2026年2月18日，英国国家医疗保健优化研究所（NICE）正式发布《成人2型糖尿病管理指南》（NG28）更新版（文末附指南全文下载链接）。

此次修订标志着2型糖尿病管理理念的重要演进：从传统的"阶梯式降糖"模式，转向"早期联合、心肾保护优先"的综合策略。与此同时，英国糖尿病协会官网同步刊发评述文章，标题为："We welcome NICE guidelines expanding access to newer and more effective type 2 medications"（《我们欢迎NICE指南扩大新型、更有效的2型糖尿病药物可及性》）。

基于最新循证证据，指南对2型糖尿病（T2DM）无合并症患者首次明确推荐缓释二甲双胍与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的联合方案作为初始治疗基石（Recommendation 1.13.1），这一调整并非否定既往实践，而是将SGLT2i的心肾保护价值前移至治疗起点。若二甲双胍存在禁忌，则单用SGLT2i（Recommendation 1.13.2）。

同时，指南针对不同人群作出分层建议：

• ASCVD患者考虑三联方案——缓释二甲双胍+SGLT2i+司美格鲁肽针剂（Recommendation 1.15.1）；

• 早发糖尿病患者（＜40岁）在基础方案上考虑加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或替尔泊肽（Recommendation 1.16.1）；

• 合并慢性肾脏病（CKD）患者则依据eGFR水平精准选择用药（Recommendations 1.18.1-1.18.3）。

指南明确提出，T2DM的管理目标已不再局限于糖化血红蛋白（HbA_1c）达标，而应更全面地关注代谢改善及心肾功能的保护。

指南对于SGLT2i和GLP-1RA的推荐不仅基于其降糖效果，更源于它们在心血管和肾脏方面的获益。

指南颠覆了传统的阶梯疗法，针对无相关合并症的患者，首次推荐缓释二甲双胍与SGLT2i的联合方案作为初始治疗的“基石”，这一策略旨在从发病之初便构筑起心肾保护的坚实防线。若患者对二甲双胍存在禁忌或不耐受，则应首选SGLT2i单药治疗。

需要指出的是，缓释剂型的二甲双胍（Modified-release Metformin）被广泛作为二甲双胍的首选剂型。与常释剂型相比，缓释二甲双胍具有类似的疗效，但胃肠道副作用更少，有助于提高患者的长期用药依从性。

在使用SGLT2i前，应评估糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险（如极低碳水化合物饮食或生酮饮食患者），并建议在生酮期间暂停使用该类药物。

指南以前瞻性的视角，关注到40岁以前发病的年轻群体，指出该人群面临极高的终身心肾并发症风险。

为此，指南建议在二甲双胍与SGLT2i的基础上，考虑加用GLP-1受体激动剂或替尔泊肽，力求疾病的早期有效管理。

指南根据eGFR水平细化了CKD患者的起始用药建议：

• eGFR >30 mL/min/1.73 m²：推荐使用缓释二甲双胍+SGLT2i，如二甲双胍禁忌或不耐受，推荐SGLT2i单药治疗；

• eGFR 20–30 mL/min/1.73 m²：推荐使用达格列净或恩格列净，并联合DPP-4抑制剂。

• eGFR <20 mL/min/1.73 m²：考虑使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；若DPP-4抑制剂禁忌、不耐受或效果不佳，则考虑吡格列酮或以胰岛素为基础的治疗方案。

• 牙周炎：T2DM患者牙周炎风险更高，有效管理牙周炎可改善血糖控制。建议定期进行口腔检查。

• 胃轻瘫：对于血糖波动大或不明原因呕吐患者应考虑此诊断。治疗可考虑交替使用红霉素和胃复安；多潘立酮仅在特殊情况下考虑。

• 植物神经病变：若出现夜间腹泻或不明原因的膀胱排空问题，需警惕自主神经受损。

• 勃起功能障碍：在与男性患者的沟通中，应讨论此问题。可考虑使用磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂。

• 眼部疾病：确诊时立即转诊至眼科筛查服务，并警惕视力突然丧失等紧急情况。

指南特别强调了治疗的连续性。

即便患者已达到个体化HbA_1c目标，若药物（特别是SGLT2i）能提供心血管或肾脏保护作用，即便对血糖降低无显著贡献，也应考虑持续使用。

此外，若患者BMI降至18.5 kg/m²以下，应停止使用GLP-1RA。

指南高度关注沟通中的语言艺术，建议医生使用非评判性语言，避免让患者产生羞愧感或罪恶感。

指南要求为每位患者制定个体化的治疗计划，并明确“生病日准则”。

当患者出现脱水、呕吐、腹泻等风险时，需明确告知是否需要暂时停用二甲双胍或SGLT2i，以降低急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒或脱水）的风险。

NICE 2026年版指南通过前移心肾获益药物的治疗地位，标志着T2DM管理进入了“早期、强化、心肾多维保护”的新时代。对于内分泌医生而言，根据合并症风险对患者进行快速识别与分层，将是落实该指南的关键。