病灶隐匿的肾上腺源性库欣综合征合并对侧原发性醛固酮增多症1例诊疗体会和文献复习_

病灶隐匿的肾上腺源性库欣综合征合并对侧原发性醛固酮增多症1例诊疗体会和文献复习

2026-01-12

发表评论

前言：原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）和库欣综合征（Cushing′s syndrome, CS）是临床引起内分泌性高血压的两种常见原因。在肾上腺皮质疾病中，二者均可由肾上腺皮质增生或腺瘤引起，此外，也可表现为共分泌肿瘤（同一肾上腺肿瘤同时分泌醛固酮和皮质醇）或双侧分泌差异（一侧以分泌醛固酮为主，而另一侧以分泌皮质醇为主）。一侧肾上腺影像学表现类似副脾的CS且合并对侧PA的病例极为罕见，本文报道1例病灶隐匿的肾上腺源性CS合并对侧PA并对相关文献进行复习，以提高临床医生对此类罕见情况的认识和诊疗能力。

病例资料

患者，女性，35岁。

主因“反复双下肢水肿1年，血压升高3周”于2023年5月入院。患者1年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，无颜面部水肿、晨轻暮重表现，无尿量减少及泡沫尿，利尿剂治疗后水肿可暂时缓解，但停药后复发。随着病情进展，水肿逐渐累及面部及双手背，体重较前增加5 kg，呈现向心性肥胖（满月脸、腹型肥胖），多次尝试减重均无效。病程中，患者皮肤逐渐变薄，轻微外伤后易出现皮下瘀斑，4个月前因摔倒导致右侧第4肋骨骨折。月经周期延长至35～45 d，经期持续7 d，经量少于20 ml。3周前测量血压升高，最高达180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无阵发性头痛、心悸、大汗、面色潮红或苍白等症状。3年前妊娠期骨密度检查示骨质疏松,给予每日服用钙尔奇D 1片（含钙600 mg及维生素D3 125 U）治疗。2017年诊断为左肾萎缩(具体不详)。否认糖皮质激素类药物使用史及高血压家族史。

查体：

体温36.0℃，血压153/101 mmHg，脉搏80 次/min，体重指数21.1 kg/m2，腰围76 cm。神志清晰，满月脸，多血质面容，颈后部脂肪垫，胸腹部、四肢皮肤菲薄，皮肤未见紫纹及色素沉着，双下肢及双手背凹陷性水肿（+），其余查体未见明显阳性体征。

实验室检查：

血钾3.49 mmol/L，24 h尿钾26.38 mmol/24 h；肝、肾功能正常；

血脂：总胆固醇6.44 mmol/L、低密度脂蛋白-胆固醇3.47 mmol/L、甘油三酯及高密度脂蛋白-胆固醇正常；

糖化血红蛋白A1c 5.7%；

葡萄糖耐量试验提示葡萄糖0-1-2 h：4.58-10.67-11.44 mmol/L；

胰岛素0-1-2 h：5.50-27.8-66.39 mU/L；

C肽0-1-2 h：0.73-2.13-4.25 nmol/L；

甲状旁腺激素7.43 pmol/L（参考值1.67～7.22 pmol/L）；

硫酸脱氢表雄酮：0.41 μmol/L（参考值0.62～7.22 μmol/L）；

肿瘤标志物、25-羟维生素D、24 h尿白蛋白定量、抗核抗体、术前免疫指标、甲状腺功能、血儿茶酚胺、性激素六项、游离睾酮及雄烯二酮、生长激素等均正常。

PA初筛及确诊试验结果见表1。

皮质醇（08:00-16:00-00:00）：409.07-491.99-478.17 nmol/L；

促肾上腺皮质激素（ACTH，08:00-16:00）：<1-<1 pmol/L，24 h尿皮质醇344.4 μg/24 h（参考值4.3～176.0 μg/24 h），联合小大剂量地塞米松抑制试验后皮质醇（08:00）未被抑制，24 h尿皮质醇有反常升高趋势（表2）。

B超提示双侧甲状腺多发结节（TI-RADS 2类）、脂肪肝及肝内血管瘤可能。心脏超声检查正常。骨密度提示骨质疏松（T值-2.8）。甲状旁腺99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）+颈胸部单光子发射计算机断层成像（SPECT）检查未见异常。胸部计算机断层扫描（CT）提示右侧第4肋骨骨折伴骨痂形成。肾SPECT提示左肾未见显影（无功能），右肾正常。肾上腺增强CT，肾上腺磁共振成像（MRI）增强及垂体MRI增强结果见图1。

