患者，女性，73岁。主诉：发现肝占位20余天。

现病史：患者入院前因右上腹部隐痛不适，就诊于外院，查腹部B超发现肝占位，无腰背部放射痛，无恶心呕吐等。患者为进一步治疗就诊于我院，门诊完善上腹部MRI检查提示肝脏右后叶肿物，肝癌可能性大；肝脏右叶被膜下结节，警惕为肝内子灶；心包横膈组、腹膜后多发淋巴结，警惕转移。

既往史：确诊乙肝50余年，口服拉米夫定11年。56年前行右耳后黑色素瘤切除术及右上腹皮瓣移植术。11年前行肝尾叶肿瘤切除及胆囊切除术，外院术后病理：透明型肝细胞癌。

查体：发育正常，神清语利；体温36℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/70mmHg；全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，右侧肋缘可见5cm×8cm瘢痕皮肤，上腹部反L形切口长约25cm。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑突下未触及，Murphy征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。

检查：实验室检查：凝血功能、血生化、肝脏肿瘤标志物均正常；HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。腹部增强MRI：肝脏右后叶肿物，最大横截面约5.7cm×4.7cm，T₁WI/DUAL低信号，T₂WI/FS高信号，DWI高信号，多期增强早期明显强化，晚期强化减低。肝脏右叶被膜下另见一结节，约1.3cm × 0.8cm，T₁WI/DUAL低信号，T₂WI/FS高信号，DWI稍高信号，多期增强示早期明显强化，晚期持续性环形强化，警惕肝内子灶（图1）。肝脏其余部位散在T₂WI/FS高亮信号，无强化灶。扫描范围内脾、胆囊、胰腺、肾上腺、双肾未见明显异常。心包横膈组、腹膜后多发淋巴结，大者短径约0.6cm。腹腔未见积液。

图1腹部增强MRI

诊断：肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎。

入院后积极完善相关检查，凝血功能、血生化、肝脏肿瘤标志物正常，完善手术规划，行全麻下腹腔粘连松解+扩大肝脏右后叶切除+膈肌修补术。

术后病理（图2）：肝组织中见癌浸润，结合免疫组化结果，符合混合型肝细胞癌-胆管癌。肿瘤呈两灶，大者大小为7cm×6.1cm×3.7cm，伴多灶间质硬化，累及肝被膜；小者直径为1.3cm，主要呈胆管细胞分化和干细胞形态。肿瘤纤维性粘连少许膈肌组织。（肝切缘）未见癌累及。周围肝Scheuer评分：肝炎分级G2，肝纤维化S4。pTNM分期：pT2（请结合临床）。

图2术后病理

大肿瘤免疫组化结果：Hepatocyte（肝细胞分化区域+），AFP（肝细胞分化区域+），GPC-3（肝细胞分化区域+），CA19-9（胆管细胞分化区域+），CK7（胆管细胞分化区域+），CK19（胆管细胞分化区域+），Ki-67（25%）。小肿瘤免疫组化结果：Hepatocyte（个别+），AFP（-），GPC-3（-），CA19-9（部分2+），CK7（3+），CK19（2+），CD56（3+），CD117（-），p53（70%），Ki-67（30%）。

治疗结果、随访及转归：术后1个月复查，凝血功能、血生化、肝脏肿瘤标志物均正常，MRI检查未见明显转移复发迹象，PET-CT检查示右侧心包横膈组大淋巴结，较前增大，伴代谢增高，警惕转移；右侧锁骨上区淋巴结较前明显增大，伴代谢增高，警惕转移。患者随访观察，未行治疗。术后2年电话随访患者，身体状况良好。

