MASLD定义为存在肝脏脂肪变性（至少5%），同时存在一项或多项代谢危险因素，包括肥胖、高血压、血脂异常（高甘油三酯或低高密度脂蛋白）或2型糖尿病。该疾病谱包括代谢相关单纯性脂肪肝（MAFL）以及更具侵袭性的代谢相关脂肪性肝炎（MASH），后者伴有脂肪性肝炎和肝细胞损伤，并可出现不同程度的肝纤维化，而纤维化程度是影响肝脏相关结局的关键因素。

代谢综合征是MASLD的主要风险因素，包括高血压、高血糖、血脂异常、腰围增加以及胰岛素抵抗或2型糖尿病。胰岛素抵抗是代谢综合征的中心环节，也与MASLD密切相关，并在其发生和发展中起关键作用。此外，肌肉减少性肥胖也是重要风险因素，可预测MASLD 患者的发病和死亡风险。遗传易感性同样会影响 MASLD 的患病风险和严重程度，PNPLA3、TM6SF2等基因多态性已被证实与疾病风险相关。

除不健康饮食、缺乏体力活动和吸烟等共同的生活方式风险因素外，MASLD与CVD共有的关键病理生理学机制，共同促成两种疾病的发生和进展。主要共同或促成途径包括：脂质代谢失调、内皮功能障碍、氧化应激、肥胖驱动的炎症、胰岛素抵抗、肠道菌群失衡、异位脂肪沉积以及遗传易感性，下图强调了MASLD与CVD关联的关键病理生理机制及其相互作用相关的特定介质或生物标志物。

图1 MASLD与CVD相关的关键病理生理机制

CRP：C反应蛋白；HDL：高密度脂蛋白；IDL：中密度脂蛋白；IL-6：白细胞介素-6；LDL：低密度脂蛋白；NF-κB：核因子 κB；TG：甘油三酯；TNF：肿瘤坏死因子；VLDL：极低密度脂蛋白

在临床实践中MASLD的诊断具有挑战性，40%-50%的MASLD患者可能具有正常肝酶水平，且可能在无明显预警症状或体征的情况下进展为肝纤维化。这种隐匿性进展凸显了早期识别的重要性，尤其在心内科，许多患者合并肥胖、2型糖尿病、血脂异常或其他代谢综合征相关特征等危险因素。根据美国肝病研究协会（AASLD）的建议，对于偶然发现肝脂肪变性且合并至少1项代谢危险因素的患者，应进行无创纤维化评估以指导后续管理，包括必要时及时转诊至肝病科，进行多学科协同管理。此外，需注意将MASLD与酒精相关性肝病、代谢和酒精相关性肝病（MetALD）、药物性肝损伤（如胺碘酮相关）、丙型肝炎病毒感染、Wilson病、遗传性血色病等相鉴别。

图2 MASLD的诊断方法

ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；BMI：体重指数；CT：计算机断层扫描；FIB-4：纤维化-4指数；MASH：代谢功能相关脂肪性肝炎；MRE：磁共振弹性成像；MRI：磁共振成像；NAFLD：非酒精性脂肪性肝病；NFS：NAFLD纤维化评分；VCTE：振动控制瞬时弹性成像

图3 心脏病学中MASLD检测的临床方法

ELF：增强肝纤维化评分

目前，通过健康饮食、运动等生活方式干预减轻体重，仍是MASLD的主要治疗方案。随着首个MASH治疗药物瑞美替诺（Resmetirom）获批，未来有望出现更多相关药物疗法。

➢运动

运动通过促进减重和改善心脏代谢健康，在MASLD管理中发挥核心作用。减重5%可使肝脏脂肪减少约30%并改善代谢参数；通常减重7%-10%可减轻肝脏炎症；减重10%以上可能实现纤维化逆转。这些阈值可能因基线体重而异，女性要达到与男性相似的肝脏组织学改善，可能需要减掉更多体重。在一项涉及31名经活检证实的MASH患者临床试验中，随机分配至饮食、运动和行为联合干预组的参与者在48周内表现出更显著的体重减轻和NASH组织学活动评分的显著降低。

