海军军医大学第一附属医院消化内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师

胰管中断综合征是临床少见且诊治较难的症状性疾病，病因和临床表现多样，易被忽略，导致治疗过程复杂和病灶反复、迁延不愈。本文从定义出发，重新整理该综合征的临床症状、诊断要点和诊断方法，将疾病按照胰腺局部表现进行分类，并以此作为内镜治疗方案选择的参考适应证，以期对该病的诊治起到一定的帮助和促进作用。笔者在整理过程中也发现尚有许多临床研究未能关注的问题，相信随着对疾病的深入理解都会迎刃而解。

胰管中断综合征（disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS）是指有分泌活性的胰腺组织的主胰管（main pancreatic duct, MPD）与下游MPD之间缺乏连续性，这部分胰腺组织产生的胰液无法通过离断的MPD流入下游MPD和消化道，从而产生了持续的炎症物质积聚、MPD高压甚至胰瘘，且通常保守的治疗措施不能解决此引流问题。MPD中断可由胰腺坏死、外伤、肿瘤、手术或者胰管重度纤维化狭窄、胰管结石嵌顿引起，急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis, ANP）是其最常见病因，因此DPDS是ANP的常见局部并发症，目前的研究主要聚焦于ANP相关DPDS（ANP⁃DPDS）的诊治。2018年欧洲消化内镜学会关于慢性胰腺炎（chronic pancreatitis, CP）内镜治疗指南中提及DPDS，也是推荐参考ANP⁃DPDS的诊治。主要原因是ANP⁃DPDS患者更易出现临床症状，同时电切双腔固定支架（lumen‑apposing metal stent，LAMS）的成功应用也使其吸引了众多关注，而CP或胰腺恶性肿瘤等由于胰管阻塞所致的DPDS在其发生、进展过程中通常伴随上游胰腺实质萎缩，局部炎症反应和临床症状可能较轻，因此常常被忽视或者延误诊断。其他如外伤或者手术导致的DPDS发病率低、数据少，更加难以总结。另外，DPDS的诊断和治疗标准由于临床表现多样以及定义困难至今也未达成共识。最近，笔者关注到国外学者开始明确区别DPDS和ANP‑DPDS，并不再将DPDS的临床表现局限于胰周液体积聚（pancreatic fluid collection, PFC）和胰外瘘（external pancreatic fistula, EPF）等局部并发症，认为腹痛也可以是DPDS唯一临床症状。本文通过结合国内外最新文献进展和笔者所在上海长海医院消化内科临床数据和案例，以临床表现为内镜介入视角，聚焦于DPDS的定义和分类,侧重于按分类选择治疗方式，旨在对DPDS的诊断和治疗进行全新的阐述。

一、定义解读

“胰管中断”指一种解剖学状态，即无论是否存在临床症状，有活性的胰腺上游组织（往脾门方向）与十二指肠之间的连续性被中断。而DPDS则是因胰管中断导致的症状性疾病，其特征是胰液持续滞留于孤立的上游胰腺组织内，并（或）渗漏至胰腺外区域，可能引发多种临床症状。因此，DPDS的诊断必须满足两个条件，即中断的胰管，以及离断的远端胰腺实质功能仍然存在并产生临床症状。

二、临床症状

1.腹痛：单一的腹痛往往是由于主胰管结石嵌顿、重度纤维化狭窄或者囊肿、肿瘤病灶引起上游MPD扩张、胰管高压所致，甚至发作急性胰腺炎。DPDS早期即可出现腹痛，程度较轻时容易被忽视或者误诊为胃病，进展后表现为频繁、反复或长期连续的腹痛。部分患者（如CP、胰腺肿瘤患者）随着胰腺外分泌功能不断下降，腹痛症状反而减轻，甚至消失。腹痛也可出现于DPDS合并胰腺内外瘘，如胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst collection, PPC）增大、囊内出血、囊肿感染、腹膜炎或者肠梗阻。

