尽管近十年来对SCAD的识别和诊断取得了显著进步，但对其基本病理生理机制、病因和治疗方法的认知仍然有限。SCAD患者预后结局存在显著异质性，但目前缺乏风险分层方法及降低复发率的有效策略（中心图）。

中心图：SCAD的当前知识空白与研究重点

SCAD的核心发病机制尚未明确，存在两种主流假说：一是“由外向内”模型，认为血管壁内出血导致壁内血肿（IMH）。有推测认为，这一过程由血管滋养血管破裂引发，但尚无直接证据。二是“由内向外”模型，认为动脉内膜撕裂是主要机制。尽管现有有限数据表明“由外向内”机制可能占主导，但综合所有证据来看，两种机制均可能独立发生。SCAD或许可被视为两种病因与诱发因素略有差异、临床表现相似但本质不同的疾病。

目前学界普遍认为性激素与SCAD发病存在关联，但女性易感性究竟源于激素差异，抑或非激素因素（如心理应激、纤维肌性发育不良[FMD]等共病）尚未明确。

近期研究显示，男性与女性的动脉壁存在差异，这种基于性别的血管结构差异可能是SCAD 的致病因素。与大动脉血管病变不同，目前尚无针对SCAD或FMD的成熟动物模型，限制了对其病理生理机制的探索。体外模型虽能提供关键线索，但无法复现SCAD等血管疾病的体内复杂微环境。未来基础与转化研究应聚焦：壁内出血/夹层的始动因素，基于不同病因的疾病机制，动脉壁易损性与夹层相关的生理及激素微环境。

SCAD和FMD在临床表型和遗传特征上有许多相似之处，如好发年龄相近，女性多见，以及常合并冠状动脉外血管异常（如动脉瘤、夹层、假性动脉瘤及血管迂曲）。两者在病理生理方面都涉及血管平滑肌细胞和细胞外基质异常。尽管冠脉外动脉瘤/夹层需手术干预，但合并FMD是否影响及如何影响SCAD患者临床病程尚不明确。

在SCAD患者中，FMD检出率可达50%。目前缺乏预测FMD患者最终发生SCAD的有效工具，未来多基因风险评分等工具有望实现风险分层。

证据表明SCAD存在轻度家族易感性，一级亲属中该病和其他相关动脉病的发病率较高，但家族聚集现象罕见（约1%），且未见多代遗传的大型家系报道，提示SCAD风险主要受多基因影响。

尽管目前尚无SCAD特异性基因检测，但SCAD与多种孟德尔遗传病相关，最常见于III型胶原缺乏（COL3A1）。已有病例报道显示，马凡综合征（FBN1）和Loeys-Dietz综合征（TGFBR1、TGFBR2、SMAD2、SMAD3、TGFB2、TGFB3）患者常合并SCAD，且这类患者往往已存在严重的血管病变。此外，与胸主动脉瘤（TAA）相关基因LOX、FLNA基因以及常染色体显性遗传性多囊肾病基因PKD1的罕见致病性突变，也被认为与SCAD存在关联。

全基因组测序研究发现了7个基因（PKD1、COL3A1、SMAD3、TGFB2、LOX、MYLK、YY1AP1）中的致病或可能致病突变，但无一基因达到全基因组显著性，显示出SCAD的显著遗传异质性。尽管SCAD的遗传学研究尚处于初级阶段，但对非单基因遗传病患者开展的基因分型研究已揭示重要关联。未来的研究将需着力增加样本数量和种族多样性，以及结合生物学检测解释遗传变异信号。

侵入性冠状动脉造影是疑似SCAD确诊的金标准。Yip-Saw分型用于识别SCAD表型，但需谨慎应用冠状动脉内成像，以避免医源性壁内血肿（IMH）和夹层扩展。该分型在指导治疗和预测预后方面尚未被证明有效。由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）易引发夹层扩展、技术操作失败，且存在远期支架内再狭窄和血栓形成风险，多数SCAD患者以药物治疗为主。目前指导 SCAD 患者风险分层（预测疾病进展及药物治疗失败）的相关数据十分有限。

冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗SCAD相关数据主要见于病例系列、观察性研究及个案报告。尽管数据显示初始技术成功率较高，但因SCAD病变自然愈合特性，移植血管失败率较高。CABG主要用于左主干病变、PCI并发症或失败的不稳定患者，但目前暂无PCI与CABG前瞻性对比研究，以及针对SCAD的CABG移植血管类型比较。目前，针对SCAD高危解剖结构的侵入性治疗策略尚未优化，PCI与外科手术的疗效均不理想。未来的研究应聚焦于侵入性治疗方案的创新、临时机械循环支持设备的应用价值，以及明确SCAD患者PCI术后支架再狭窄和血栓形成的机制。

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）是一种无创的冠脉成像方法，可以避免医源性夹层风险。然而，CCTA用于SCAD诊断存在局限，尤其是在管径较细的远端血管中，因为SCAD病变征象往往较细微，容易受到患者运动或复杂心脏动力学的影响。目前主流CT扫描设备的空间分辨率约为0.5mm，而侵入性冠脉造影的分辨率为0.1-0.2mm，血管内超声和光学相干层析成像分辨率更高。因此，即使 CCTA 或有创冠脉造影结果阴性，也无法完全排除 SCAD 的诊断。但是，鉴于多数 SCAD 患者会出现血管自愈，随访时采用 CCTA 复查，可清晰显示血管壁及管腔结构的修复情况，从而佐证 SCAD 诊断或辅助临床监测。

