过去一年涌现了大量临床试验，其中许多发表在主流综合医学期刊上，对神经危重症监护领域产生了深远影响——涵盖亚急性-慢性硬膜下血肿（SDH）的血管内治疗、血管性脑损伤后的发热预防、脑水肿的防治、脑出血（ICH）的血压管理与手术干预，以及动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）和急性脑损伤患者的血红蛋白目标值设定。此外，一项重大研究发现了脑损伤的意识障碍患者中存在认知-运动分离（CMD）的现象，这对神经预后评估具有重要意义。本文将对过去一年发表的关键神经危重症监护文献中的精选亮点进行叙述性总结。

亚急性和慢性硬膜下血肿在老年人群中的发病率日益升高，手术清除后复发风险较高，尤其是体弱或正在接受抗凝治疗的患者。2024年至2025年间，北美和欧洲的两项具有里程碑意义的随机试验——EMBOLISE试验（使用ONYX液体栓塞系统栓塞脑膜中动脉治疗亚急性和慢性硬膜下血肿）和STEM试验（脑膜中动脉栓塞Squid栓塞试验）报告称，在多种临床表现和治疗策略中，辅助性脑膜中动脉栓塞（MMAE）可降低复发率和治疗失败率。中国的第三项试验MAGIC-MT（使用液体材料治疗非急性硬膜下血肿：一项中国MMA治疗随机试验）未显示出明显获益，但严重不良事件发生率更低。

从作用机制来看，MMAE使用栓塞剂（胶类和颗粒）阻断脑膜中动脉向硬膜和硬膜下血肿周围的膜结构供血，从而促进血肿吸收并预防再出血。EMBOLISE试验是一项前瞻性、多中心、自适应设计试验，将400例有症状的亚急性或慢性硬膜下血肿且有手术清除指征的患者随机分配至单纯手术组或手术联合MMAE（使用ONYX栓塞剂）组。结果显示，联合栓塞治疗在主要终点（90天内血肿复发或进展需再次手术）方面显著获益，发生率从11.3%降至4.1%（RR 0.36；P=0.008），需治疗人数为14。这种降低并未伴随额外的功能恶化（mRS评分恶化率分别为11.9%和9.8%，具有非劣效性），且治疗组90天死亡率虽数值上更高（5.1% vs 3.0%），但无统计学差异。严重不良事件发生率为2.0%。EMBOLISE试验的研究对象为高危患者，其血肿平均厚度约21毫米、中线移位约8毫米，且约38%的患者正在使用抗凝药物。栓塞技术成功率达93.9%，反流率低（1.6%），且无视觉并发症发生。尽管主要结局基于手术再治疗（可能受临床医生行为影响），但该试验设计包含独立裁决、影像复查和统一的次要结局指标。EMBOLISE试验首次提供了I类证据，支持MMAE作为手术的有效辅助手段，可降低该人群的再手术需求。 相反，MAGIC-MT试验是一项多中心、开放标签试验，对722例有症状的非急性硬膜下血肿患者进行随机分组，比较MMAE与常规治疗的效果。结果显示，两组90天内症状性复发/进展发生率无差异，但MMAE组严重不良事件发生率更低。与EMBOLISE试验不同，MAGIC-MT试验中患者的治疗方案（钻孔引流或非手术治疗）由外科医生自行决定，且78.3%的患者接受了钻孔引流。另一关键差异在于治疗时机：MAGIC-MT试验中几乎所有手术患者均在术前进行栓塞，而EMBOLISE试验中42%的患者在术后进行栓塞。

STEM试验将MMAE的应用范围扩展至非手术患者。这项纳入310例患者的多中心试验，测试了使用Sqiud液体栓塞剂进行栓塞作为手术或非手术标准治疗的辅助手段的效果。主要复合终点（180天内残余或复发血肿>10毫米、再手术、致残性卒中、心肌梗死或神经系统死亡）在栓塞组的发生率为16%，显著低于对照组的36%（OR 0.36，95% CI 0.20-0.66，P=0.001）。亚组分析显示，非手术患者获益最为显著（19% vs 56%，OR=0.19），手术患者中栓塞治疗也呈现获益趋势；但这些事后分析的统计检验效能不足，无法得出确切结论，可为未来研究提供参考。安全性数据令人安心：两组30天内致残性卒中或死亡率均为3%。尽管栓塞组180天总死亡率略高（8% vs 5%），但神经系统死亡率更低（1% vs 2%）。这些数据表明，栓塞治疗可能改变硬膜下血肿的治疗模式，尤其是对于因手术风险或血肿稳定而此前采用保守治疗的患者。 