2.胰腺内外瘘：包括持续的PFC、反复发作的PPC、胰源性胸腹水以及难治性EPF等。胰腺坏死、胰腺外伤等急性炎性损伤引起MPD断裂后出现PFC，根据胰液的路径，可形成PPC、胸腹水等胰内瘘。胰液局限于腹膜后、纵隔或网膜囊，随后被非上皮化囊壁包围，会在4~6周内形成PPC；如果胰液进入腹腔或胸膜腔等内部空间，则形成胰源性腹水和胸腔积液。当这些未被识别的DPDS相关胰内瘘行经皮穿刺引流，引流管将无法拔除，如果将其拔除，胰液将通过皮肤表面排出，形成持续性EPF。胰腺内外瘘临床症状多种多样，可能完全无症状，也可能出现饱腹感、恶心、呕吐、疼痛、发热或上消化道出血等。

3.内外分泌功能不全：这是DPDS的远期并发症。一项针对DPDS患者的长期随访研究显示，16%~52%的患者会出现糖尿病。胰腺实质的进行性萎缩可能是其主要发生机制，且发生于胰腺近端（偏胰头部）的DPDS与更高的糖尿病发病率相关。笔者临床研究也发现，胰头部DPDS患者更容易发生远端胰腺实质萎缩。因此，DPDS可以发展为CP，并伴胰腺内外分泌功能不全，此时腹痛、胰腺内外瘘症状可能反而减轻甚至消失。但胰腺内分泌或外分泌功能不足显著降低患者生活质量，并可能与生存期缩短相关。

可见，DPDS临床表现多样，且随着时间推移而变化，这使得DPDS的诊断变得复杂。

三、诊断

1.电子计算机断层增强扫描（contrast‑enhanced computed tomography, CECT）：CECT是评估胰腺最常用的影像学方法。在辅助诊断DPDS时，CECT可见上游扩张的MPD、相对应的上游存活胰腺组织和（或）沿主胰管走行的PFC,其动脉期和门静脉期双期扫描可动态显示胰腺实质血管灌注情况，用以区分胰腺正常组织与坏死区域。当CECT表现为以下特征，则提示存在ANP‑DPDS的可能：(1)胰腺坏死区长度>2 cm；(2)坏死区上游有存活的胰腺组织；(3)上游胰管（可能扩张）以约90°角进入积液区（若有）。但CECT无法显示“胰管中断”的成像，使用多种后处理技术（如多平面重组）的多排螺旋CT则提高胰管的可视性。利用多排螺旋CT的多平面重建图像结合0.5 mm轴位图像可以显著提升胰管和胆管的显示效果，该方法对胰头、胰颈、胰体、胰尾的MPD显示率分别为94%、94%、95%、75%。

2.磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）：MRCP具有无创性、无明显相关不良事件的优点，且可以发现完全离断的上游MPD和胰腺实质，是诊断DPDS的常规检查方法。正常情况下，MPD直径2~3 mm，MRCP检查时可清晰显影。当出现DPDS时，多数患者的MRCP检查会显示胰尾部MPD扩张，走行至胰腺受损区域时出现胰管缺损表现。Soto等报道了7例患者的MPD完整性，MRCP准确地显示了所有患者胰管中断的部位。此外，MRCP能良好显示经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）无法评估的上游胰管，上、下游胰管之间的“缺损”>1 cm提示“胰管中断”。目前建议所有进行胰腺坏死清创术或囊肿引流术的患者在清创引流结束前进行MRCP检查，以评估胰管情况，再决定是直接拔除LAMS还是更换其为长期双猪尾支架，以防PFC复发。另外，考虑到ERCP有发生急性胰腺炎、坏死区感染等风险，MRCP已成为诊断DPDS的一线诊断检查。MRCP最主要的局限性在于不能实时显示胰管充盈和胰液外渗，因此对于没有胰管明显扩张的患者，可能会出现漏诊的情况。

为了克服这一局限性，Gillams等对17例怀疑胰管破裂的患者进行了动态胰泌素增强MRCP（secretin⁃enhanced MRCP, S⁃MRCP）研究。在胰泌素刺激后，胰管断裂患者的胰液分泌量有所增加。通过评估PFC的变化，可以估计断裂的大小。胰泌素的使用提高了MRCP的胰管成像水平。Sherman等对142例通过ERCP发现胰管异常患者的MRCP图像集进行评估，所有放射科医师在S⁃MRCP图像中均发现了异常，其灵敏度显著高于MRCP图像。但是关于其评估MPD完整情况的特异性数据却很少。一项系统性回顾分析发现S‑MRCP诊断DPDS的灵敏度为88%，MRCP诊断DPDS的特异度为100%。在DPDS病例中，S‑MRCP表现为上游胰管分泌的胰液流入PFC（如有），或者自由渗透到胰腺周围。值得一提的是，当胰腺局部炎症处于急性期，S‑MRCP检查会增加PFC体积，其安全性有待考量。目前国内医院也未常规开展此项检查，因此仍然推荐使用MRCP作为DPDS诊断的一线影像学检查方法。

