前言
原发性十二指肠癌（PDC）是罕见的消化道恶性肿瘤，其发病率仅占消化道肿瘤的0.3%~0.5%。该病早期症状隐匿，易延误诊断，致使多数患者确诊时已属晚期，多合并
患者基本情况
既往治疗
入院检查
体格检查
辅助检查（2021-12-15）
血细胞分析+CRP测定：红细胞2.77×1012/L ↓；
肝功能：白蛋白(HR) 20.90g/L ↓；球蛋白18.70g/L ↓；前白蛋白15.00mg/L ↓。
电解质：钠149.30mmol/L ↑；钾2.64mmol/L ↓；氯113.10mmol/L ↑；钙1.62mmol/L ↓；磷0.94 mmol/L；镁0.71mmol/L ↓；铁1.70umol/L ↓。
腹部
图1 2021年12月15日腹部CT平扫
注：图1示患者肠道扩张明显、积气积液，提示肠梗阻可能
诊断结果
十二指肠腺癌 Ⅳ期rT4NxM1（肝、膀胱、腹膜）；
肠梗阻；
重度蛋白质-能量营养不良；
难治性癌痛（混合性疼痛）；
急性弥漫性腹膜炎；
癌性腹膜炎；
肺部感染；
多浆膜腔积液；
低蛋白血症；
中度贫血；
肝内外胆管扩张；
电解质紊乱。
治疗过程
（一）精准镇痛要点
患者治疗时间轴线图如图4所示，入院时患者腹痛明显，结合患者既往病史及相关辅助检查，考虑患者为十二指肠癌晚期，且存在肠梗阻；依据《难治性癌痛专家共识（2017年版）》考虑该患者腹部疼痛为难治性癌痛合并感染性腹痛，入院时NRS评分达6分，同时患者出现焦虑且对相关医疗行为存在抵触情绪。经过院内多学科联合会诊后，遂在禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡等基础上，同时于2021年12月16日予以PCSA镇痛治疗。因患者既往长期大剂量使用阿片类药物镇痛治疗，且存在痛觉敏化现象，经药物等量换算后，予以盐酸氢吗啡酮注射液1.5 mg/h持续皮下泵入，PCA负荷量2.0 mg/bolus，锁定时间30分钟；患者疼痛得到控制，NRS评分下降至2～3分，患者疼痛缓解后治疗配合性提高。
图2 治疗时间轴线图
（二）营养治疗方案
在营养支持治疗方面，据营养不良三级诊断策略，入院后即行NRS2002营养风险筛查，评分为4分。PG-SGA营养评估为16分。营养诊断为重度蛋白质-能量营养不良。因患者存在肠梗阻，按五阶梯治疗原则，治疗方案为全肠外营养。根据个体化制定营养方案原则，患者总入量控制为2200～2400 mL/d，总能量摄入20～25 kcal·(kg·d)-1、蛋白质摄入1.0～1.2 g·(kg·d)-1。肠外营养支持糖脂比1∶1，热氮比150∶1，同时予以水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素注射液，并积极维持水电解质平衡。
因患者近期外院肠梗阻常规保守治疗疗效欠佳，结合其本身已存在肠道微生态紊乱，且广谱抗生素可能加重肠道菌群失调，遂先后分三阶段予以肠道微生态制剂代谢调节治疗。第一阶段，2021年12月17日予以乳酸菌代谢物质（JK21；2.0 g ；tid）开启肠道微生态调节治疗。治疗2天后，于2021年12月19日患者肛门开始出现自主排气，可闻及肠鸣音1～2次每分钟。2021年12月21日开启第二阶段，先将乳酸菌代谢物质（JK21）剂量调整为2.0 g，q4h。患者肠道功能进一步恢复，腹部查体示全腹肌紧张减轻、全腹可闻及肠鸣音约4次/分；遂开启第三阶段，待患者肠道功能进一步恢复后，加用高浓缩复合乳酸菌（JK5G），予以乳酸菌代谢物质（JK21；2.0 g；pid）联合高浓缩复合乳酸菌（JK5G；1.25 g；bid），调整治疗方案后，患者再次出现腹胀加重，结合患者病情考虑为好转反应，暂予以观察，患者腹胀症状于1日内逐步好转，并肛门自主排便。结合患者症状、体征，患者肠道功能逐步恢复，遂过渡至第三阶段，2021年12月28日予以肠内营养制剂短肽型配方（10 g；qid）逐步开启肠内营养治疗。2021年12月31日PG-SGA评分9分。
治疗结果、随访及转归
经过精准镇痛、规范化肠内肠外营养管理、肠道微生态调节治疗后，患者疼痛得到有效控制、肠道功能逐步恢复（图3）；随访血淋巴细胞绝对值较前明显升高（图4），免疫功能较前改善；且体内炎症因子逐步恢复至正常水平（图5）。出院后半年随访患者，患者院外长期肠内营养，KPS评分70分，NRS评分2-3分、PG-SGA评分6分。
图3 营养治疗过程及转归
图4 淋巴细胞绝对值变化曲线图
图5 各类炎症因子变化曲线图
病例点评