EMBOLISE试验和STEM试验确立了MMAE在硬膜下血肿治疗中的重要地位，其在手术和非手术场景中均具有获益。患者选择的差异（如EMBOLISE试验纳入双侧硬膜下血肿患者，而MAGIC-MT试验排除开颅手术患者）可能是导致疗效差异的原因。例如，EMBOLISE试验显示血肿复发率显著降低（4% vs 11%；P=0.008），而MAGIC-MT试验的差异较小且无统计学意义。这些差异可能源于患者病情严重程度或手术方式（钻孔引流与开颅手术）的不同。对于神经危重症监护团队而言，这一技术扩展了微创干预手段的范围，能够降低体弱、易再出血且恢复周期长的患者群体的复发率和再干预率。正在进行的研究将进一步明确MMAE的适应证、最佳栓塞剂以及在不同时间窗或双侧病例中的应用价值。

急性血管性脑损伤的发热预防：INTREPID试验

发热预防对血管性脑损伤后患者恢复的影响尚不明确。INTREPID试验（脑损伤患者发热预防的影响）是迄今为止规模最大的评估该问题的随机试验。本试验在43个重症监护病房开展，共纳入了677例重症缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血患者。患者被随机分配至主动常温治疗组（使用体表降温维持目标体温37.0℃，最长14天）或标准发热管理组（体温≥38℃时启动干预）。

干预措施显著降低了发热负荷（P<0.001），尤其是在脑出血和蛛网膜下腔出血患者中，但并未改善结局：两组3个月时的中位mRS评分均为4分，分布无差异（OR 1.09，95%CI 0.81-1.46；P=0.54）。良好结局率（mRS评分0-3分）也相近（39.2% vs 42.8%）。

该治疗方案虽安全但并非无不良反应：85.5%接受体表降温的患者出现寒战，但仅≤8%的患者因此中断治疗。主要不良事件和死亡率在两组间无差异。值得注意的是，25%的标准治疗组患者从未出现发热，这表明在这一混合人群中，发热预防的获益空间有限。

INTREPID试验证实，积极体温控制是可行的，但不应常规用于改善重症监护病房卒中患者的结局。鉴于该干预无明显获益且寒战发生率高，在资源有限的情况下，临床医生可根据具体病例情况，暂时避免盲目、广泛或非选择性地使用体表降温设备。未来的策略可能需要基于生理学指标或生物标志物对患者进行筛选，靶向治疗最可能获益的人群。

大面积半球梗死后脑水肿的防治：CHARM试验

CHARM试验（静脉注射格列本脲治疗大面积半球梗死后脑水肿）是首个III期、双盲、安慰剂对照研究，旨在评估静脉注射格列本脲（BIIB093）对大面积半球梗死患者的疗效，以降低脑水肿并改善功能结局。该试验在143个中心开展，纳入了431例18-70岁、核心梗死体积为80-300ml或ASPECTS评分为1-5分的患者，在卒中发病后10小时内进行随机分组。主要结局为90天mRS评分，结果为中性（OR 1.17, 95%CI 0.80-1.71, P=0.42），且两组在死亡率或中线移位方面无差异。该试验结果未改变目前大面积半球梗死后脑水肿的治疗方案。事后分析显示，基于梗死体积/血管内治疗情况，特定患者亚组可能存在潜在获益信号。需注意的是，这些事后分析的统计检验效能不足，存在I类错误和II类错误的高风险，无法用于临床解读，但可为未来试验设计提供参考。

除了可控的低血糖外，未发现新的安全性问题。尽管CHARM试验不支持在未筛选的大面积半球梗死患者中常规使用格列本脲，但SUR1-TRPM4抑制剂在特定明确亚组（如中等梗死体积或合并再灌注的患者）中的辅助治疗作用仍有待探索。未来试验应考虑采用强化设计、基于体积的阈值标准和精细化影像学评估，以明确是否存在可从该治疗中获益的患者群体。

脑出血的血压管理：INTERACT-4试验

INTERACT-4试验（超早期急性卒中救护车强化血压控制试验4）探讨了在救护车中、尚未明确卒中类型时启动血压降低治疗，是否能改善疑似急性卒中患者的功能结局。在2404例随机分组患者中，影像学检查随后证实近半数（47%）为脑出血。尽管试验总体结果呈中性，但预设的脑出血患者亚组显示，院前血压降低治疗具有获益（OR 0.75，95%CI 0.60-0.92）。

干预措施使患者入院时的收缩压平均降低了15mmHg（159mmHg vs 170mmHg），治疗启动时间中位数为症状出现后61分钟。这种超早期血压降低与先前的观察性数据一致——血肿扩大常发生在发病后最初2小时内，而及时的血压控制可能减轻这种扩大。该干预措施似乎是安全的，未增加严重不良事件或早期神经功能恶化的风险。这一结果支持脑出血患者进行时间敏感性降血压治疗的合理性，并通过证实在现场紧急启动治疗的获益，扩展了先前基于医院的试验（如INTERACT-2试验和ATACH-2试验）的结论。然而，由于该试验在治疗时未按卒中亚型分层，在缺血性卒中和脑出血无法快速区分的真实临床环境中，风险-获益评估仍较为复杂。该结果支持开发院前分诊工具或移动影像学技术，以实现脑出血患者早期血压管理的靶向实施。