3. ERCP：普遍认为ERCP是诊断“胰管中断”的金标准。中断的胰管在ERCP检查时表现为导丝无法进入上游MPD，以及胰管造影时上游胰管不显影和（或）造影剂外渗。胰管造影还可提示下游胰管是否狭窄或存在结石。但目前认为ERCP在DPDS中的治疗作用优于诊断作用。例如胰腺严重水肿压迫MPD而导致ERCP的导丝无法进入胰管时，ERCP难以诊断是否存在胰管断裂，且有可能发生ERCP相关并发症，此时可通过MRCP明确判断胰管情况，再根据结果进行ERCP治疗。

4. 内镜超声检查（endoscopic ultrasonography, EUS）：EUS是评估胰腺头、体、尾区域MPD断裂和PFC形态的重要工具。但PFC的存在可能会影响上游胰管和胰腺实质的观察，特别当PFC体积较大，或者当其位于胰腺体尾部时；PFC引流后EUS可以观察到胰管中断部位、局部实质以及上下游胰管情况。因此对于EPF或者重度胰管阻塞引起的DPDS患者，EUS可以实现DPDS的诊断和评估。一项前瞻性研究将21例EUS引导下胰腺包裹性坏死（walled⁃off pancreatic necrosis, WON）清创引流的DPDS患者进行EUS、CT、ERCP检查，其中3例ERCP未成功患者转行EUS引导下胰管造影得以明确。EUS诊断的灵敏度在此研究中达100%，与CT结果一致。鉴于EUS引导下坏死组织清除术已成为WON治疗的标准方案，EUS引导下胰管穿刺引流（EUS‑guided pancreatic duct drainage, EUS‑PDD）也已成为重要的DPDS内镜治疗手段。而EUS评估PFC内部坏死成分的占比、囊壁及内部血管情况也将影响后续囊肿引流方案的制定。可见EUS在DPDS的临床诊治过程中发挥着独特作用。

四、分类

早在1989年，Smedh等通过3例病例报道首次提出DPDS的概念。DPDS的分类出现较晚，2017年的Mutignani分类是基于胰管成像和病因对胰瘘进行分级，其中Ⅱ型中伴胰管成像中断（Ⅱc）提示DPDS，该分类考虑了MPD状态（完整、部分断裂、完全断裂），未考虑胰腺远端实质的功能。2018年的Dhir分类通过显示胰管破裂与局部病灶的相对位置进行分类，将Ⅰ、Ⅱ型归入DPDS，但Ⅰ型与DPDS定义“远端胰腺功能保留”不符。笔者目前更赞同2020年Proença等和2024年WONDERFUL（WON and peripancreatic fluid collection）小组提出的DPDS分类。前者关注胰管造影表现，诊断DPDS更准确，后者则关注胰管中断部位（头或体尾部）和中断长度，有助于DPDS治疗策略的制定。由此笔者尝试建议通过胰管中断局部表现将DPDS分为两大类：第Ⅰ类是巨大PFC、WON或两者混合型，不论其存在于胰腺的位置；第Ⅱ类包括主胰管结石嵌顿和（或）重度狭窄、EPF以及小体积PFC（<5 cm），其中Ⅱa位于胰腺头部，Ⅱb位于胰腺体尾部，Ⅱc型是指以上病灶呈现短节段而不论其存在于胰腺的任何位置（图1）。此二分类法有助于治疗策略的优化制定。

五、治疗

1.保守治疗：DPDS合并感染一般首先采用禁食和抗生素治疗，但仅靠这些保守治疗措施很难有效控制感染症状。生长抑素或类似化合物可能具有抑制胰腺外分泌功能的潜力，从而减轻DPDS相关症状，但这些药物的有效性尚未得到证实。与肠外营养相比，肠内营养可提高手术后胰瘘的闭合率并缩短闭合时间，但治疗启动的时间尚不明确。远端胰腺组织的萎缩可导致胰瘘和疼痛减轻甚至消失，该过程通常需要数月至数年。笔者团队开展的研究中有3例EPF患者通过“等待”最终拔除外引流管，在此等待期间患者有感染、出血等风险。因此，保守治疗对多数DPDS患者并不可行。

