作者：哈尔滨医科大学附属第一医院群力骨一科     夏瑞阳

伴随微创手术技术与加速康复理念紧密结合，髋膝关节置换日间手术作为革新性的治疗路径，在各个国家呈现出良好态势。其可有效舒缓患者的疼痛感、矫正关节的变形、恢复关节的功能，进而有效提升患者的生活水平。按照国际关节重建注册所统计的资料，截止2022年全球完成的全膝关节置换术（TKA）病例数量突破300万例，全髋关节置换术（THA）近乎达到120万例，该数据依旧在持续不停地上涨。因全球人口呈现老龄化、肥胖率上升以及人们对生活质量的重视程度提高等情况影响，未来十年里，髋膝关节置换术的需求预计将持续呈上涨趋势，但传统住院模式被自身存在的流程长、效率低的特点所牵制，已很难应对如此庞大的需求，进而造成了床位紧张、患者医疗经济负担沉重这类一系列相关问题。处于现有的背景当中，日间手术模式应势诞生，患者最快在24h之内就可以完成入院、手术以及出院的全流程，其具备流程高效、费用可控等明显特定优势。Thelancet所刊载的研究称，借助科学选择患者、优化围手术期的管控及增强术后康复引导，日间手术模式有效地削减了30％～40％的非必要住院时间，同时在安全性与有效性这两方面，跟传统住院手术模式的表现相差不大。但在实际的临床推广工作中，该模式仍旧存在一些现实挑战，如患者精准筛选的标准未达成统一共识、术后并发症早期预警体系需进一步健全、多学科协作效能仍要深入提高等。近年来，得益于手术技术持续突破、智能化管理模式落地开展及临床路径体系更加完备，这些多维度手段协同推进，为该模式临床适用范围的进一步拓宽打下了坚实基础，使其成为有机会推动关节外科持续发展的关键路径。基于现有的这一背景，本文着手系统地规整近五年在核心期刊上刊载、引用量大、循证等级高的权威文献，主要围绕其发展历程、适应证筛选状况、安全性、有效性、实施流程、现存难题以及未来发展走向等方面展开研讨，目的是为骨科临床工作者和相关研究人员提供有借鉴意义的综述资料，进一步助力髋膝关节置换日间手术的规范化实施与推进。

髋膝关节置换日间手术的发展历程

起源与早期发展情况     日间手术模式最早可追溯到20世纪60年代的北美地区，当时主要被应用到眼科、耳鼻喉科及小型普通外科手术中，意在缓解医院床位紧张的情况并降低医疗花销。随着医疗技术的进步以及微创理念的普及，日间手术渐渐延伸至复杂度更高的手术类别中。美国、加拿大作为该项手术模式的引领先驱，率先尝试把THA和TKA列入日间手术范畴，其主要依靠以下几个关键因素的进展：微创手术技术走向成熟，能够有效降低手术过程中的出血与组织伤害；区域神经阻滞与多模式镇痛方案的大量临床运用，术后镇痛功效大幅改进；以ERAS路径优化围术期管理。早在2018年，Courtney等研究系统分析了经筛选符合适应证后进行日间关节置换手术的早期相关体验，该项研究表明在对患者精准评估、麻醉管理优化和术后康复恰当操作的前提下，其安全性以及并发症的发生概率跟传统住院手术相比并无显著差异。其系统评价所呈现的数据显示，早期日间髋膝置换的患者术后48h内的再入院、发生血栓事件以及感染的比例均为可控，且在患者的满意度方面优于传统住院手术模式。这些成果为后续推广髋膝关节置换术的日间手术模式提供了坚实基础。

在国内外的推广与普及进程      2020年新冠疫情的爆发造成了全球医疗资源的重新整合，在此背景下不可避免地加速了髋膝置换手术日间化的进程。在此阶段，欧美多个国家依托其完备的分级诊疗体系与医保支付政策，日间髋膝置换手术达成了规模化的扩大。2021年刊登于JAMAsurgery的一项涉及超5万例患者的多中心队列研究表明，日间TKA和THA在出院30d内的再入院概率、深静脉血栓发生概率以及患者满意度和传统住院模式相仿，在此更进一步加深验证了该手术模式的安全性与可行性。

