作者：李洲桐,刘庆澳 综述,王 妍 审校等，北京大学第三医院妇产科
近年来,随着研究的深入,FGR的诊断与预测逐渐从单一的体质量百分位数转向多维度指标的综合评估。胎儿超声多普勒血流监测、胎儿生长速度量化以及母体血流动力学分析等技术的应用,为FGR的早期识别提供了新的视角。本文旨在综述国内外FGR诊断标准的差异,探讨不同EFW或AC阈值、胎儿生长速度及母体血流动力学指标在FGR诊断中的价值,并分析当前研究中的挑战与未来方向,以期为临床提供更精准的FGR诊断策略,改善围产期管理及预后。
1 胎儿生长受限的定义与诊断标准
1.1 FGR定义 FGR的概念源于对胎儿体质量与新生儿存活率关系的早期研究。20世纪初起有研究指出胎儿体质量与新生儿存活率相关,到20世纪50年代随着新生儿正常体质量曲线的出现,学者们将低于曲线下第10百分位者定义为LBW,随后Battaglia等结合胎龄因素提出了小于胎龄儿(SGA)的概念。20世纪90年代,Pardi等首次提出FGR,强调其为因病理因素未能达到生长潜能的小胎儿,随后这一术语逐步被接受。FGR通常用于胎儿期,LBW特指新生儿期,而SGA在不同指南中既可指胎儿期,也可指新生儿期。
中华医学会(2019)专家共识将FGR定义为:受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响,胎儿生长未达到其应有的遗传潜能,多表现为EFW或AC低于相应胎龄第10百分位(即EFW或AC<10th)[4]。其核心在于胎儿未达到应有的生长潜能,进而导致胎儿期、新生儿期与远期不良结局。由于生长潜能无法直接量化,国际上对FGR的定义存在差异,通常通过是否存在病理因素及生长曲线的百分位数进行辅助诊断。
1.2 FGR诊断标准核心差异 美国妇产科学会(2021)[1]和母胎医学会(2020)[5]指南指出EFW或AC<10th即可诊断FGR。然而,仅依赖生长曲线百分位数进行诊断存在显著局限性,如无法区分生理性小胎儿与病理性FGR。中华医学会(2019)专家共识强调,诊断FGR需同时满足EFW或AC<10th且存在相关病理因素[4]。常见的导致FGR的病理因素包括母体因素、胎盘脐带因素和胎儿因素[6]。尽管大部分指南建议结合病理因素进行诊断,由于部分病理因素仅在产时或产后才能发现,这一方法在实际应用中仍存在一定限制。国际妇产超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,ISUOG)标准则强调需结合超声多普勒血流异常指标进行综合判断[7]。
1.3 ISUOG标准与FGR分型 2020年国际妇产超声学会发布FGR标准后,国际妇产科联盟(2021)[6]、英国皇家妇产科学会(2024)[8]相继发布指南,建议结合EFW或AC和(或)胎儿血流情况共同评估,并以32
早发型与晚发型FGR在发病率、死亡率、病因组成、超声多普勒特征及胎盘病理等方面存在显著差异。早发型FGR通常与胎盘功能不全密切相关,多表现为明显的血流动力学异常;而晚发型FGR的病因更为复杂,可能涉及母体、胎盘及胎儿的多种病理因素[10,11]。由于二者的病理生理机制及临床特征不同,需采取差异化的干预策略。
2 估测胎儿体质量或腹围界值的诊断价值
在临床实践中,常用SGA的定义(EFW或AC<10th)作为FGR的诊断标准。然而,这一标准存在明显局限性:约50%~70%的EFW或AC<10th的胎儿为生理性小胎儿,无需干预[5]。因此,如何通过更合适的界值区分FGR与SGA,成为临床研究的焦点之一。
2.1 EFW或AC<3rd的诊断价值 研究表明,随着胎儿体质量百分位数的下降,死胎、神经发育异常等不良结局的发生率显著升高,尤其是出生体质量<3rd的胎儿,其不良结局风险最高[10]。一项针对荷兰117万例单胎