2.内镜治疗：在保守治疗无效的情况下，DPDS过去是通过远端胰腺切除术、胰腺囊肿‑胃肠吻合术等外科手术进一步治疗，但目前内镜干预已成为首选治疗方案。特别是LAMS的应用，彻底改变了DPDS合并WON患者的治疗格局。近期一项纳入21项、共583例患者的荟萃分析评估了内镜治疗在ANP⁃DPDS患者中的临床治疗效果，内镜治疗和外科手术均有较高的临床成功率（ERCP 81%, EUS跨壁引流92%，远端胰切除术80%，囊肿‑空肠吻合术84%）。然而，目前尚无DPDS多学科治疗的指南或共识意见。笔者总结了以下DPDS治疗策略，其选择依然需由接诊医师酌情决定。

（1）ERCP经乳头途径：DPDS通过ERCP经乳头胰管支架桥接两断端通常是不可行的，因为ERCP造影无法显示上游胰管。一项回顾性研究显示，经乳头胰管支架置入术仅使9.6%（3/31）的DPDS患者恢复MPD完整性。但如果中断胰管的长度较短即分类Ⅱc型的DPDS，则是桥接治疗的理想适应证。例如，对于<5 cm的胰腺小囊肿或PFC经皮穿刺引起EPF者，外科手术前可考虑ERCP经乳头胰管支架置入。即使桥接失败，仅通过支架维持胰头部胰液流出也有治疗益处，且有不少文献报道在桥接支架置入失败时，经乳头支架置入可单独成功解决胰管阻塞。但该治疗方式也存在风险，如造成本来无菌的PFC感染、术后胰腺炎，以及引起CP特征性改变。因此ERCP经乳头胰管支架置入术仅适用于特定DPDS患者群体。

（2）EUS介入治疗：EUS对DPDS的介入性干预措施包括EUS‑PDD和EUS引导下胰周积液引流术（EUS⁃guided drainage for PFC, EUS⁃PFD)。在DPDS患者中，通过EUS引导，在上游MPD中置入塑料支架实现胰液流向胃腔，称为EUS⁃PDD，该方法适用于胰管阻塞、EPF或者小体积PFC的DPDS患者（分类Ⅱ型）。EUS‑PDD技术要求较高，技术成功率为80%，不良事件发生率达20%。技术难度取决于上游MPD的宽度和长度，上游MPD较长的患者（Ⅱa型）相较于较短的患者（Ⅱb型）更适合该技术。另有文献报道采用EUS引导的会合术处理胰管断裂或中断。笔者在治疗ERCP失败的CP相关DPDS(CP⁃DPDS)患者时使用了EUS⁃PDD技术，虽然再干预率高于手术组，但其技术成功率、临床成功率以及并发症发生率均与笔者所在长海医院外科手术相当。笔者认为最终治疗方案的选择应该由患者、内镜医师以及外科医师共同探讨决定。

对于分类Ⅰ型或紧贴胃壁的体尾部较小体积PFC（3~5 cm，即部分Ⅱb型）的DPDS，引流积液往往就可改善症状，因此通常可直接行囊肿引流治疗而无需处理中断的胰管。EUS⁃PFD目前被认为是以上囊肿病灶的首选初始治疗方式，一是因为经手术或经皮引流后存在胰瘘风险，二是因为其疗效与外科手术相当，死亡率、并发症发生率较低，住院时间更短。但是引流之后如何处理也是个难题。一项包含5项研究、共941例PFC患者的荟萃分析显示，DPDS与EUS‑PFD治疗的短期临床结局（技术成功率、临床成功率及操作相关不良事件）无关，但DPDS患者在临床成功后发生PFC复发的风险是胰管完整患者的7倍。另一项包含689例DPDS患者的7项研究荟萃分析表明，长期放置透壁塑料支架可降低PFC复发风险。然而印度近期一项随机对照试验数据显示，长期透壁塑料支架对预防PFC复发效果不佳。另外，部分PFC或WON患者经LAMS引流后更换为塑料支架存在困难，而长期留置支架也会引起支架相关的并发症，包括支架移位、胃肠道梗阻、穿孔、感染、出血等。因此未来仍然需要评估塑料支架置入的有效性及最佳持续时间。