PDC是临床上非常罕见的恶性肿瘤，发病率占整个消化道肿瘤的0.3%～0.5% ，占小肠恶性肿瘤的 25%～35%。早期缺乏特异性的临床表现，又易造成延误诊断，临床疗效差。该病早期症状不典型，临床表现与病程长短和肿瘤部位有关，当肿瘤体积较大时会出现各种消化道症状，包括腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹部肿块等。腹痛是小肠肿瘤最常见的症状，而癌痛不仅可以引发焦虑、疲劳、抑郁等负面情绪，给患者带来极大的痛苦体验，还影响治疗依从性。该患者长期深受疼痛困扰，每日在大量阿片类药物使用下疼痛控制欠佳，并存在痛觉敏化现象，且在此次合并急性肠梗阻的情况下，患者出现焦虑且对相关医疗行为存在抵触情绪。故在遵循WHO三阶梯镇痛原则下，通过PCSA镇痛技术实施精准镇痛，患者可以积极参与治疗过程，从而提高依从性和满意度。
肠梗阻是十二指肠癌常见的并发症之一，发生肠梗阻后，肠道以及整个机体会发生一系列的病理生理变化，其中较重要的为肠黏膜屏障破坏，导致肠道菌群失衡，菌群稳态失衡反作用进一步破坏肠黏膜屏障，促使肠梗阻的发生发展。肠道黏膜屏障包括机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障。正常的肠黏膜屏障可有效防止病原菌入侵，维持微生态系统平衡，保持机体健康。肠梗阻时，肠腔内容物不能通过阻塞部位，导致管腔内压力升高，近端肠腔扩张以及血液回流不畅，使得肠上皮细胞缺血缺氧，细胞内结构破坏，肠黏膜通透性增高，细菌及毒素可透过屏障进入体内。肠梗阻患者长期禁食，加之机体代谢消耗，蛋白合成下降，患者淋巴细胞数量及分泌型免疫球蛋白A分泌减少，免疫屏障遭受破坏，进一步促进细菌移位。肠梗阻时肠壁组织受到破坏并且消化液大量丢失，化学屏障功能减弱，加速有害菌的定植和侵入。肠梗阻中，正常菌群的繁殖受到抑制，大肠埃希菌等条件致病菌可突破定植抗力，取代原始受体位点上的厌氧菌，从而通过上皮细胞或细胞间的连接产生移位，这是疾病初期细菌经肠黏膜溢出肠腔的重要原因。
而肠道菌群紊乱对肠管局部和机体全身产生重要的影响。就局部而言，菌群种类、数量和构成比例的改变对肠黏膜各屏障均构成不同程度的影响。全身的病理生理变化主要包括由菌群移位导致的肠源性菌血症和毒血症，以及随后出现的多脏器功能损害。细菌移位（BT）是指肠道菌群及毒素穿过肠黏膜上皮，累及肠系膜淋巴结、周围组织和远隔脏器的过程，可导致肠源性内毒素血症，引起全身炎症反应综合征及组织损伤、多器官功能衰竭甚至机体死亡。研究表明，梗阻24小时后肠系膜淋巴结（MLN）的细菌移位率高达86%，且移位的细菌并未局限于MLN，而是进一步扩散入血，引起严重的菌血症和毒血症。同时肠黏膜屏障的损伤可加快细菌和内毒素向肠上皮的渗透，加速疾病的进展。在重症肠梗阻患者中，菌群移位并进入血液循环系统被认为是引起败血症和多器官功能障碍（MODS）的主要发病机制，且患者在使用广谱抗生素抗感染治疗同时亦会加重肠道菌群紊乱，故肠道微生态调节治疗对于肠梗阻患者十分重要，既能修复肠粘膜屏障、提高机体免疫力，还能避免肠道菌群移位致二重感染。但现也有文献表明，在重症患者中使用益生菌可能增加菌血症风险。
后生元是益生菌经加工处理后的益生菌代谢物成分统称，包括菌体与代谢产物，如短链脂肪酸、酶、多肽、内源或外源性聚糖、细胞表面蛋白、有机酸等。既可避免活菌本身生物利用度低、效果不稳定、易传递耐药基因等问题，也可减少肠道菌群失调所致二次感染几率，还能高效纠正肠道微生态紊乱。
综上所述，个性化精准镇痛治疗在难治性癌痛患者中极为重要；肠道微生态调节治疗是晚期十二指肠癌合并肠梗阻治疗的重要组成部分。并且有研究证明，以营养、止痛支持为核心的跨学科姑息治疗可改善患者生存质量及预后。系统回顾该例患者的病史特点可以发现，在精准镇痛、积极治疗原发疾病、规范化肠内肠外营养管理等基础上，根据不同阶段患者肠道功能情况调整肠道微生态制剂用量，体现了个体化、精细化，最终使患者临床获益，跨学科姑息治疗的理念在本例患者身上得到了有效体现。
专家简介
- 余慧青教授 -
主任医师，硕士研究生导师，博士后指导老师，肿瘤学教研室副主任
重庆英才计划.创新创业领军人才
老年肿瘤科主任
临床营养科主任
中国抗癌协会癌痛整合专委会副主委
中国肺癌联盟重庆分会副主席
中国抗癌协会肿瘤代谢调节治疗专家协作组副组长
中国麻醉药品协会缓和医疗专委会常委
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常委
中国抗癌协会老年肿瘤专委会常委
国家卫健委疼痛质控中心癌痛专家组委员
重庆市中西医结合学会老年肿瘤专委会主任委员
重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专委会主任委员
重庆市医学会肿瘤MDT、化疗、循证医学等专委会副主任委员
重庆市营养协会/营养师协会常务理事
主编<癌症疼痛全程管理与临床实践>、<癌症疼痛皮下自控镇痛经典病例演示实录>、<现代临床危重症疾病诊疗学>、<难治性癌痛典型病例评析>、<肺癌姑息治疗中国专家共识>、<患者自控镇痛治疗癌痛专家共识>，参编<中国肿瘤整合诊治技术指南(CACA)>、<肺结节诊治中国专家共识>、
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