为明确皮质醇分泌来源及醛固酮分泌优势侧别，行非ACTH刺激下肾上腺静脉采血(adrenal vein sampling, AVS)，结果显示（表3）：双侧肾上腺静脉皮质醇水平均高于外周血（>2倍），符合皮质醇为肾上腺来源而非异位分泌，左侧选择指数（selection index, SI）为左肾上腺静脉皮质醇/下腔静脉皮质醇=10.05（>6.5提示左侧肾上腺皮质醇高分泌），右侧肾上腺静脉醛固酮与左侧肾上腺静脉醛固酮的比值为14.51，提示右侧肾上腺为醛固酮分泌优势侧。二代基因测序结果阴性。综合患者临床表现、生化体征，影像学及AVS定位结果，诊断肾上腺源性CS（左侧肾上腺来源）合并PA，影像学显示副脾区域不排除存在皮质醇分泌病灶的可能性。

治疗与预后

患者接受腹腔镜手术切除左侧肾上腺及左肾，术中见左侧肾脏明显萎缩，左侧肾上腺区可见一肿物，大小约2 cm×3 cm，呈实性，质地中等（图2A），术后病理提示（左）肾上腺皮质腺瘤（2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm），免疫组化：CK-pan(AE1/AE3)局灶+、CgA（局灶+）、Syn（+)、CD56（+）、Ki-67（低增殖活性）、Inhibin（+）、Melan-A（+）。术中及术后2 d均给予氢化可的松100 mg q12h静滴，术后第3 天改为50 mg q12h静滴，术后第4天调整为强的松（早5.0 mg-下午2.5 mg）口服。术后第9天血皮质醇（08:00）51.96 nmol/L（前一日下午未服用强的松2.5 mg），术后血压恢复正常，下肢及手背水肿消退，抽血处瘀斑未再出现。术后半个月激素改为氢化可的松（早10 mg-下午10 mg）。术后1个月监测血压在140/100 mmHg左右，血钾正常, 血皮质醇（08:00）87.62 nmol/L，ACTH（08:00）1.54 pmol/L。CT平扫提示左肾及左侧肾上腺术后改变（原副脾病灶切除，图2B-C）。患者自行调整为氢化可的松10 mg/d。术后3个月复查血浆醛固酮浓度为308.86 pmol/L，直接肾素浓度<0.50 mU/L，ACTH（08:00-16:00)：6.16-2.38 pmol/L，皮质醇（08:00-16:00)：101.05-53.23 nmol/L，自行停用激素。术后半年门诊复查卡托普利试验血浆醛固酮浓度(0-2 h)：324.64-300.55 pmol/L，直接肾素浓度（0-2 h）：< 0.50-0.66 mU/L，ACTH（08:00-16:00) ：4.93-1.78 pmol/L，皮质醇（08:00-16:00)：484.09-83.67 nmol/L。1 mg过夜地塞米松抑制试验：皮质醇（08:00）29.30 nmol/L，提示PA（右侧肾上腺所致）仍存在。予加用阿利沙坦酯240 mg qd降压，血压稳定在110/80 mmHg左右。

讨论

在该患者诊疗过程中，鉴于影像学表现与临床预期不符，需通过详细的定性和定位诊断明确病因和病变部位，进而指导临床决策。

在定性诊断方面，患者为35岁女性，临床表现包括双下肢水肿、高血压、骨折史、体重增加及CS体征（满月脸、多血质面容、颈后部脂肪垫、皮肤菲薄及瘀斑）。实验室检查提示糖耐量受损、骨质疏松以及皮质醇分泌异常（血皮质醇水平节律消失、24 h尿皮质醇增高、ACTH<1 pmol/L），小剂量和大剂量地塞米松抑制试验均未能抑制皮质醇分泌（血皮质醇>50 nmol/L），符合ACTH非依赖性CS的诊断。PA筛查阳性，卡托普利试验、生理盐水试验均阳性，提示合并PA。