EFW或AC作为评估指标,其界值的设定对FGR的诊断至关重要。一项多中心前瞻性研究发现,EFW<3rd或EFW<10th且合并脐动脉多普勒异常的胎儿,与不良围产期结局(如神经系统疾病、
2.2 ISUOG标准的优势 与传统的EFW或AC<10th标准相比,ISUOG标准通过纳入更多维度指标(如胎儿血流异常、生长速度下降等),能够更有效地识别具有不良结局的小体质量胎儿。一项针对1054例孕妇的前瞻性研究发现,符合ISUOG标准的FGR胎儿与胎儿窘迫导致的剖宫产(OR1.34~4.80)及新生儿重症监护病房(NICU)入住(OR1.19~4.55)的风险显著相关,且ISUOG标准对出生体质量<10th的预测特异性更高[13]。另一项大样本回顾性研究也证实,ISUOG标准对出生体质量<3rd的预测能力更强[14]。此外,最新研究显示,基于INTERGROWTH-21st曲线的ISUOG标准对不良结局的预测性能显著优于EFW或AC<10th标准(RR1.9~2.1 vs.0.9~1.4)[15]。ISUOG标准在识别高危FGR胎儿方面临床价值更高。
不同诊断标准与生长曲线图的敏感度与特异性此消彼长。ISUOG标准特异性强,检出FGR更少,但是结局更严重的“真FGR”比例更高。早发型FGR通常伴有明显的多普勒血流异常[8],易于诊断,但在
3 胎儿生长速度的预测价值
在FGR的诊断中,仅依赖胎儿体质量或AC的百分位数存在两个主要局限性:一是可能将生理性小胎儿误诊为FGR;二是可能漏诊体质量正常但生长速度明显减慢的胎儿。因此,如何量化胎儿生长潜能并识别生长速度异常的胎儿,成为FGR预测的关键问题。
3.1 胎儿生长速度的定义 胎儿生长速度通常定义为妊娠期间两个时间点之间特定生物指标(如EFW、AC、双顶径、股骨长等)的变化[16]。研究表明,生长速度降低的胎儿发生不良结局的风险显著增加[17]。无论EFW是否低于10th,一旦出现生长速度减慢,都可能提示FGR,需引起临床医生的重视。常见的生长速度计算方法包括两类,一是在多个时间点测量相关指标,计算两点间的平均速度,并与正常人群的生长曲线进行比较[16]。二是个体化生长评估(individualizedgrowth assessment,IGA),在妊娠中期进行多次测量,生成定制的预期生长曲线,并与妊娠晚期的超声结果进行比较[18]。
3.2 生长速度与不良结局的关系 一项纳入3977例单胎产妇的前瞻性队列研究,对妊娠20周和出生前末次超声检查结果进行比较并根据孕龄调整z评分。结果显示EFW<10th且AC生长速度<10th的胎儿,其不良结局(如5min Apgar评分<7、代谢性酸中毒或转入NICU)的相对风险为2.5(95%CI 1.7~3.6),显著高于仅EFW<10th的胎儿(相对风险为1.6,95%CI 1.2~2.1),AC生长速度>10th时,EFW<10th与不良结局无关(P=0.23)[19]。这表明,生长速度的减慢与不良结局密切相关,尤其是在低体质量胎儿中。
此外,IGA显示,EFW和出生体质量均低于第10百分位的胎儿中62%存在生长速度异常低的情况,且可分为5种不同的生长模式,对应不同的超声异常与出生体质量百分位[20]。最新研究还发现,即使是EFW正常的胎儿,若在20~36周出现生长速度下降,仍可能导致脑血流重新分布、新生儿酸中毒和低体脂等不良结局[21]。
3.3 生长速度计算的临床应用 尽管生长速度的计算在临床上尚未广泛应用,但其在FGR预测中的重要性不容忽视。未来,若能将生长速度计算公式嵌入超声设备,并在测量后自动提示异常,将有助于及早发现FGR胎儿,显著提高FGR的诊断率。在缺乏自动计算功能的情况下,临床医生应密切关注较低体质量胎儿的生长趋势,以避免FGR的漏诊或过度干预。
