作者：贵州省人民医院骨科 陈俊榕
日间手术是指患者在入院前完成术前检查、麻醉评估等术前准备，手术当日办理入院，并于术后24h内，或最长不超过48h出院的一种手术模式。该手术模式最早由苏格兰医生NICOLL于1909年提出，在国外已有上百年的发展历史。国外多年的临床实践充分证明，日间手术在提高医疗服务效率、改善患者就医体验以及缩短住院时长等方面具有显著优势，已成为欧美等发达地区重要的手术模式，以及各个国家卫生管理机构控制医疗成本的重要手段之一。肩关节置换术（SA）主要用于非手术治疗无效的严重肩关节疾病，是继膝关节置换术和髋关节置换术后最常见的人工关节置换手术。而全肩关节置换术（TSA）作为SA最常用的类型之一，可有效地改善肩关节功能、缓解疼痛，并显著提升患者的生活质量。
随着TSA适应证的拓展以及人口老龄化的不断加剧，TSA的需求呈显著上升趋势。有研究预测，到2030年，55岁以上人群中TSA的数量将增加755％。为积极应对这一需求，减轻患者经济负担，国外已将日间手术模式应用于TSA领域并进行了大量探讨。近年来，随着快速康复外科理念的推广与实施，国内也逐步开始开展TSA日间手术。然而，我国在日间手术领域的发展相对滞后，TSA日间手术相关研究仍处于起步阶段。在临床实践中，针对患者纳排标准、麻醉方式及出院标准等方面，尚缺乏统一的标准。因此，本研究旨在通过对TSA日间手术的安全性、患者纳排标准、实施流程、麻醉与手术技术、围手术期管理，以及出院后康复方面等进行综述，以期为临床医务人员开展TSA日间手术提供参考，为制订适合我国实际情况的TSA日间手术临床操作规范奠定基础，进而为患者提供更加优质和安全的医疗服务。
文献检索策略
本文以“全肩关节置换”“日间手术”等为检索词在中国知网数据库中检索；以“totalshoulderarthroplasty”“daytimesurgery”等为检索词PubMed数据库中检索。文献检索时间为1909年1月至2025年9月的相关文献，以主题词和自由词相互结合的方式检索，限定检索文章语言种类为中文和英文文献。纳入标准：与TSA、日间手术相关文献；同一领域内若内容相近文章则选择最新发表在权威杂志上的文献。排除标准：内容重复或较陈旧的文献；不符合研究目标的文献。按照检索策略共检索到350篇中文文献和470篇英文文献，阅读标题和摘要后初步筛选，排除510篇研究目的与此文无关的文献，并根据需要手动补录1篇，最终纳入53篇文献。
TSA日间手术的安全性分析
虽然TSA日间手术已成为一种趋势，但保障患者安全作为我国的一项重要专项行动，始终是全面提升医疗质量行动的重中之重。因此，TSA日间手术的安全性是临床应用中首要考量要素。多项研究表明，TSA日间手术是安全且可行的。BROLIN等比较30例在独立日间手术中心行TSA患者和30例传统住院行TSA患者的临床疗效，结果表明对于适当筛选的患者，TSA日间手术可以安全替代传统住院治疗。AGARWAL等对4831例行TSA的患者进行了至少5年的随访，发现TSA日间手术患者90d内各种医疗并发症发生率明显低于住院患者，且术后2年无菌性假体松动和5年关节假体周围感染的风险更低。一项荟萃分析进一步指出，与住院TSA组相比，门诊TSA组的总体并发症、内科并发症发生率及再入院率更低，且肩关节功能恢复更佳。此外，一项回顾性队列研究分析了同一家医疗机构中6501例行TSA和反式SA的患者，结果显示，当日出院的患者与住院1～4d的患者在90d再入院率、急诊就诊率及1年死亡率方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），进一步验证了日间手术模式的安全性和有效性。