近年来新出现的光子计数CT（PCCT）技术，是无创冠脉成像领域的一项重要进展。与传统CT相比，该技术分辨率更高、具备组织成分鉴别能力，且辐射剂量可能更低，有望提升SCAD特征性细微血管病变的检出率。

约1/3 SCAD患者存在胸痛后遗症，其病因包括SCAD复发、冠脉微血管与内皮功能障碍，以及非缺血性机制。对于排除SCAD复发后仍持续胸痛的患者，定量心肌灌注磁共振成像与正电子发射断层显像是检测 SCAD 相关冠脉微血管疾病的有效无创手段。目前，关于SCAD后冠脉微血管病变的发病机制、患病率，以及SCAD后高发胸痛背后潜在的非缺血性机制，均有待进一步研究阐明。

当前指导SCAD药物治疗（促进冠脉愈合/减少夹层复发）的观察性数据有限。基于推测的病理生理学获益，专家共识指南建议对保守治疗的SCAD患者经验性使用单药抗血小板治疗（SAPT），并可考虑采用短期双联抗血小板治疗（DAPT）策略。该建议主要基于夹层血管内皮暴露可能导致剪切力介导的血小板活化。

然而，多中心、回顾性DISCO注册研究的数据显示，与SAPT相比，DAPT可能增加主要不良心血管事件的风险。该结论受到小样本注册队列的局限。此外，单中心回顾性注册研究显示，β受体阻滞剂可能降低SCAD复发风险。但针对降低 SCAD 复发的靶向药物治疗方案目前尚不明确。现有治疗策略主要依赖纯观察性、回顾性数据，存在局限，未来需开展前瞻性随机研究。

一种假设认为极端运动可能因血流动力学效应超过易感冠状动脉的夹层阈值而引发SCAD。SCAD患者的动脉迂曲可能因增加剪切应力而增加这种风险。观察性数据显示，在15%-29%的病例中，极端或非常规的身体活动会引发SCAD，但这些数据可能受到回忆偏差和缺乏对照人群的限制。

通常建议SCAD患者避免高强度间歇训练、竞技运动等，以减少剪切应力，但支持这些建议的数据有限。一项针对SCAD患者的特异性心脏康复项目已证明运动的安全性和益处，但该项目并非长期运动指导方案，鉴于中等强度运动对身心健康的诸多益处，过度限制性建议可能会对患者造成不利影响。需要进一步研究以确定SCAD急性期与长期康复阶段的最佳运动频率、强度、持续时间和类型，实现风险控制与临床获益的平衡。

社会心理压力和心理健康与SCAD的发生和预后密切相关。强烈的情绪应激被认为是SCAD事件的诱发因素，尤其是在女性中，但其具体机制尚未明确。尽管有假设认为压力相关的儿茶酚胺增加可能导致冠状动脉剪切应力增加，但这一假设及其他生物心理社会通路尚未在SCAD患者中得到验证。20%-30%的SCAD患者有既往心理健康问题，但这些病史如何影响SCAD的发病仍需进一步研究。SCAD事件本身可能是一种创伤性经历，导致抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的高发病率，但目前缺乏纵向研究来明确SCAD后心理健康的变化轨迹、预测因素以及其与疾病过程和复发的关系。

未来研究需要确定哪些干预措施对SCAD患者最有效，是否需要为这一特定群体调整干预策略，以及这些干预是否能改善疾病过程。此外，SCAD患者需要谨慎使用抗抑郁药物。综合护理模式，包括将社会心理干预整合到SCAD特定的心脏康复计划中，可能是一个有前景的治疗途径。

约40%的妊娠相关心肌梗死（PSCAD）由SCAD所致。注册研究数据显示，相较于非妊娠相关SCAD（NP-SCAD），PSCAD通常与更严重的临床表现相关，包括左主干或多支冠状动脉受累，以及左心室收缩功能障碍和心源性休克风险增加。目前缺乏足够的数据来指导PSCAD的特定管理策略，包括药物治疗、血运重建、心源性休克处理和分娩方式选择，因此管理建议主要基于相关心血管疾病的经验。专家共识目前建议SCAD后避免再次妊娠，但一些注册报告显示，SCAD后可以安全妊娠；这些数据受限于样本量小和选择偏差等问题。开发SCAD动物模型和进行全基因组关联研究可能有助于更好地理解PSCAD以及SCAD后妊娠的风险。

此外，目前对SCAD与性激素之间关系的理解有限，这限制了我们对避孕、辅助生殖技术、乳腺癌治疗、妊娠终止和围绝经期激素替代治疗等外源性激素使用潜在影响的认识。PSCAD最常在产后发生，此时激素水平迅速下降。专家共识通常建议避免口服外源性激素，但推荐替代策略，这限制了患者的治疗选择。未来的研究需要进一步探讨雌激素、孕激素和催乳素在SCAD发病机制中的作用，为需激素治疗的SCAD患者提供临床决策依据。

尽管SCAD精准诊断已取得显著进展，但循证治疗与风险分层策略仍存空白。当前需采取多维度策略突破认知局限，以优化SCAD患者临床管理与预后。核心知识缺口在于疾病确切病理机制未明，导致靶向治疗缺位——加速科研突破对改善临床实践至关重要。

iSCAD注册研究等多中心协作模式对攻克罕见病具有关键意义，尤其适用于心血管研究中传统代表性不足的患者群体。此外，构建涵盖多机构、多学科研究者及患者群体深度参与的协作网络，方能快速响应患者最迫切的临床问题。

信源：Crousillat, D, Sarma, A, Wood, M. et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current Knowledge, Research Gaps, and Innovative Research Initiatives: JACC Advances Expert Panel. JACC Adv. 2024 Dec, 3 (12_Part_1) .