在血液透析中心，每周三次、每次四小时的模式，长期以来被视为终末期肾病患者的“标准处方”。然而，越来越多的医生和研究者开始反思：对于刚刚进入透析、尚存一定自身肾功能的患者，这种“一刀切”的强度是否合适？一种名为“递增式血液透析”的个体化策略正逐渐走入临床视野。它主张根据患者残余肾功能的情况，从较低的透析频率（如每周一次或两次）开始，再随着肾功能的减退逐步增加。

一、 什么是递增式血液透析？

递增式血液透析，是指对于仍有较多残余肾功能的初始透析患者，不立即采用每周三次的标准频率，而是从较低的频率（如每周一次或两次）开始，并随着残余肾功能的自然减退，逐步增加透析频率和剂量，直至达到充分透析的目标[1]。

其核心理念是个体化和保护残余肾功能。传统的固定处方忽略了患者间残余肾功能的巨大差异，而残余肾功能对于清除毒素、维持容量平衡和内分泌功能至关重要[2]。

二、 递增式血液透析的潜在益处（“利”）

大量的观察性研究和系统评价表明，对于符合条件的患者，递增式血液透析可能带来多方面的好处：

1. 更好地保护残余肾功能：这是递增式透析最核心的优势。一项针对美国大型透析机构患者的研究发现，与匹配的常规每周三次透析患者相比，采用递增式（起始每周两次）方案的患者，在随后一年内能更好地保留其肾脏尿素清除率和尿量[3]。2023年的一项系统综述也证实，递增式透析在保留残余肾功能方面显著优于常规透析[4]。

2. 可能降低部分并发症风险：

• 减少透析中低血压：由于单次脱水量相对减少，血流动力学可能更稳定。研究显示递增式透析可减少低血压等并发症的发生[4]。
• 或有益于血管通路：一项历史队列研究提示，递增式透析可能与降低动静脉内瘘并发症的风险相关[5]。

三、 递增式血液透析的风险与挑战（“弊”）

尽管前景可观，但递增式透析并非适用于所有患者，其临床应用也面临诸多挑战和潜在风险：

1. 严格的患者选择标准：这是成功实施的关键，也是最大限制。递增式透析主要适用于残余肾功能较好的初始透析患者。通常建议的标准包括：肾尿素清除率 ≥ 3.0 mL/min/1.73 m²，和/或每日尿量 > 600 mL[3]。对于残余肾功能差的患者，采用低频透析可能导致透析不充分，增加风险。

2. 潜在的死亡风险增加（对不适合患者）‍：上述同一项大型研究给出了重要警示：对于基线残余肾功能不足（肾尿素清除率 ≤ 3.0 mL/min/1.73 m²）的患者，采用递增式透析与第一年后的死亡率增加相关[3]。这凸显了精准评估和筛选患者的极端重要性。

3. 透析不充分的风险：如果评估不准确或方案调整不及时，低频透析可能无法充分清除毒素和水分，导致高钾血症、容量负荷过重、营养不良等并发症，长期影响患者生存率。

4. 对医护团队要求更高：实施递增式透析需要医护团队投入更多精力进行持续监测和评估。这包括定期（如每月）精确测量残余肾功能（通过尿素清除率）、尿量，严密监测电解质、容量状态和营养指标，并根据变化及时调整处方。这对医疗机构的随访管理能力提出了更高要求[1]。

5. 缺乏高级别循证医学证据：目前支持递增式透析的证据多来自观察性研究或系统评价，尚缺乏大规模、多中心的随机对照试验来最终确认其长期安全性和有效性。不同医疗体系（如报销政策）也可能影响其推广。

四、 临床实践中的关键考量

综合利弊，在考虑是否采用递增式血液透析时，医患双方应共同关注以下几点：

• 精准评估是前提：启动前必须通过24小时尿尿素和肌酐测定来量化残余肾功能，并结合尿量、临床症状综合判断。
• 动态监测是保障：治疗开始后，必须建立严格的监测计划，一旦残余肾功能下降到阈值以下，或出现透析不充分的迹象，应立即增加透析频率。
• 患者教育不可少：患者需充分理解该方案的意义、自身需要配合的监测内容（如准确记录尿量、体重），以及及时报告异常症状的重要性。
• 团队协作是基础：需要医生、护士、营养师、技师等多学科团队紧密合作，共同管理患者。

五、 总结与展望

递增式血液透析代表了一种从“固定套餐”向“个性化定制”转变的透析治疗新思路。对于残余肾功能良好的初始透析患者，它有望在保护肾功能、改善生活体验和节约资源方面带来获益。然而，它也是一把“双刃剑”，错误地应用于肾功能较差的患者可能会增加死亡风险。

因此，它不应被视为对标准治疗的替代，而是一种在严格筛选和严密监控下可供选择的个体化策略。未来，我们期待更多高质量的临床研究为这一模式提供更坚实的证据，并探索出更完善的临床实施路径，最终让合适的患者从这种更精准的治疗中获益。

致血液透析战友们：治疗方案的每一次进步，都旨在让生命更有质量。了解递增式透析的利与弊，是为了与您的医护团队更有效地沟通，共同找到最适合您当前身体状况的治疗节奏。请记住，无论方案如何，规律的监测、良好的依从性和积极的生活态度，永远是战胜疾病最坚实的基础。

参考：

[1]胡微薇,张文君,漆媛媛,等. 递增式血液透析的研究进展[J]. 生物医学转化,2021,2(4):80-84. DOI:10.12287/j.issn.2096-8965.20210411.

[2]张文君,漆媛媛,胡微薇. 对递增式血液透析的认识和临床应用[J]. 中国血液净化,2021,20(11):754-757. DOI:10.3969/j.issn.1671-4091.2021.11.008.

[3]Obi Y, Streja E, Rhee CM, Ravel V, Amin AN, Cupisti A, Chen J, Mathew AT, Kovesdy CP, Mehrotra R, Kalantar-Zadeh K. Incremental Hemodialysis, Residual Kidney Function, and Mortality Risk in Incident Dialysis Patients: A Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2016 Aug;68(2):256-265. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.01.008. Epub 2016 Feb 9. PMID: 26867814; PMCID: PMC4969165.

[4]Takkavatakarn K, Jintanapramote K, Phannajit J, Praditpornsilpa K, Eiam-Ong S, Susantitaphong P. Incremental versus conventional haemodialysis in end-stage kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Kidney J. 2023 Nov 8;17(1):sfad280. doi: 10.1093/ckj/sfad280. PMID: 38186889; PMCID: PMC10768771.

[5]Chen W, Wang M, Zhang M, Zhang W, Shi J, Weng J, Huang B, Kalantar-Zadeh K, Chen J. Benefits of Incremental Hemodialysis Seen in a Historical Cohort Study. Ther Clin Risk Manag. 2021 Nov 13;17:1177-1186. doi: 10.2147/TCRM.S332218. PMID: 34803381; PMCID: PMC8598204.

[6]Casino DFG, Murea M, Floege MJ, Zoccali C. Incremental dialysis: two complementary views. Clin Kidney J. 2024 Feb 5;17(2):sfae020. doi: 10.1093/ckj/sfae020. PMID: 38404364; PMCID: PMC10894032.