脑出血的手术干预：ENRICH试验

ENRICH试验（脑出血早期微创清除术）提供了迄今为止最强有力的证据，表明对于特定脑出血患者，早期微创血肿清除术可能改善结局。在这项随机、多中心试验中，300例幕上脑出血（出血量30-80ml）患者在发病24小时内被随机分配至经脑沟沿白质束走向放置通道进行血肿清除手术组或指南推荐药物治疗组。 主要结局（180天效用加权mRS评分）支持手术治疗（0.458 vs 0.374；优势后验概率0.981）。获益完全来自脑叶出血患者（平均差异0.127）；基底节区出血患者的结局呈中性。手术组患者30天死亡率更低（9.3% vs 18.0%），严重不良事件更少。

重要的是，73%的手术患者术后血肿体积≤15ml，且再出血率低。这些结果表明，在精心选择的脑叶出血病例中，早期进行微创清除术可能降低残疾率和死亡率。ENRICH试验通过聚焦特定患者群体、早期干预和标准化手术流程，与先前的试验形成了区别。

急性脑损伤的血红蛋白阈值：TRAIN试验和SAHARA试验

神经危重症监护病房中急性脑损伤患者的最佳输血阈值尚未确立。输血可能带来的获益（脑血流/自身调节受损后增加氧供、减轻脑组织缺氧）可能会或可能不会被已知并发症的风险所抵消。TRAIN试验（急性脑损伤患者输血策略）是一项在异质性神经危重症患者群体中开展的多中心试验，将820例患者在28天内随机分配至宽松输血策略组（血红蛋白<9g/dl）或限制性输血策略组（血红蛋白<7g/dl）。大多数患者为创伤性脑损伤（≈60%），其次为动脉瘤性蛛网膜下腔出血和脑出血。宽松组输血率为89.9%，限制性组为48.5%；限制性组180天不良结局（GOSE 1-5分）发生率更高（72.6% vs 62.6%；P=0.002），且这种效应在预设亚组中一致。 

相反，SAHARA试验（动脉瘤性蛛网膜下腔出血——红细胞输注与结局）是一项在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中开展的多中心试验，未发现宽松与限制性输血策略之间存在差异。该试验在23个中心进行，纳入了742例患者，随机分配至宽松输血策略组（血红蛋白≤10g/dl）或限制性输血策略组（血红蛋白≤8g/dl），以评估其对主要不良结局（mRS评分4-6分）的影响，结果显示两组无差异。该试验中的限制性阈值（8g/dl）高于常用的7g/dl，且21天内限制性组平均血红蛋白水平>9g/dl，宽松组>11g/dl。大多数临床前和回顾性数据表明，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者出现临床血管痉挛时，宽松输血策略可能具有潜在获益；但SAHARA试验未对此进行评估。

对于神经危重症监护团队而言，尽管已有大型临床试验数据，但最佳输血阈值仍不明确，越来越多的证据表明精准医疗的重要性——患者选择、治疗时机和血红蛋白水平可能是关键因素。

意识障碍

发表在《新英格兰医学杂志》上的一项多中心研究提供了迄今为止最全面的证据，表明相当一部分被诊断为无意识的患者可能保留隐性意识，这种意识仅能通过先进神经影像学和神经生理学监测检测到。在241例缺乏可观察到的指令跟随能力的意识障碍患者（昏迷、植物状态或最小意识状态）中，25%通过任务态功能磁共振成像或脑电图显示出认知-运动分离（CMD）的证据。

CMD在年轻个体、创伤性脑损伤患者以及损伤后期更为常见。该研究在6个国际中心采用了严格的操作标准和自动化分析流程。当同时使用功能磁共振成像和脑电图时，CMD的检出率最高，突显了多模态检测的价值。该研究在设计上特意最大限度地减少假阳性结果。在具有指令跟随行为证据的患者中，近三分之二的患者在神经影像学检查中未显示出一致反应，这凸显了这些工具的方法学局限性和假阴性潜力。

早期准确识别CMD可能为预后评估提供参考、避免不适当的生命支持治疗撤离，并促使实施个性化康复治疗。但由于基础设施和专业知识的要求，其广泛应用受到限制。作者强调需要进行标准化和前瞻性验证，以指导其整合到临床工作流程中。

对于神经危重症监护团队而言，这些发现对昏迷的二元化分类提出了挑战，并呼吁采用更细致的方法来诊断和管理持续性意识障碍。在专业中心，CMD筛查可能很快成为预后评估的核心组成部分。