2021年国家卫健委颁布的《关于加快推进日间手术发展的指导意见》说明，国内早期是部分有着医疗资源优势的三甲医院首先进行该手术模式的临床探索，2022年北京协和医院揭晓了自己单中心开展日间TKA的实际临床经验，同样指出借助优化术前筛查准则、改善麻醉镇痛方案并强化术后随访服务，能有效保障手术安全，改善患者的满意水平。但国内在医保支付政策、术后社区康复支持体系、患者依从性教育等方面依旧处于发展瓶颈阶段，当下依旧处于需多个部门协同配合推进的阶段。

髋膝关节置换日间手术的优势

患者角度     缩短住院周期，降低医疗费用一项针对加速康复外科理念指引下日间TKA的临床研究显示，与住院组对照，日间组把住院总费用减少了38．7％。同时，术后1个月和3个月日间组患者的美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分均优于住院组，且未增加并发症风险。从更宏观层面的卫生经济学视角看，该手术模式实现的成本优化是多维度的体现。日间关节置换术的成效体现在直接跟间接两个方面：一方面直接为患者减少了医疗花费，另一方面降低了医疗机构运营的耗费。鉴于诸多研究已验证其远期并发症发生率与传统模式持平，再次说明该模式在保障临床安全性的基础上，达成了成本有效优化的综合成效。

促进功能恢复，减轻心理负担日间手术模式在缩短住院时间、直接减轻经济负担的同时，研究也表明其能带来心理层面的积极影响。一项大样本循证医学研究给此观点提供了有力的佐证：Anderson等在JBJS上刊登的一项研究证实，与传统住院患者相比，日间手术患者和住院相关的焦虑评分比之前降低了25％，抑郁症状的概率降低了18％，其术后满意度也有了明显提升（P＜0．001）。较短的住院时长同样表明患者面临深静脉血栓、谵妄和医院获得性感染等院内风险的概率大幅下降，这毋庸置疑地推动了患者更快回归家庭与社会生活。而家庭环境给予的心理舒适度提高，又进一步夯实了这种手术模式优秀的康复效果，进而全方位提升了患者的就医体验度。

医疗资源角度    提高医院床位周转率在现处阶段的医疗系统管理内，床位资源紧张成了核心痛点。2021年《新英格兰医学杂志》里的一项涉及9家大型关节中心的队列研究证实，采用日间手术路径之后，医院床位周转效率可提升1．8倍，而平均住院占用率则相应减少了28％。在此背景下日间髋膝关节置换手术作为一项可以高效提升病床周转率的可行途径，其价值愈发明显。

优化医疗资源配置日间手术模式中将术前评估、手术操作及术后康复等环节进行了系统的整合，极大减少了非必需的医疗资源消耗，借助搭建标准化的临床路径以及高效的多学科协作，切实达成了医疗资源的集中化调配。一项针对高流量关节置换中心开展的研究显示，在引入日间手术路径之后，中心的年度总手术容量在总床位数未增加的情况下提升了15％～20％。每顺利开展10例日间手术，可释放大概25～30个“床位日”的住院资源，由此释放出来的床位、医疗设备连同人力资源，可再度分配到更复杂病例或急危重症的救治事项中，在不加大整体医疗投入的情况下，合理增进了医院的整体运营效率，进而达成医疗系统整体服务效能及应对能力的双重提高。

髋膝关节置换日间手术的适应证与禁忌证

适应证的界定     进行专业细致的患者风险分层是日间髋膝关节置换手术成功的首要条件，Parvizi等拟定出一套明确的筛选标准，其提议将年龄＜75岁、心肺功能具备良好条件、无严重并发症状况、美国麻醉医师协会（ASA）评分为Ⅰ～Ⅱ级且身体质量指数＜35kg／m2的患者加入到日间手术路径。其中，临床上一般采用Charlson合并症指数（CCI）作为评估工具对合并症这一关键项进行评估，为让围术期更安全，大多将CCI＞3看作日间手术的相对禁忌证，不提倡将这类患者纳入该路径。

禁忌证的范围     为了降低术后风险必须严格界定禁忌证。Sugerman等说明，肺动脉高压、尚未控制的凝血障碍、活动性感染、重度心理障碍以及严重心衰［纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级］等都属于明确禁忌范畴。有解剖结构畸形或者有复杂翻修既往史的患者也不适合进行日间置换手术，由于其术后早期恢复的发展路径存在较大的不确定状态，一般也会被纳入日间置换手术的相对禁忌证中。