目前，实现上述获益的最佳运动强度尚不明确。中等强度和高强度运动在减少 MASLD 合并中心性肥胖患者的肝内甘油三酯含量方面效果相当；同样，有氧与抗阻训练均被证明可减少肝脏脂肪，抗阻训练可通过促进身体成分的有利变化来改善心脏代谢健康，产生抗炎和抗动脉粥样硬化作用。目前欧洲实践指南建议每周进行3-5次中等强度的有氧运动，每次150-200分钟，并结合抗阻训练以支持肌肉骨骼健康和降低代谢风险。这些建议与更广泛的公共卫生指南相一致，后者建议每周75–150分钟高强度或150–300分钟中等强度运动，并至少两次肌肉强化锻炼。

➢饮食

针对 MASLD 管理和 CVD 预防的饮食建议，强调调整宏量营养素构成，使其接近地中海饮食模式。这包括坚持以蔬菜为主的饮食，其中碳水化合物主要来自全谷物，脂肪主要来自植物油（橄榄油），蛋白质主要来自坚果和豆类。建议酒精摄入量限制为男性≤30 g/日、女性≤20 g/日；对于纤维化≥F2的MASH患者，建议完全戒酒，以预防肝细胞癌发生和肝病进展。鉴于吸烟是明确的心血管危险因素且可能促进MASLD进展，亦建议此类患者戒烟。

直接治疗药物

美国FDA已附批准resmetirom用于治疗中度至重度（2-3期）纤维化的MASH患者。该决定基于3期MAESTRO试验结果。3期MAESTRO-NASH试验纳入了966名经活检证实的MASH的胖人群，结果显示80 mg与100 mg剂量的resmetirom在52周时均优于安慰剂，可实现MASH缓解且纤维化至少改善1期。resmetirom还能降低肝脏脂肪含量，从而改善肝损伤指标。

心脏代谢相关药物

➢降脂药物

血脂异常是MASLD与CVD的共同重要因素，而他汀类药物仍是目前有效常用的降脂药物。除降脂作用外，他汀还具有抗炎、抗氧化、抗纤维化及稳定斑块等多重效应，可能改善MASLD患者的肝脏与心血管健康。依折麦布对于降低MASLD患者的心血管风险同样安全有效，但其对肝脏特异性结局的获益尚不明确。PCSK9水平升高可能与MASLD进展相关，但PCSK9抑制剂对肝脏结局的影响仍不明确。

➢降糖药物

利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽等GLP-1受体激动剂在MASLD患者中显示出对肝脏与心血管终点均显示出有益作用。MASLD合并2型糖尿病患者其他药物包括噻唑烷二酮类药物、二甲双胍和SGLT2抑制剂。

➢降压药物

在MASLD患者中，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可能与降低死亡率、主要不良肝脏结局和主要不良心血管事件的风险有关。这些药物还可能改善ALT水平，但对治疗脂肪性肝炎或纤维化方面的持续益处尚未得到证实。其他降压药（包括盐皮质激素受体拮抗剂和钙通道阻滞剂）在临床前模型中显示出对肝脏组织学的积极效应，但在MASLD中的临床证据仍有限。

其他

乙酰水杨酸（阿司匹林）可能对MASLD具有抗纤维化作用。一项纳入361例MASLD患者的前瞻性队列研究显示，每日服用阿司匹林与与 MASLD/MASH 的组织学严重程度降低相关，且可减少进展为进展期纤维化的风险，其中服药 4 年以上的患者获益最显著。

当生活方式干预和合并症的最佳管理未能充分减轻MASLD患者疾病负担和心脏代谢风险时，可选择减重手术干预。

图4 MASLD患者的管理策略

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；DASH：终止高血压膳食疗法；GLP-1 RAs：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；PCSK9i：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9抑制剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；T2DM：2型糖尿病；TZD：噻唑烷二酮类药物

参考文献
Khan MS, Javaid SS, Dinani A,et al. The Basics of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease for Cardiologists: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. J Am Coll Cardiol. 2025 Nov 18;86(20):1861-1884.

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