来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

手术过程无懈可击，但患者最终出现下肢八级伤残。

当麻醉并发症发生时，回顾麻醉与诊疗过程的过错，发现存在病史询问不详细、麻醉评估不到位、术后观察不仔细等问题。

这到底是怎样一个案例？从中可以汲取哪些教训？今天我们来一起看下。

案件回顾

2012年7月24日，患者因下腹部包块、月经量增多前往医方就诊，医方以“子宫肌瘤”收治入院。

同月27日，医方对患者行“全子宫切除术”，患者于次月1日出院。

术后，患者出现左下肢疼痛、无力、无法着地等症状。医方检查后称，此属术后正常现象，出院后休息一个月左右即可恢复正常。患者遵照医嘱休息一个月左右，但左下肢无力、足下垂、行走不稳的症状仍然存在。

患者再次前往医方复诊，医方告知继续加强锻炼后即可恢复。为证实医方诊断，患者于同年9月11日前往某医学院附属医院就诊，经检查确诊为“左总神经、腓总神经损伤”。

患者在该院住院治疗至同年9月17日出院，出院诊断为：左股骨四头肌萎缩、左小腿足底皮肤感觉减退，左足背伸受限，左股四头肌、股二头肌肌力3级。

患者认为，医方在治疗过程中存在严重医疗过错，导致其身体受到伤害，遂诉至法院，要求医方赔付医疗费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计218,593.65元。

案件鉴定

案件审理过程中，法院依患者申请委托市医学会对患者左侧胫神经、腓总神经损伤与医方在子宫全切术过程中实施的腰硬联合麻醉穿刺之间的因果关系及医方是否存在过错进行医疗鉴定。

2013年12月12日，市医学会出具专家会诊意见：“患者构成八级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素”。鉴定意见分析指出：

1.患者有腰椎间盘突出病史，麻醉前麻醉医生术前探访时未仔细询问相关病史，遗漏椎间盘突出病史，导致麻醉医生对实施椎管内麻醉的风险防范意识不足。

2.术后3天，麻醉医生的随访记录单中，患者的四肢肌力及感觉记录为“-”，与其他检查项目相似，但与患者的实际症状不符。

3.医方在术后对患者的病情观察不仔细，履行相应合理的诊疗义务不充分，未及时诊断患者脊髓神经损伤，未采取积极的诊疗措施。

尽管椎管内麻醉导致脊髓神经损害是该类麻醉的并发症，但医方在麻醉过程中的不恰当处置和术后诊疗措施不及时与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。因此，医方的医疗行为存在一定过错，应对患者目前的损害后果承担相应的赔偿责任。

而患者自身有腰椎间盘突出病史且逐渐加重，其目前的状况与其脊髓生理变化有关。患者实施椎管内麻醉后更易发生脊髓神经损害的并发症，故患者目前的状况与其自身因素也有一定的因果关系。因此，患者应对自身损害后果承担相应的责任。

最终，法院采纳鉴定机构意见，判决医方承担50%责任，赔偿患方各项损失共计138,847.15元。

麻醉医生容易犯什么错？

患者手术后是否能够康复出院，医生围术期管理、麻醉管理、手术操作、术后康复治疗均至关重要，任何一项出现问题都可能导致完美的手术以悲剧收尾。

其中，麻醉风险不容忽视，麻醉医生的过失通常源于“未能履行其专业领域内所要求的注意、技能和勤勉义务”。这主要可分为以下几个方面：

1.麻醉前评估的过失：这是最常见的过失根源之一，发生在手术开始之前的麻醉访视阶段。通常表现为评估不充分、检查不全面、沟通不足等，评估不到位可能导致麻醉方式选择不合适。

（1）评估不充分：未详细询问患者的病史（特别是过敏史、既往麻醉史、家族麻醉史），忽视患者重要的合并症，如未控制的高血压、心脏病、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等；未充分了解患者的用药史，特别是抗凝药、降压药、降糖药等；未评估困难气道，如患者肥胖、颈部短粗、张口度小等，导致诱导时无法插管。

（2）检查不全面：包括未进行必要的体格检查，术前检查未完善，未查看或遗漏了关键的实验室检查或影像学结果。

（3）沟通不足：未向患者及家属充分解释麻醉方案、风险和可能发生的并发症，导致知情同意不完整；未与手术团队就患者的特殊情况和手术需求进行有效沟通。

2.麻醉过程中的过失：这是麻醉事故发生的核心环节，发生在手术麻醉的整个过程。

（1）用药错误：表现为药物错误（拿错药瓶或注射器、使用了禁忌药物）、药物剂量/浓度错误（计算错误或操作失误，导致药物过量或剂量不足）、给药速度不当（过快或过慢，导致血压剧烈波动或麻醉深度不佳）、忽视药物相互作用：未考虑麻醉药与其他药物之间可能存在的相互作用。