手术技术与围手术期管理

手术技术要点      关节置换手术日间化的核心要点是对微创技术的精准运用。如在直接前入路THA或微创单髁膝关节置换术中，均是通过微创技术最大程度降低对软组织的损伤从而减轻术后疼痛，为患者术后尽快开展功能康复锻炼提供必要的前期基础。一篇发表在Arthroplastytoday上、有超6000例日间直接前入路THA的研究为此给出了有力证明：采用该手术方式术后30d并发症发生的概率不到2％，同时在患者早期活动能力情况上明显优于传统入路方式。由此可见，微创入路作为关节置换日间手术的核心技术在临床实践中为该手术安全性及有效性提供了根本保障。

围手术期管理     系统化管理路径日间手术的安全程度与高效开展，依靠一套有系统、标准化围术期管理途径，其核心是将加速康复外科（ERAS）理念在手术全流程中的高度贯彻。ERAS理念包括：术前禁食时间＜6h，严格管控患者体温，预防因低体温导致的凝血障碍以及感染风险，术后指导患者早期下地活动和做康复训练。这一循证医学实践组合措施形成了现代关节置换手术的“快通道”策略体系，研究证实其有效落实能明显降低住院相关并发症的发生率，为患者安全与快速好转提供根本支撑。中国《人工关节置换术加速康复外科临床路径管理专家共识》正是这一体系的权威示例，它强调借助多学科协同配合手段，让围术期的各个环节均被纳入精细化管理框架。该管理理念要点为多学科团队联合开展评定，且不只是以生理指标为中心，更进一步借助Prehab计划提升患者的肌力及心肺储备能力，同时以实施心理层面的干预为辅助，从根本上增强患者对日间手术的信任和康复的依从性。

麻醉与镇痛策略术中选取短效神经阻滞和局部浸润麻醉联合的麻醉策略模式是核心技术要点，能有效避开全麻带来的认知功能障碍及术后恶心呕吐等症状，患者可术后早期活动，整体安全性及舒适感有所提升。在此基础上，术后管理的关键内容同样包含多模式镇痛和早期功能锻炼。通过非甾体抗炎药、局部麻醉剂与短效麻醉剂的联合运用，配合标准的抗栓治疗，能有效帮助患者抑制疼痛、预防血栓形成。在此管理策略下，患者最快可于术后6h左右开始下地行走及康复训练，最终实现快速康复的目标。

延长术后观察期由于髋膝关节置换术自身的难度及复杂性，决定了在临床术后观察时长需突破传统日间手术24h标准，延长至48h。临床上把这种改良模式称为“双日路径”，目的在于为有轻微合并症或术后恢复稍慢的患者打造更安全的过渡期，以此有效拓展日间手术的适用范围。即便术后观察时间有所延长，但出院标准和24h路径所规定的标准仍保持一致，患者需符合术后疼痛视觉模拟评分≤3分，血压达到稳定水平，能自行独立步行至少15m，且身体无明显不适。通过这种方式，能在保障安全的环境下，让更多患者从加速康复进程中获益。

髋膝关节置换日间手术的安全性与有效性评估

短期安全性指标     日间髋膝关节置换术因其在降低医疗成本及快速康复方面的优势，得到了普遍认可与关注，但术后的安全情况依然是相关研究聚焦的要点。目前，高级别循证医学证据已对其安全性给予了有力支撑。一项大型meta分析显示，日间手术模式和传统住院手术在术后出血、感染、深静脉血栓这些关键并发症的发生率方面差异均无统计学意义；另一项基于美国全国住院患者样本数据库的研究数据再次证实，对于经过严格筛选适应证的髋膝关节置换手术，日间手术组与住院组患者术后30d的并发症发生率及再入院率方面差异均无统计学意义。

长期有效性指标     就长期疗效这一方面而言，日间手术与传统住院手术最终的临床疗效相当。一项由Bozic等主导实施的大型多中心队列研究呈现，对患者开展12～36个月随访，结果发现日间手术组在Harris髋关节评分和膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS）上体现出更明显的优势，并且1年假体生存率超过98％，但这种优势似乎主要显现在术后早期阶段。一项meta分析进一步说明，即便日间手术患者术后6个月内功能恢复得更迅速，满意度也更高，但随访时间≥2年，两组在步态、关节活动度以及疼痛缓解等最终的状况表现则差异无统计学意义。

