• 症状：可见乏力、食欲不振、体重减轻、腹胀、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等。少量腹水患者可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，餐后尤甚，或伴尿少、双下肢水肿。

• 体征：少量腹水体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量＞1000mL时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，出现液波震颤，可并发脐疝。可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部压痛、反跳痛与肌紧张等。

最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断位置（肠间隙、下腹部等）并为穿刺定位。腹部CT和MRI检查也可检测腹水存在部位与液体量。内镜或钡餐Ｘ线上消化道造影可发现是否存在食管胃静脉曲张及其曲张程度。

诊断腹水后，还要对腹水的性质和量及是否合并自发性腹膜炎（SBP）进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。

• 腹水的实验室检查和分析

表1 腹水实验室检查内容

• 腹水病因

肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。

表2 腹水的原因与血清-腹水白蛋白梯度和腹水总蛋白的相关性

• 腹水的分级与分型

临床上根据腹水的量可分为1~3级。

表3 腹水的分级

根据腹水量、对利尿药物治疗应答、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将肝硬化腹水分为普通型、顽固（难治）型以及复发型。

√顽固型腹水：我国的诊断标准为①利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗 > 1周或治疗性间断放腹水（4000～5000 ml/次）联合人血白蛋白（20～40 g·次^-1·d^-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。

√复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

肝硬化腹水的治疗目标为腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间（表4）。

表4 肝硬化腹水的治疗

• 普通型腹水：对于初发或1～2级腹水，在低盐饮食的基础上，先可口服利尿药物，一般遵循 “先单用再联合”，“先小量再增量”、“先常规再强效” 的原则，首用螺内酯 40～100 mg/d，效果不明显时再加服呋塞米 20～40 mg，或加用托拉塞米 5～20 mg/d 等。低蛋白血症时输注人血白蛋白。

• 顽固型及复发型腹水：慎用非选择性β受体阻滞剂及肾毒性药物，减量或停用利尿剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂。补充白蛋白或血浆，注意管理感染、低钠血症、肾损害等并发症（表5）。对于高张力性腹水，也可采用反复治疗性腹穿放液、自身腹水浓缩回输、TIPS术。联合中药内服和外敷或可提高疗效。此外，应积极考虑肝移植术。

表5 并发症的治疗

➢特殊类型腹水的管理

病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。对无法进行病因治疗的肝硬化患者，抗肝纤维化、防治肠道细菌移位、保护血管内皮细胞功能及纠正凝血功能异常等，也可改善肝硬化门静脉高压症相关并发症的进展。

抗肝纤维化治疗目标在于改善患者的肝脏功能与结构，延缓肝硬化失代偿的进展，中成药可用如扶正化瘀胶囊（1.5g，３次/ｄ）、扶正化瘀片（1.6g，３次/ｄ）或复方鳖甲软肝片（2g，３次/ｄ）或安络化纤丸（６ｇ,２次/ｄ）等，或中医药辨证治疗。

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