尽管多项研究广泛证实，TSA日间手术在并发症发生率、再入院率、感染风险及肩关节功能恢复等方面具有显著优势。但在我国，该手术模式仍处于初步发展阶段，普及率较低，面临操作不规范、缺乏明确质量评价体系等安全隐患。因此，建议我国临床医务人员在推广TSA日间手术时，充分借鉴国际最新研究成果，将患者安全纳入医疗质量管理和医院管理制度体系。同时，建立健全相关保障措施，并实施有效的监测评估制度，以充分保障患者安全。
TSA日间手术的纳入和排除标准
TSA日间手术后随访结果良好，除与手术技术、围手术期管理等有关外，对患者进行适当筛选也很关键，即确定TSA日间手术的适宜人群，最大程度地保障患者安全。目前，已有多项研究对患者纳排标准进行了探讨。本研究对其总结如下，纳入标准：（1）保守治疗无效的盂肱关节炎和肱骨头坏死患者，需进行单侧TSA，且既往未接受过肩关节手术。（2）美国麻醉医师协会分级（ASA）＜Ⅲ级。（3）年龄≤70岁。（4）身体质量指数（BMI）＜35kg·m－2。（5）术前红细胞压积值＞30％。（6）无栓塞、脑血管意外、外周血管病史。（7）心脏支架植入数量＜2支。（8）无糖尿病史。（9）术后有望获得良好的家庭支持，以便进行后期康复训练。排除标准：（1）需住院治疗的心肺疾病患者，如心肌梗死、冠心病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或充血性心力衰竭等。（2）长期服用阿片类药品。（3）长期服用抗凝药物且处于抗凝状态。
虽然，国内外学者对TSA日间手术患者纳排标准进行了探索，试图通过建立患者准入原则以提高手术安全性和患者满意度。但相较于髋、膝关节置换日间手术，TSA日间手术纳入标准的研究起步较晚，且仍处于初级阶段，尚未形成统一规范，不同研究之间也存在一定差异。例如，大多数研究将ASA分级为Ⅲ级的患者排除在手术适用范围之外，但也有部分研究将其纳入适宜手术的范畴。因此，未来研究可加强对患者纳排标准的科研投入，如深入探讨TSA日间手术后并发症、再住院及感染等不良结局的相关风险因素，并利用机器学习算法构建风险预测模型，为患者的术前筛选和诊断提供依据。在临床实践方面，医务人员应综合患者整体健康状况以及可能导致不良结局的风险因素，根据既有的临床经验和国际研究成果，制订符合实际的TSA日间手术纳排标准。同时，与麻醉医师密切协作，进行充分的术前评估，最终确定患者是否适合接受TSA日间手术，以最大程度地提高手术安全性和疗效。
TSA日间手术的实施流程
制定并实施标准化、规范化的TSA日间手术流程，对于保障患者安全、提高手术效率、提升患者满意度，及促进TSA日间手术的健康发展具有重要意义。然而，目前尚未建立统一的实施流程和操作规范。本研究结合现有研究成果和临床实践经验，将TSA日间手术实施流程划分为患者筛选、术前准备、手术实施、术后指导和随访5个关键环节。患者筛选是确保TSA日间手术效果的基础，应由手术医师和麻醉医师共同进行全面的术前评估。重点评估患者的麻醉风险、术后恢复能力以及家属支持等因素，以判断其是否适合日间手术模式。科学、高效的术前宣教在术前准备中尤为重要，不仅可以帮助患者建立合理的术后预期，缓解焦虑情绪，还能提升患者的手术配合度和手术信心。因此，应将健康宣教作为术前准备的一项核心内容。手术实施过程中，需严格遵守无菌操作原则和标准操作规程，并加强术中监测，确保手术安全、顺利进行。术后应严格把控患者出院标准，确保患者符合出院条件。同时，提供个性化的康复指导，以预防并发症的发生并促进术后恢复。随访阶段，通过电话指导或根据患者需要安排门诊或住院复查，密切追踪患者术后恢复情况，及时发现并处理并发症，确保患者在康复期间得到持续的专业支持和关怀。TSA日间手术流程图见图1。
TSA日间手术的麻醉与手术技术