与传统住院手术的对比研究结果      高质量循证医学数据为日间手术的安全基础及实施潜力提供了支持。目前随机对照试验证据显示，在完成病例筛选规范化以及围手术期管理优化工作后，在手术安全性、身体功能恢复效果、患者主观满意度和再入院率等核心指标上，日间手术的效果完全不逊色于住院手术。2023年Bone＆JointJournal所发的超万例队列数据分析证实，术后6个月内采用日间、住院这两种形式完成髋膝关节置换术的患者，行走模式、疼痛指标和肌力恢复进程方面差异无统计学意义。

目前存在的问题与挑战

日间关节置换术的推行障碍，主要在于患者筛选标准缺乏国际上的共识。目前临床上仍依赖ASA分级、查尔森指数等传统判断工具，对高危患者风险的预测精准水平不足。为破除这一瓶颈，前沿研究正逐步向智能化评估方向转型。Nguyen等团队的研究证明，其借助智能算法开展优化筛选降低了并发症的发生，为精准体系的打造提供了循证基础。另外，确保患者院外安全是另一核心挑战。成功的日间髋膝关节置换术，关键是搭建一个整合多学科协同、严谨的预案和高效远程查控的院外管理体系，为了应对假体脱位、感染及血栓等早期风险，目前的首要任务是设立结构化的高效随访，实现对患者的闭环式管控。更深层的挑战源于多学科协作壁垒。未来破局的核心点在于把ERAS理念从共识转化为制度。ERAS指南强调，无缝协作是加速康复的核心，其关键在于打破部门界限，实现信息与责任的畅通流转，这已被证实是降低再入院率并优化患者体验的重要因素。另一主要原因是患者的认知和依从性不足。调查显示，患者对日间手术的认知水平较低，主要担忧集中在疼痛、并发症和医疗资源获取方面，开展针对性干预可提升接受水平，由医生主导宣教仍是重要策略。未来需突破非标准化模式，建立高效、可及的结构化教育体系。

未来发展趋势

日间全关节置换术的未来情形将沿着技术创新、管理优化、适应证拓展这三个维度协同前行，创建更安全、高效及个体化的医疗新体系。技术创新作为核心驱动力未来需聚焦两大领域：一是植入物展现的生物安全性，新型抗菌涂层技术已展现出降低假体周围感染的巨大潜能；二是实现手术的精准掌控，以机器人为代表的前沿技术，经由微创方式优化假体位置，为降低并发症带来了契机点。一项系统性综述说明，机器人手术可强化植入精准性，进而降低早期并发症的发生数量，为日间手术安全实施提供技术保障。先进技术仍需依赖系统化的管理模式。未来核心正从依靠经验驱动转变为采用标准化路径和智能化监测。多学科诊疗平台与AI监测系统协同运作，平台制定个体化方案，系统则通过可穿戴设备实现术后实时数据的收集和早期预警，这种数字工具可将非计划再入院率降低30％以上。传统观念把高龄、多合并症患者视为相对禁忌，但一项具有里程碑意义的多中心研究证明，在优化围术期管理下，高风险患者接受日间髋膝关节置换术30d不良事件率与低风险患者相比差异无统计学意义。这一成果预示了日间髋膝关节置换术将由标准化筛选过渡到精准个体化医疗，最终让更多患者受益。

结论与展望

髋膝关节置换日间手术模式的进展，展现了骨科正从技术驱动走向价值驱动之路。在微创技术、加速康复外科与多学科协作一起促进下，该模式让流程效率、医疗成本以及患者体验一同实现优化，充分证明其安全性和疗效跟传统住院模式水平相当，为应对全球持续增加的关节置换需求，提供了一种可行的解决方案。从摸索试验迈向全面推广，未来依旧要不断战胜患者筛选、院外管理及团队协作等现实挑战，把前沿科技与精细化管理相融合，实现安全跟效率的同步提升。从临床实践操作层面看，仍需构建更精准的风险筛查体系以及加强推行分级康复，同时将术后观察延长至48h，加大对神经血管功能的监测力度，为患者设置更安全的院外过渡流程。未来研究方向，应重点集中在整合云端康复、机器学习风险预测与AI手术规划等数字化健康方案中，借助多项技术推动该模式向个体化和智能化深层发展。

来源：实用骨科杂志2025年12月第31卷第12期

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