杨犇龙 教授

复旦大学附属肿瘤医院

在长期的乳腺癌指南巡讲工作中，众多基层医生多次提出，IV期乳腺癌乳房原发病灶的外科治疗原则应纳入临床指南。随着乳腺癌系统治疗方案的迭代升级，越来越多的IV期乳腺癌患者可通过强效的全身系统治疗，获得较长周期的疾病稳定状态。在此过程中，部分患者会主动向医生咨询接受局部手术干预的可行性。同时，在我们进行文献检索时发现，目前关于IV期乳腺癌原发病灶外科治疗的循证医学证据尚未形成统一结论，大部分的回顾性证据都提示IV期乳腺癌患者的原发灶切除有助于提升其生存获益^2-4，但是也有一些前瞻性的临床研究，如美国TBCRC013研究⁵、印度的TATA研究⁶都提示，IV期乳腺癌患者并不能从原发灶手术中获益。

基于上述现状，在2026年版乳腺癌“小红书”指南更新工作中，我们明确了两大核心方向：其一，新版指南需纳入IV期乳腺癌乳房原发病灶的外科治疗原则，为国内广大乳腺外科医生提供明确的临床决策参考，即IV期乳腺癌的局部手术治疗属于姑息性干预手段，核心目的在于缓解患者症状、改善生活质量，而非实现疾病根治；其二，需为基层医生明确界定可从局部手术中获益的适宜人群。为此，我们梳理了既往文献中经原发灶外科治疗获益的患者亚组特征，并联合国内乳腺外科领域顶尖专家，在上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）上针对此类人群特征展开论证投票，最终甄选出手术适宜人群：肿瘤负荷较小、预期生存期较长、对全身治疗应答良好（倾向PFS时间超过同类患者的中位时间）、体力状态（PS评分）良好，且具备强烈手术意愿，并经多学科团队（MDT）全面评估讨论的患者¹。需要强调的是，新版指南纳入相关治疗原则，初衷并非鼓励对所有IV期乳腺癌患者实施手术，而是提醒临床医生务必秉持严谨态度，综合评估手术风险与临床价值，始终以患者核心利益为出发点，审慎筛选手术病例。

杨犇龙 教授

复旦大学附属肿瘤医院

预防性乳房切除术始终是乳腺疾病领域颇具争议的话题，部分专家认为，这类手术的生存获益尚无明确定论，若盲目鼓励更多患者接受预防性乳房切除术，不仅会造成医疗资源的浪费，还可能给患者带来难以预估的躯体损伤。即便术后开展乳房重建，手术导致的神经感觉丧失，以及各类伴随并发症的发生风险，仍可能对患者后续的生活质量造成一定影响。

基于此，我们针对预防性乳房切除术制定了更为严苛的临床规范，将其适应证划分为两大类别：一类为单侧乳腺癌患者对侧预防性手术适应证，另一类则面向健康女性的预防性手术适应证。无论哪一类别，均需满足两项核心前提：其一，患者必须为遗传易感基因致病性突变携带者，如携带BRCA1/2等明确致病性突变；其二，患者存在明确且广泛的风险病变，如乳腺小叶原位癌（LCIS）或广泛导管不典型增生的病史¹。这一界定与NCCN指南的建议一致，该指南同样指出，伴有LCIS或广泛导管不典型增生病史的患者可考虑接受预防性切除术⁷。

此外，针对存在强烈预防性乳房切除意愿的患者，新版指南进一步收紧了手术适应证标准。同时明确要求，患者术前需签署特殊知情同意书，且必须对手术的潜在风险与获益具备充分认知并高度认同。术前完善基因检测是推荐的必要前置步骤，对于有明确乳腺癌家族史但拒绝接受基因检测的患者，临床需明确排除其预防性乳房切除术的手术指征。