在实施TSA日间手术时，医务人员通常采用全身麻醉、局部麻醉以及外周神经阻滞等多种麻醉技术。BOIN等在一项Meta分析中对不同麻醉方式对TSA的影响进行了对比研究，结果显示，与全身麻醉相比，局部麻醉不仅能提升手术安全性，还可减少阿片类药物的使用，缩短术后住院时间，有助于加快康复进程。但关于TSA日间手术患者麻醉效果的比较和分析较少，现有证据支持力度不足。因此，未来可基于现有成果，探讨局部麻醉与外周神经阻滞在TSA日间手术中的应用效果及其适应证，以确定最佳麻醉方案。目前，研究多集中于TSA日间手术的患者纳排标准、手术安全性、术后并发症、医疗费用和住院时长等方面，而针对TSA日间手术技术的研究尚显不足。在TSA日间手术中，医生应根据患者的实际情况和个人技术水平，选择最适宜的手术路径和操作方法，从而提高手术效果并保障患者安全。同时，手术医生应加强对微创手术技术的研究，深入掌握局部解剖结构，严格遵循微创和无菌操作原则。通过组织间隙进行精确操作，以增强手术精确性、缩短手术时间，减少术中损伤和术后并发症。
TSA日间手术的围手术期管理
围手术期管理贯穿TSA的手术全阶段，是确保手术成功和优化患者结局的关键环节；可有效降低术后并发症，改善患者体验，提高手术成功率和患者满意度。本研究从团队协作、术前宣教、疼痛管理、血液管理、并发症管理5个核心方面对TSA日间手术的围手术期管理进行系统阐述。
团队协作 TSA日间手术的安全实施高度依赖于多个部门的紧密协作，包括手术医师、麻醉师、护士和康复师等核心成员。手术医师与麻醉师共同负责筛选适合手术的患者，并在术前向患者提供全面的健康宣教，确保其充分了解手术过程及潜在风险。同时，二者还需联合制定科学、合理的麻醉和手术方案，以保障手术的顺利进行。护士与康复师在围手术期的全面管理中发挥关键作用，具体涵盖疼痛控制、康复指导等重要环节，以帮助患者术后尽快恢复健康。术后阶段，团队需紧密协作，预防和处理可能出现的并发症，实时监测患者恢复情况，并制订明确的出院标准，确保患者安全离院。同时，通过完善院外随访计划和再入院应急预案，进一步保障患者的医疗安全和术后效果。
术前宣教 术前宣教是TSA日间手术中不可或缺的环节。研究表明，科学有效的术前宣教能够缓解患者焦虑，提升手术配合度，加速术后恢复并缩短住院时间。手术医师、麻醉师、护士和康复师等通过与患者深入沟通，详细讲解手术流程、可能出现的并发症、术中护理要点、疼痛管理策略、康复训练方法，及术后护理要求，帮助患者建立合理的术后预期。这不仅能为患者提供系统化的围手术期管理和专业康复指导，还能显著增强其手术信心，缓解紧张情绪，为TSA日间手术的顺利实施奠定坚实的基础。
疼痛管理 疼痛管理是TSA日间手术成功实施的核心环节。有研究表明，疼痛是导致TSA术后住院时间延长的主要原因之一，41％的患者因疼痛而延迟出院。疼痛不仅对患者的精神状态造成负面影响，还会干扰术后康复，延缓功能恢复，增加医疗成本。为解决这一问题，多模式镇痛（MMA）已成为一种行之有效的疼痛管理策略。MMA通过联合使用多种不同机制的镇痛药物和技术，以优化围术期疼痛控制，降低术后中枢敏化风险，减少因阿片类药物过度使用导致的不良后果。多项研究证明，MMA可显著延长疼痛控制时间（从18h延长至48h），减少术后静脉镇痛药物的使用，提高患者满意度，帮助患者早期出院并降低住院费用。MMA的具体策略包括术中外周神经阻滞（如斜角肌间神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞）和局部浸润镇痛（将局部麻醉药物注射于手术切口及肩关节囊，形成所谓的“镇痛鸡尾酒”）。其中，斜角肌间神经阻滞因其显著的镇痛效果，被认为是SA后疼痛控制的“金标准”。但在技术资源有限或患者存在神经阻滞禁忌时，局部浸润镇痛也可提供与外周神经阻滞相当的镇痛效果。术后镇痛常采用非甾体抗炎药作为基础药物，并与其他药物联合使用以优化疼痛管理。但其效果因患者的个体情况及疼痛程度而异。临床中应根据患者的具体情况制订个性化的MMA方案，以提升镇痛效果，减少阿片类药物依赖，降低相关副作用，加快术后康复进程，及提患者高生活质量。
