代谢性疾病或代谢性紊乱在临床中十分常见，既往被称之为代谢综合征，是不同危险因素或疾病状态的综合体；现如今更倾向于将其视为一个整体或系统性的疾病综合征。

代谢性疾病涉及血糖、血压、血脂、肥胖等多方面问题，目前临床中已有不同的分层和分期手段。对于代谢性疾病，如心肾代谢综合征或者更前沿的心肝肾代谢综合征，可根据不同的危险程度、亚临床心脏或器官表现等进行分期。鉴于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）等肝脏纤维化问题均与代谢疾病相关，因此心肾代谢综合征将肝脏问题也纳入代谢范畴，使评估更全面。

 图1 心肾代谢综合征

分层、分期的核心是根据疾病的危险因素、亚临床器官表现及疾病状态划分。总体来讲，还未出现疾病的亚临床改变时属于0 期；出现亚临床改变，或胰岛素抵抗、肥胖或动脉粥样硬化时属于1-2期；已经出现了冠心病、脑卒中、心衰、肾功能不全等时，属于3期或以上。以心肾代谢综合征为例：

•0期：无心肾代谢危险因素，体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据；

•1期：存在过多或功能异常的脂肪组织，个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD；

•2期：存在代谢危险因素与CKD，个体合并代谢危险因素（如高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD；

•3期：存在亚临床CVD的CKM，个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度；

•4期：存在临床CVD的CKM，存在过度/功能失调的肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（如冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤），其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。

然而，在实际临床应用中，现有分期方法比较复杂，指导诊疗存在一定的难度。因此，在临床实践中，临床医生更倾向于应用简化的分型方法：首先，明确患者的临床危险因素与合并症；其次，结合生物标志物水平和影像表现等，来判断患者是否为高危亚型。低危患者可进行传统治疗；如患者的生物标志物水平明显升高、影像学表现提示动脉粥样硬化高危斑块或心肌损伤特征，则将患者定义为高危患者，需进行升级治疗。

总体而言，尽管目前有多种不同的分型策略，但在真正的临床实践中，仍需进行更为具体、简便的个体化分型策略。

GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂是当前心血管代谢领域的热门药物，心脑血管科对其关注度甚至高于内分泌科，核心原因在于这两种药物靶向心肝肾等多器官相互作用的共性机制，可带来明确的心血管获益。

现有研究已证实，在糖尿病、肾病、射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中，进行SGLT2抑制剂治疗均可改善患者结局。SGLT2抑制剂具有多效性，除肾脏保护作用外，还具有心脏保护作用，对于降低脂肪沉积和心外膜脂肪，减轻心脏负荷和炎症抑制，实现整体代谢功能改善具有一定的作用。

GLP-1受体激动剂（包括单受体、双受体、三受体激动剂）则可通过改善内脏脂肪、控制肥胖与血糖，缓解代谢紊乱。内脏脂肪聚集可引发炎症、氧化应激、能量代谢紊乱、胰岛素抵抗等问题，这些问题综合作用可导致心肝肾损伤（如心肌纤维化、肾纤维化、肝纤维化）。GLP-1受体激动剂可针对性改善上述问题，进而优化心衰结局。除此之外，其对睡眠呼吸暂停等并发症也有改善作用。

对于代谢性疾病，在临床上有多种治疗策略可供选择，针对不同的临床情况，可考虑不同的药物组合。例如，SGLT2抑制剂是心衰尤其是HFrEF患者四联用药的必要选择之一，而且要求尽早应用。但需注意其对血压的轻微影响，心梗后血压不稳定的患者需谨慎应用；衰弱、肾功能不全或有泌尿系感染风险的老年患者，需采取相对保守的用药策略。

GLP-1受体激动剂可降低体重，改善血糖水平、睡眠呼吸障碍、心衰、肾功能不全及NASH/MASH，显著改善患者的整体代谢状况。目前GLP-1受体激动剂的应用指征已明确，但仍有部分问题亟待解决。首先，其对情绪和认知有何影响。现有研究显示，GLP-1受体激动剂不会影响认知功能，但可能会影响患者情绪。其次，有观察性数据显示，GLP-1受体激动剂可能导致胃肠道反应，未来尚需进行大样本研究证实。此外，何时停用GLP-1受体激动剂，是否可以终身服用等问题也有待进一步探索。

心血管代谢是一个新兴领域，涉及内分泌、肾脏、高血压、冠心病、心律失常，甚至呼吸等多个科室，需进行多学科协作。目前，阜外医院已设立专门的心脑血管代谢中心，包括多个科室，有利于进行多学科协作，从而为患者制定合适的管理方案。

对于未来研究，可在以下三方面进行深入铺垫和挖掘：

第一，深入探索器官间相互作用的机制。

代谢问题会引起心、肝、肾损伤，但器官间具体如何相互作用？是单一分子介导，还是多种机制共同参与，目前仍未明确。众所周知，内脏脂肪（肾周、肝脏、心包、冠周脂肪）除引发肥胖、睡眠呼吸障碍外，还会通过炎症、氧化应激、能量代谢紊乱及胰岛素抵抗等病理生理改变影响多个器官，未来仍需进一步明确这些相互作用的具体机制。

第二，挖掘针对具体发病机制的新型共性治疗靶点。

在明确机制的基础上，寻找能实现多器官保护的共性靶点。例如，目前已发现新型靶点FGF21，可降低甘油三酯、减轻肝纤维化，同时可能对炎症、动脉粥样硬化、HFpEF也有改善作用。此外，针对内脏脂肪、肥胖相关的新型治疗药物，也是未来研发的重点方向。

第三，聚焦大众人群的管理模式，建立基于人工智能（AI）等的新型管理流程。

未来管理应聚焦大众人群而非特定人群的管理。当前，血糖、血压、血脂及尿酸等代谢相关指标已得到广泛关注，但血压等的整体控制现状仍不理想。基于此，未来亟需构建标准化的健康管理流程。一方面，可依托AI技术与远程可穿戴设备，实现健康数据的智能采集、分析与预警，以此构建智能化诊疗模式，助力代谢危险因素及肥胖的精准防控；另一方面，可通过与常规干预进行对比研究，探索相关方案在提升患者治疗率、控制率与达标率中的实际价值，推动诊疗模式革新。

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