3.外科手术：外科手术在DPDS治疗中仍发挥重要作用，适用于保守治疗或内镜干预无效的患者。一项前瞻性研究显示，68%（202/299）的DPDS患者需要手术干预，临床成功率达89%。手术可作为DPDS的最后解决方案，但手术方式多样，应根据具体病情权衡风险与获益后选择最合适的个体化手术方式。DPDS的主要手术方案包括包含病灶的上游胰腺切除术和上游功能胰腺的胰液引流术。引流术式包括囊胃吻合术、囊空肠吻合术、胰空肠吻合术、胰胃吻合术及瘘管空肠吻合术。引流术后需要再次手术干预的发生率为8.1%，而手术切除患者则无需再次干预。但胰腺切除会增加术后胰腺内外分泌功能不全的风险。若胰腺远端未严重萎缩，可选择胰腺切除联合胰岛细胞自体移植以降低糖尿病发生风险，或采用Roux⁃en⁃Y胰管吻合术以保留胰腺功能及胰液流出。由于胰腺炎引发的严重局部炎症及脾静脉血栓导致的广泛静脉侧支循环形成等因素的影响，保留胰腺功能的手术存在挑战。术后并发症包括感染、EPF、器官功能衰竭、静脉血栓栓塞及出血，发生率高达46%~52%。因此，外科手术被视为DPDS最后的挽救性干预方式。

4.其他治疗：MPD梗阻是DPDS的病因，也与患者临床症状直接相关。在CP患者中，胰管结石和（或）胰管纤维化狭窄导致的MPD梗阻较为常见，其中有些患者治疗复杂、困难。根据X线能否透过，胰管结石可分为阳性结石和阴性结石，两者可单独出现，也可合并存在。对于体积较大（>5 mm）或内镜取石失败的MPD阳性结石，首选体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）进行治疗。ESWL是应用冲击波发生器产生的冲击波，高能量高压力作用于结石，从而使结石被击碎，碎石成功后结石随胰液排出或通过ERCP取出。通过ESWL和ERCP，MPD结石的完全清除率、MPD引流率可分别达70%、90%以上，能使大多数因胰管结石导致DPDS的患者避免外科手术，同时对缓解患者疼痛和胰腺功能的保留也有重要意义。但是对于阴性结石和（或）伴有胰管狭窄的DPDS患者，直接行ESWL基本无效。对于无法使用ESWL或在充分进行ESWL后未碎裂的结石，可使用胰管镜引导下的碎石术，目前最常用的为液电碎石术和激光碎石术。在一项包括441例患者的17项研究荟萃分析中，胰管镜引导下碎石术对结石的完全清除率为81%，临床成功率为90%，不良事件率为12%，是胰管结石的一种有潜力的治疗模式。目前CP⁃DPDS相较于ANP⁃DPDS更容易被忽略诊断，治疗基本沿用CP的治疗策略，碎石技术的应用使得大部分DPDS患者获得了较好的治疗效果，而少数治疗困难或效果欠佳者（如Ⅱ型）则需要考虑内镜治疗或者外科治疗，临床研究需要关注这部分未被识别的患者。

综上所述，DPDS的诊断需满足两个条件：即“胰管中断”和“远端胰腺实质功能存在”，以上两者导致上游胰腺持续分泌胰液，引发多种症状。DPDS可由多种因素引发，ANP是主要病因，ANP治疗中应始终警惕DPDS的存在。ERCP与MRCP可评估MPD的状态，适用于诊断“中断的胰管”；CECT和增强MRI是评估远端胰腺实质功能保留情况的检查方法。早期识别并治疗DPDS不但可以缓解患者腹痛症状、避免治疗过程复杂化（如内瘘变外瘘、PFC复发等），还可以避免胰腺功能的丢失。正确的诊断和DPDS分类均影响治疗策略的制定。DPDS治疗应以尽可能保留胰腺功能为前提，首先考虑内镜治疗，新的分类法是否能指导内镜治疗方式选择，以及介入的最佳时机选择均仍需进一步观察验证。另外，内镜治疗后仍需进行长期随访，以确定哪些患者能从具体的治疗中获益。DPDS的诊治之路依然崎岖，还需要继续研究和探索。