血液管理 ANTHONY等和KHAZZAM等研究均报道，需输血治疗的出血是TSA术中最常见的并发症。输血作为延长住院时间的重要因素，常导致患者住院时间增加1．8d。因此，血液管理在TSA日间手术中尤为重要。现有研究表明，年龄（尤其是65岁以上的老年患者）、性别（女性患者的输血需求高于男性）、肥胖（通常指BMI＞30kg·m－2）、术前贫血、术中失血量、凝血障碍，及伴有心血管疾病、糖尿病等合并症是TSA术后需要输血治疗的高风险因素。因此，手术前应严格筛选患者，尽可能排除与上述风险因素相关的疾病和状况。在手术过程中，可通过低血压麻醉、自体输血、促红细胞生成素以及静脉注射或局部使用氨甲环酸等方法减少术后出血。氨甲环酸作为一种有效的抗纤溶止血药物，已被广泛应用于TSA手术中。FAN等通过系统回顾和Meta分析表明，氨甲环酸能够显著减少术中的失血量，降低术后贫血的发生率，并减少输血需求。同时，2018年发布的《氨甲环酸在全关节置换术中的应用：由美国髋膝外科医生协会、美国区域麻醉与疼痛医学学会、美国骨科医师学会、髋关节学会和膝关节学会认可的临床实践指南》为临床医生提供了氨甲环酸的最佳使用策略，包括给药途径、时机以及剂量选择等。该指南指出，无论是口服、静脉注射还是局部使用，氨甲环酸均能显著减少出血量，且效果相似。临床实践中，应根据患者的个体需求，适当选择不同的给药途径。此外，使用氨甲环酸的最佳时机是在手术开始之前，尤其是皮肤切开前使用，以获得最好的止血效果。通常推荐剂量为口服或静脉单次剂量，具体剂量应根据患者的体重和手术类型进行调整，且单次给药的效果与多次给药效果相当。尽管研究证实了氨甲环酸的使用能够显著改善TSA术后恢复，减少输血和贫血的发生。但鉴于日间手术患者通常住院时间较短，对药物的耐受性和疗效要求更高，未来的研究应进一步验证氨甲环酸在TSA日间手术中的应用效果及其安全性。
并发症管理 并发症管理是确保TSA日间手术患者顺利出院的关键。常见术后并发症包括恶心、呕吐、术后感染和低血压等。术后恶心和呕吐是TSA日间手术患者延迟出院的主要原因之一，常采用地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司琼等药物进行预防和治疗。KLAG等在一项随机对照试验研究中发现，地塞米松不仅能够减少阿片类药物的使用，还能有效缓解TSA术后呕吐症状。BOIN等的研究证实，地塞米松不仅能减轻炎症反应、缓解疼痛，还有止吐的效果。术后感染是骨科手术中另一项需要重点关注的问题，尤其是在TSA手术中，假体感染可能导致手术失败，甚至引发严重并发症。因此，有效地预防和控制感染在TSA日间手术中至关重要。目前，常规采用预防性抗生素预防TSA日间手术感染。
MARKES等指出，术前淋浴并使用洗必泰皮肤消毒液可有效减少皮肤表面细菌残留；并于术前1h内根据患者体重使用头孢唑林钠或头孢呋辛等预防性抗生素，头孢唑林钠因其在骨、滑膜和肌肉组织中的良好穿透性，能有效降低假体周围感染风险，在美国的临床实践中被广泛应用。术后低血压作为影响TSA日间手术患者顺利出院的常见问题，不仅可能延缓恢复进程，甚至导致心脏负担加重和重要脏器灌注不足等严重并发症。