4 母体血流动力学的预测作用
基于ISUOG标准的最新研究显示,FGR与SGA孕妇血流动力学特征不同,这可能有助于及早识别FGR。
4.1 母体血流动力学指标 母体血流动力学指标主要包括心输出量(cardiac output,CO)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。正常妊娠中,母体MAP和SVR从孕早期逐渐下降,在孕中期降至最低后趋于稳定[22];而CO则以非线性方式持续上升,至孕晚期达峰值[23],以满足胎儿不断增长的需求。研究表明,孕前至孕中期的CO,与妊娠中晚期的胎儿生长速度和出生体质量呈正相关,而SVR与之呈负相关[24]。
4.2 血流动力学异常的病理机制 传统观点认为,胎盘病变导致FGR后,胎盘血管阻力和三级绒毛长度增加,引发母体子宫动脉阻抗升高和SVR增加,导致CO减少[25]。然而,近年有学者提出,低CO和高SVR是子宫动脉阻抗升高的原因,母体心率较低时无法维持有效的CO对抗SVR,导致FGR发生[28]。SGA孕妇的心血管系统能够良好适应妊娠,而FGR孕妇则因血流动力学异常无法满足胎儿需求,导致FGR。
4.3 FGR与SGA的血流动力学差异 一项纳入102例FGR孕妇、64例SGA孕妇及401例正常孕妇的研究发现,FGR孕妇的CO和心率较低,而MAP、SVR和Ut A的PI较高;相比之下,SGA孕妇的血流动力学指标与正常孕妇无显著差异[27]。其他研究也得出类似结论[26,28],特别是最新的多种族前瞻性队列研究通过35~36周
4.4 血流动力学在FGR预测中的应用 早发型FGR通常表现为SVR增高和CO降低,而晚发型FGR和SGA的脐静脉血流量(QUV)及其校正值(cQUV,=QUV/EFW)则依次升高[31]。Farsetti等[31]提出,32周前的SVR%和SVR%/cQUV%,以及32周后的c QUV和CO%×c QUV%,在区分FGR与SGA时有较高的诊断性能(AUC分别为0.84、0.97、0.72和0.72)。Di Pasquo等[28]发现,妊娠晚期产妇CO是新生儿住院时间的独立预测因子。这表明,结合母体和胎儿的血流动力学指标,可在妊娠早期识别FGR高风险孕妇。
5 总结与展望
尽管FGR的诊断与预测研究取得进展,但仍存在诸多困惑与挑战。目前,FGR的诊断标准尚未统一,导致研究间的可比性较差,且胎盘和脐带相关的病理因素常在产后确诊,限制了FGR的产前诊断。临床实践中FGR与SGA的混淆现象较为普遍,容易出现漏诊或过度干预,亟待建立更精准的区分标准。
未来研究应致力于:①制定统一诊断标准,整合EFW或AC、血流动力学和生长速度等多维度指标。②在宏观解剖指标(如EFW等)的基础上,开发基于生物标志物、甚至多组学分析的个体化生长曲线,以更早、更准确地识别FGR胎儿。③探索母体血流动力学异常的病理生理机制,阐明母体-胎儿血流动力学互作机制,构建综合预测模型。同时,开发适用于不同级别医疗机构的诊疗流程,提供基层适用性。
综上,FGR诊断需从单纯EFW或AC评估转向整合胎儿生长速度、胎儿及母体血流动力学等多维度指标的综合评估模式。未来,随着多组学、人工智能等技术融合应用,有望构建精准、动态的预测模型以实现早期预测与个体化干预,从而最终改善母婴结局。
参考文献略。
来源：李洲桐,刘庆澳,王妍.胎儿生长受限的诊断与预测：研究进展与挑战[J].实用妇产科杂志,2025,41(10):816-819.
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