抗原受体自然杀伤细胞治疗（CAR-NK）、三特异性抗体、通用型CAR-T以及体内CAR-T等新型治疗模式也在不断发展。未来，围绕不同靶点开发更加多样化的免疫治疗手段，将进一步丰富MM的治疗格局。

在临床研究方面，首先值得关注的是各类免疫治疗策略的前移应用。无论是CAR-T、双特异性抗体，还是其他新型免疫治疗方式，若要从后线治疗逐步推进至早线甚至一线治疗，必须依赖扎实、可靠、高质量的临床转化证据，以充分证明其前移后确实能够为患者带来更大的临床获益。其次，不同免疫治疗策略之间的优化布局，也是未来临床研究的重要方向之一。如何合理安排不同免疫治疗的应用顺序、如何进行靶点选择、如何设计序贯或联合方案，目前仍有许多关键问题有待解决。对此，未来需要依靠临床医生与研究者共同设计更加科学、严谨的临床试验，进一步回答“何种治疗先用、何种治疗后用，以及哪种组合方式更为合适”等核心问题。

总体而言，未来几年MM免疫治疗的发展，既依赖基础研究在新靶点和新技术上的持续突破，也需要临床研究在循证证据和治疗策略优化方面不断推进。只有基础与临床紧密协作、相互促进，才能真正推动MM免疫治疗迈向更精准、更有效的方向发展。