有研究显示，通过术前科学禁食、术后早期进食以及限制性输液（＜1500ml）可显著降低心肺并发症的发生率，有效预防术后低血压。尽管TSA日间手术和传统住院TSA手术在预防和控制常见围手术期并发症方面的策略大致相同，但日间手术因患者术后较早出院的特殊性，使其在管理和控制并发症方面面临更多挑战。术后早期患者的生命体征稳定性以及并发症的及时识别和处理显得尤为关键。随着TSA需求的持续增长及日间手术模式的推广，如何确保治疗效果并有效预防和管理患者术后并发症成为新的研究重点。未来的研究可聚焦于开发智能化的术后监控系统，如移动健康应用、可穿戴设备等，实时收集患者的生理数据（如心率、血压、体温等）。通过数据分析和预警系统，早期识别并发症风险，从而进一步提升TSA日间手术的安全性，减少术后并发症，加快患者恢复速度，推动TSA日间手术模式的广泛应用。
TSA日间手术的出院后康复
尽管BROLIN等在关于TSA日间手术的研究中指出，通过严格的患者筛选以及采用加速康复外科（ERAS）模式管理整个围手术期，患者能够在手术当天从日间手术中心顺利出院，且未发生因并发症导致的再入院。但TSA日间手术模式要求患者在术后48h内出院这一特殊性决定了患者在出院时尚未完全达到康复标准。因此，需要更精细的术后康复管理和治疗以进一步保障手术效果及患者安全。针对TSA日间手术后的康复与功能锻炼，《美国肩肘治疗师学会关于解剖型全肩关节置换术的康复治疗共识声明》中指出，术后康复的首要目标是保护肩胛下肌。但过度保护可能导致肩关节僵硬，而过度激进的康复则可能损害肩胛下肌的愈合，从而影响肩部的稳定性和功能。因此，将康复过程划分为早期（术后6周内）、中期（术后6周至3个月内）和后期（术后3～6个月及以上）3个关键阶段，每个阶段有不同的目标和相应的干预措施。术后6周内，主要目标是控制疼痛、减少肿胀，并预防因过度活动引发的早期并发症。建议通过药物和冰敷等方法缓解术后疼痛，同时，在物理治疗师的指导下进行被动肩关节运动，以避免过度拉伸和过早负重。此外，应鼓励患者进行低强度肢体活动，以促进血液循环，减少血栓形成的风险。康复中期主要目的在于恢复关节活动度并逐步增强肌肉力量，干预措施包括肩关节的主动和被动运动训练，以逐步扩大活动范围。同时，可开展轻度的肩部力量训练，重点恢复肩部的稳定性和力量；可根据患者需求，逐步增加日常生活活动训练，帮助患者逐步恢复自理能力。康复后期的核心目标是最大限度地恢复肩部功能、日常活动以及运动能力。此阶段应逐步增加力量训练强度，重点加强肩部旋转肌群和其他支撑肌群的训练。同时，根据患者的活动需求，逐步恢复体育运动和职业相关活动；加强肩关节的柔韧性，确保活动范围恢复到正常水平。需要注意的是，由于患者的健康状况、年龄、手术类型和生活方式等因素各异，康复治疗需根据患者的具体情况进行个体化调整，以提高康复的积极性和效果。同时，定期评估患者肩部活动度、肌力和疼痛等情况，并根据评估结果动态优化康复计划，确保康复效果。
综上，在适当筛选患者的基础上，TSA日间手术不仅能安全替代传统住院治疗，还能显著缩短患者住院时长，降低治疗费用，提升病床利用率，提高医疗服务效率以及改善患者就医体验。但不同研究对患者纳排标准、麻醉方式、出院标准等方面存在一定差异，尚未形成统一标准，且现有研究多为回顾性队列研究，其证据强度相对较弱。因此，亟需开展更多高质量的随机对照试验，减少选择偏倚，均衡混杂变量，进一步增强研究证据力度。同时，我国应充分借鉴国际经验，结合国内实际情况和患者需求，制订TSA日间手术临床操作技术规范和诊疗指南，健全保障TSA日间手术安全和质量的具体措施，建立有效的监测评估制度，为患者提供更加优质和安全的医疗服务，缓解医疗服务供需矛盾，为推进健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略提供有力支持。
来源：中国骨伤2025年12月第38卷第12期
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