该患者为老年女性，有乙肝及肝脏恶性肿瘤病史，本次检查发现肝脏结节为恶性肿瘤，增强扫描兼有早期明显强化和多发淋巴结转移的特点，而术前的AFP、CA19-9均正常，不是典型的肝细胞癌或者胆管癌。患者术前未取得病理证据，术后病理证实为cHCC-CCA。治疗的主要方式仍然是手术。但非常遗憾，患者术后1个月PET-CT就发现心包淋巴结及锁骨上淋巴结转移，提示cHCC-CCA为恶性程度很高的恶性肿瘤。

cHCC-CCA占肝脏恶性肿瘤的2%～5%，同时存在肝细胞和胆管上皮分化，从大体和镜下形态观察，可以分成分离型（肝细胞癌和胆管癌形成独立病灶）、碰撞型（同一病灶中肝细胞癌和胆管癌有清晰分界）和混合型（同一病灶中肝细胞癌和胆管癌没有明确分界）三种类型，我们介绍的病例是第三种情况。

对于不同类型肝脏恶性肿瘤的中国患者，马兜铃酸、黄曲霉素、病毒感染都是发病的高危因素。基因分析表明，cHCC-CCA中CTNNB1突变频率显著低于肝细胞癌，而KRAS突变频率显著低于胆管癌。缺乏CTNNB1和KRAS突变是cHCC-CCA的特征之一。表观遗传分析也表明，碰撞型和混合型具有不同的分子亚型：碰撞型更接近肝内胆管细胞，而混合型更接近肝细胞癌。单细胞测序分析表明，分离型cHCC-CCA可以是单克隆起源，也可以是多克隆起源；而碰撞型及混合型cHCC-CCA都是单克隆起源。Nestin蛋白在cHCC-CCA中的表达显著高于肝细胞癌，同时Nestin蛋白高表达的患者预后更差。

cHCC-CCA的临床特点可能与瘤体中的优势成分有关。cHCC-CCA具有类似于肝细胞癌的肝炎病毒背景、门静脉癌栓合并率高等特点，也具有瘤体血供差、较早出现肝门部及腹膜后淋巴结转移等类似肝内胆管癌的特点，其临床特点介于肝细胞癌和肝内胆管癌两者之间。血清标志物甲胎蛋白（AFP）和糖类抗原19-9（CA19-9）已被证实分别是肝细胞癌和肝内胆管癌的潜在诊断标志物。当AFP和CA19-9同时升高或与影像学特征不一致时，应该怀疑cHCC-CCA。存在星状结节、T₂WI高信号、扩散受限、结节中无包膜外观，呈周围性、进行性增强，是cHCC-CCA的一些影像特征。

治疗策略上，手术切除仍然是治疗局限性cHCC-CCA的首要选择。手术目标是R0切除同时保证合适的残余肝功能。肝移植作为cHCC-CCA的治疗选择需要慎重考虑，包括存在终身应用免疫抑制剂的风险和缺乏供肝。对于不能手术或复发的cHCC-CCA患者，局部治疗方式包括TACE、放射栓塞术、肝动脉灌注化疗、消融治疗。对于晚期不能切除的cHCC-CCA的姑息性全身治疗，其标准治疗方案仍没有确定。由于该肿瘤罕见，目前的证据有限，只能依靠病例报告和小型的回顾性研究，参考肝细胞癌和肝内胆管癌来制定一些可能有效的治疗方案，主要为吉西他滨、顺铂、5-氟尿嘧啶及其衍生物。仑伐替尼等酪氨酸激酶抑制剂已经广泛用于肝细胞癌，也不断在胆管癌中进行探索性研究。近年来，免疫治疗（PD-1或PD-L1抗体）已推荐用于肝细胞癌，联合化疗也已经推荐用于胆管癌，可以尝试将免疫治疗应用于cHCC-CCA。

cHCC-CCA是一种罕见的原发性肝脏恶性肿瘤，具有侵袭性强和预后不良等特点。尽管其组织学和表型呈多样性，病理仍然是确立诊断的最终依据，结合形态学和免疫组化结果有助于鉴别诊断。由于其与肝细胞癌和胆管癌的临床表现相似及其模糊的影像学特征，术前确诊较为困难。当影像学结果和肿瘤标志物检查结果不一致时，应考虑诊断cHCC-CCA，必要时进行肿瘤多区域穿刺活检证实。