在病因学鉴别诊断中，鉴于副脾与左肾上腺的解剖位置毗邻，影像学评估常将副脾误诊为肾上腺肿瘤^[1]。本病例中，CT增强显示左侧肾上腺区占位病灶与脾脏强化特征一致，且与左肾上腺无明确血管联系；双侧肾上腺形态未见明显萎缩。尽管上述影像学特征提示左侧占位性病灶为副脾，但术后病理证实为左肾上腺皮质腺瘤。此类影像学特征与病理诊断不一致的情况在文献中鲜有报道。

肾上腺源性CS合并PA有6种分型^[2]：（1）单侧共分泌腺瘤。（2）单侧两个腺瘤独立分泌。（3）单侧混合腺瘤合并对侧醛固酮瘤。（4）共分泌腺瘤合并对侧醛固酮瘤。（5）单侧皮质醇自主分泌腺瘤合并对侧醛固酮瘤。（6）单侧皮质醇自主分泌合并双侧肾上腺增生。此类患者通常合并糖代谢异常、心血管疾病及骨质疏松^[3-9]。

本病例实验室检查证实存在皮质醇-醛固酮共分泌状态，影像学仅提示左侧肾上腺存在一个4 mm低密度小结节，需要与原发性色素性结节性肾上腺皮质病和异位皮质醇分泌增多症鉴别。然而，病灶定位存在矛盾，CT显示左侧肾上腺区“副脾”样占位（直径>2 cm），且与4 mm微小结节共存，基因检测和AVS可进一步明确诊断。由于单侧皮质醇高分泌会抑制对侧皮质醇分泌，因此，若以皮质醇作为SI的校正因子，可能会误判醛固酮分泌的优势侧。针对皮质醇-醛固酮共分泌病例的特殊性，相关研究提出了多种替代校正方案：基于甲氧基肾上腺素代替皮质醇作为校正因子^[10-11]，可有效规避皮质醇抑制效应；采用硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮计算的SI较皮质醇计算的SI高2~3倍^[12]。Ceolotto等^［13］提出以17α-羟孕酮和雄烯二酮为基础的SI分别较以皮质醇为基础的SI平均高1.6倍和12.0倍，提示此类激素可更好地代替皮质醇作为校正因子。目前，对于不同校正方法的优劣性尚未达成共识，但建议在皮质醇自主分泌病例中采用除皮质醇外的校正因子。在本例AVS数据中，以17α-羟孕酮为参照的SI更高。优势侧指数（lateralization index, LI）=(右侧肾上腺静脉醛固酮/17α-羟孕酮)/（左侧肾上腺静脉醛固酮/17α-羟孕酮）为29.14（>4），提示右侧醛固酮优势分泌。对于单侧皮质醇自主分泌腺瘤合并对侧醛固酮瘤病例，优势侧醛固酮绝对值较对侧更高^{［8,14-15］}。本病例呈现类似特征，将其直接作为优势侧判定依据的可靠性需扩大样本验证。目前，利用AVS判定肾上腺源性CS的皮质醇分泌优势侧的研究相对有限。Young等^［16］提出梅奥标准：肾上腺与外周静脉皮质醇比值>6.5，提示该侧肾上腺为皮质醇高分泌，本病例双侧比值均>2（左侧10.05，右侧2.21），符合左侧为皮质醇优势侧分泌（即病灶“副脾”侧）的定位。对于此类复杂病例，新型分子影像技术如68Ga-Pentixafor正电子发射断层显像（PET）/CT可协助进一步判断功能及优势侧^［17］。综合多维度解读AVS结果提示皮质醇优势侧在左病灶侧，而醛固酮分泌优势侧在右侧。术后皮质醇水平下降，病理证实为左侧肾上腺皮质腺瘤。影像复查证实“副脾”病灶切除，印证了影像学表现为“副脾”的占位实为分泌皮质醇的左侧肾上腺腺瘤。术后皮质醇及血压水平恢复正常。术后1个月，血压再次升高，术后半年复查卡托普利试验（1 mg地塞米松抑制试验被抑制）提示PA右侧优势侧持续存在。给予阿利沙坦酯治疗后，血压稳定。左侧病灶切除后PA仍存在，进一步验证了AVS在皮质醇-醛固酮共分泌病例中的诊断价值。

综上，对于影像学表现不典型的肾上腺疾病，术前需系统评估醛固酮、皮质醇及儿茶酚胺类等多种激素分泌自主性，并在AVS中联合除皮质醇外的校正因子综合判读结果，以降低误诊风险并指导精准治疗决策。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献 略

来源：国际内分泌代谢杂志

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