作为第三代ADC的典范，T-DXd通过其各组分的精心设计与协同优化，展现出卓越的抗肿瘤疗效。该药物由人源化抗HER2 IgG1单克隆抗体和拓扑异构酶I抑制剂通过基于四肽的可裂解连接子偶联而成，在结构与机制上进行了诸多优化。

T-DXd的抗体部分与曲妥珠单抗氨基酸序列一致，保留了曲妥珠单抗的生物学活性，偶联载药后其对抗HER2亲和力无影响，且其依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）作用不受影响，可发挥强效抗肿瘤作用。

T-DXd的载药DXd属于拓扑异构酶I抑制剂，与微管抑制剂的IC₅₀通常在纳摩尔级别不同，拓扑异构酶I抑制剂这类DNA损伤剂的IC₅₀值可以达到更低的皮摩尔级别²。DXd是由喜树碱衍生而来的高抗肿瘤活性的细胞毒素，被释放后，其末端可自切割形成羟基，不带电荷，易于透过细胞膜，从而有效杀伤邻近肿瘤细胞，产生“旁观者效应”^3、4。此外，临床前研究提示，游离DXd的系统半衰期极短，仅为1.37小时⁵。这意味着游离DXd可被快速清除，全身暴露及组织滞留风险低，可有效避免脱靶毒性问题。

T-DXd的连接子为基于GGFG的四肽连接子，相较于赖氨酸随机偶联，T-DXd通过半胱氨酸定点偶联技术实现了理论最高且均一的DAR值（≈8），不仅增强了肿瘤细胞内的载药浓度，还可减少因DAR波动导致的聚集和过早清除风险。GGFG连接子通过引入亲水性基团优化了ADC的疏水性，在血液循环中可保持高度稳定，从而降低毒素提前释放引发的系统毒性³。体外研究显示，T-DXd有效载荷在人血浆中21天后释放率仅为2.1%³，进一步证实其在血液循环中的优异稳定性。此外，GGFG四肽连接子可被肿瘤细胞内高表达的溶酶体蛋白酶特异性识别和切割，确保DXd在靶细胞内精准释放，也有助于限制系统毒性³。

得益于上述创新的结构设计，T-DXd在临床研究中展现出显著优势。其关键临床研究DESTINY-Breast 03结果显示，T-DXd较恩美曲妥珠单抗（T-DM1）显著延长了患者的无进展生存期（PFS），从中位6.8个月提升至28.8个月，总生存期（OS）亦达到52.6个月^6、7。基于这一突破性成果，目前国内外多个权威指南已将T-DXd列为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的首选方案。

尽管以T-DXd为代表的第三代ADC在肿瘤治疗中展现出卓越疗效，但耐药性的出现仍是限制其长期临床获益的关键挑战。深入探索其耐药机制，对未来制定逆转策略、开发联合治疗方案具有重要意义。

为揭示T-DXd原发性和继发性耐药的机制，DAISY研究⁸对基线时（N=89）和耐药后（N=21）获取的冷冻肿瘤组织进行了全外显子测序（WES）分析。发现在基线样本中，除了ERBB2基因的扩增外，并未发现其他驱动基因突变与T-DXd耐药性显著相关。而在21例继发耐药样本中，有3例（14%）检出SLX4基因突变。进一步研究发现，SLX4基因沉默的乳腺癌细胞系对T-DXd所携带的载荷DXd敏感性显著下降，80%抑制率（IC₈₀）值在SK-BR-3细胞中升高约20倍，在MCF-7细胞中升高约5倍。此外，研究还观察到靶点表达与药物发布变化。在20例患者中，有13例在产生耐药后出现了HER2表达水平下降。值得注意的是，在部分耐药患者中仍可检测到T-DXd的肿瘤内摄取，且这些患者耐药活检的HER2表达均为IHC 3+或2+。这些发现，为我们提供了T-DXd耐药性的新见解。

2024 ESMO大会中公布的DAISY研究生物标志物补充分析⁹进一步丰富了相关认识。分析发现，ERBB2基因表达的空间分布与T-DXd应答之间无显著相关性(P=0.39)；对17例治疗前后配对的耐药样本进行WES检测，在至少3例样本中识别出驱动基因/位点突变，其中1例在耐药时检出ERBB2基因D582N突变（位于曲妥珠单抗结合域附近），但整体上基因组变异与T-DXd耐药未呈现显著关联。突变特征分析显示，SBS15(缺陷性DNA错配修复)和SBS18(氧化应激)与T-DXd的应答显著相关。

总的来说，DAISY研究的成果表明，T-DXd的耐药性可能与多种因素有关，包括HER2表达的降低、DXd细胞毒性的变化、肿瘤免疫微环境的影响，以及ERBB2基因的突变，尤其SBS15和SBS18这两种突变特征与T-DXd的反应显著相关。

小结