（2）气道管理失误：对预判的困难气道没有准备备用方案；插管失败后未能有效维持通气和氧合；气管导管误入食管未能及时发现；导管脱出、移位或堵塞未能及时发现和处理；拔管时机不当，在患者未完全恢复自主呼吸和保护性反射时过早拔管。

（3）穿刺损伤或导管位置错误：腰椎穿刺位置过高、穿刺动作不熟练或粗暴，直接损伤神经根、硬脊膜、脊髓或周围血管；硬膜外置管导管误入血管、蛛网膜下腔、导管切断等。

（4）监测疏忽：未使用标准监测设备，如心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳；对监测数据解读错误或反应迟缓，如对心率、血压、血氧饱和度的异常变化未能及时识别和处理；在患者生命体征不稳定或需要密切监护时离开手术间。

（5）液体管理不当：输液过量导致心力衰竭、肺水肿；输液不足导致低血容量性休克、急性肾损伤；未及时纠正电解质紊乱。

（6）设备使用与检查过失：未在麻醉前检查麻醉机、监护仪、吸引器等设备是否正常工作（如漏气、氧气供应不足）；对设备报警置之不理或处理不当。

3.麻醉恢复期的过失：手术结束并不意味着麻醉风险的结束，手术期间麻醉状态平稳不意味着恢复期正常。

过早转交患者、交接不清（包括麻醉情况、术中用药、特殊情况及注意事项）、对并发症处理不及时，如术后呼吸抑制未及时发现和处理、术后恶心呕吐导致误吸、术后疼痛控制不佳或镇痛药物过量、麻醉苏醒延迟未积极寻找原因并处理。

本案中，麻醉医师的过错源头在于麻醉前评估不足。麻醉医生在术前访视时未仔细询问并获知患者“有腰椎间盘突出病史”，导致选择了脊髓损伤风险较高的椎管内麻醉。

而术后3天的麻醉随访记录中，对“四肢肌力及感觉”的检查简单地以“-”（阴性）表示正常，与患者实际已出现的“左下肢疼痛、无力、无法着地”的症状严重不符，表明医师未在术后密切观察。

医生的过失导致患者神经损害发生且未被及时发现、诊断和治疗，最终导致患者下肢伤残的损害后果。

医生如何规避麻醉风险？

作为一个非手术科室的内科医生，对于麻醉、手术流程并不十分熟悉，但也曾看过一些三甲医院的术前麻醉评估单和麻醉记录单。

对于麻醉医师书写的病历资料，笔者个人感觉过于简单。如何在病历中体现出麻醉医生的评估到位、沟通到位、观察到位，仅凭几页纸可能远远不够，一旦发生纠纷，若病历资料不能证明医生已履行各种职责、尽到各种义务，将可能面临不利后果。

那么应该如何优化呢？笔者认为可以从以下几点进行着手：

1.强化标准化流程：各医院均应强化标准化流程，制定并严格执行《术前评估核查制度》、《麻醉术前访视规范》、《术后患者随访规范》等，但实际操作中仍感未完全到位。

医院术前评估表若仅一张纸且字数有限，如何确保关键项目不被遗漏？建议使用结构化表格，确保病史、禁忌症、神经系统检查、辅助检查等关键项目不被遗漏。设计表格时内容应详尽，重点突出，否认病史最好有患者签字。本案患者如果术前麻醉评估时在病史询问的腰椎病栏目中自行选择是/否，则不会被指出评估不足的过错。

2.推行清单管理：在麻醉实施前，最好引入“安全核查清单”（Time-out），由团队共同确认患者信息、手术方式、麻醉方案及已知风险。落实术后随访的“责任制”，建立“高危患者”清单，对术中穿刺困难、有基础脊柱疾病或术后有异常主诉的患者进行重点随访。

3.提高医生责任意识和风险意识：定期对医务人员，特别是麻醉科和外科医生，进行医疗安全、法律法规、病历书写规范以及典型病例分析的培训，提升其风险意识和责任意识，改善沟通技巧。

本案的悲剧始于一个简单的疏忽——未问出腰椎病史，它像多米诺骨牌一样，引发了后续一系列的错误。

对麻醉医生而言，法律要求的不仅仅是一个成功的技术操作者，更是一个严谨的评估者、充分的沟通者、细心的观察者和负责任的管理者。唯有将患者安全置于最高位，将规范流程内化为行为习惯，才能最大程度地保障患者安全，同时也保护好自己。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网

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