1.基本条件

1.1 环境及设施设备

1.1.1 具备重症监护病房或相应抢救设施的单元。

1.1.2 至少配备的设备有：血气分析仪、血流动力学监测设备、有创呼吸机、连续性肾脏替代治疗设备。

1.1.3 使用具有产品合格证的，满足技术及安全性要求的 VV-ECMO 器械、耗材及配套相关设施。

1.2 人员及团队

1.2.1 开展 VV-ECMO 技术的医生需具备：①5年以上临床工作经验；②执业范围涵盖急诊科、重症医学科、内科、外科等专业之一；③通过 VV-ECMO 专项系统培训并考核合格。

1.2.2 开展 VV-ECMO 技术的护士需经过系统培训，并通过考核。

1.2.3 VV-ECMO 团队至少包括3名人员，其中2名执业医师及1名护士。2名执业医师中需有1名技术负责人，其具备 VV-ECMO 操作经验的副主任医师及以上职称。

医师负责：适应证评估、置管操作、VV-ECMO 治疗策略制定与运行管理（抗凝方案制定、血流动力学调控）、撤机与并发症处理等。

护士负责：设备管理与参数监测、抗凝执行与并发症预防、精细化患者护理、转运与应急响应等。

2.适应证及禁忌证

2.1适应证

2.1.1 最优机械通气条件下[FiO₂ ≥80%，潮气量4~6 mL/kgPBW，PEEP ≥10 cmH₂O （1 cmH₂O=0.098 kPa）]，联合保护性肺通气策略、肺复张、俯卧位通气等治疗仍效果不佳，PaO₂/FiO₂ < 80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）的呼吸衰竭患者。

2.1.2 优化机械通气（呼吸频率≥ 35 次/min，气道平台压≤30 cmH₂O）后，仍存在高碳酸血症：pH ≤ 7.25且 PaCO₂ ≥ 60 mmHg的呼吸衰竭患者。

2.2禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括如下：①高龄；②免疫抑制；③中枢神经系统出血，严重的中枢神经系：统损伤，不可逆和丧失能力的中枢神经系统病理改变；④全身性出血，抗凝治疗禁忌；⑤机械通气（气道平台压> 30 cmH₂O 同时 FiO₂ > 90%）7d以上。

3.呼吸机与 VV-ECMO联用供氧调节流程

3.1联用供氧调节指标

3.1.1 通则

在呼吸机与 VV-ECMO 联用供氧过程中，用供氧调节指标动态评估患者的供氧情况，供氧调节指标即氧供与氧耗的比值始终保持在3~5合理区间。3~5合理区间是经抽取患者血液样本由实验室检测，再经公式（1）计算得出。

3.1.2 计算公式 

公式（1）：供氧调节指标 =（Hb×SaO₂ ×1.34+ PaO₂ ×0.0031）/[Hb×（SaO₂ -SvO₂）×1.34]。

式中：供氧调节指标：呼吸机与 VV-ECMO 联用供氧调节使用的目标值，氧供与氧耗的比值始终保持在3~5合理区间内。Hb（g/dL）：由患者静脉抽血检验测量得出；SaO₂（%）：由患者动脉抽血检验测量得出；PaO₂（mmHg）：由患者动脉抽血检验测量得出；SvO₂（%）：由患者 ECMO 膜前抽血检验测量得出。

3.2 初始供氧调节

3.2.1 初始设置呼吸机参数

①初始给予中高水平的 PEEP（≥10 cmH₂O）。②同时综合考虑肺泡可复张性、气压伤发生风险、病变均一性、血流动力学和体重等因素，动态调节潮气量、呼吸频率、PEEP 和FiO₂ 的设置。

3.2.2 初始设置 VV-ECMO 参数

①血流量：60~80 mL/kg/min。如血容量足够而静脉引流量远小于该值，需检查管路、插管位置及胸内压、腹内压等因素。②气流量：血流量≈1：1。对于存在高碳酸血症及 pH 明显降低的患者，可适当提高气流量。③空氧混合器初始氧浓度设定 100%。

3.2.3 初始供氧指标评估

初始设置后按照公式（1）计算，评估供氧是否达到3.1所述的合理区间，达到时执行3.3，不达到时按3.4处理。

3.3运行期供氧调节

3.3.1 运行期

运行过程中评估患者是否已发生气压伤（气胸、皮下气肿等）或气压伤发生风险较高（气道峰压/平台压进行性升高、胸部影像检查发现肺大泡等）的情况，若发生，需要进行呼吸机超保护通气，执行3.3.2。同时考虑 VV-ECMO 参数调节（3.3.3），并再次进行评估。

3.3.2 呼吸机超保护通气参数设置

参数设置如下：

①FiO₂：30%~50%。

②潮气量：潮气量≤4 mL/kgPBW。

③PEEP：在 VV-ECMO 支持期间保持 PEEP水平≥10 cmH₂O，可根据跨肺压监测、肺电阻抗成像、肺部超声等技术进行个体化设置。

④呼吸频率：呼吸频率设为4~15次/min。

⑤平台压：将平台压保持在25 cmH₂O 以下。

⑥驱动压：驱动压≤15 cmH₂O，若患者存在肺纤维化或者胸壁顺应性降低，可适当增加。

3.3.3 VV-ECMO 参数调节

参数调节如下：

①联用时避免低氧血症和高碳酸血症的发生，气体交换目标为PaO₂：65~90 mmHg，PaCO₂：35~45 mmHg。

②避免在 VV-ECMO 开始后快速纠正高碳酸血症，导致呼吸性碱中毒，每小时 PaCO₂ 下降不超过10 mmHg，24h后 PaCO₂ 下降不应超过应用 VV-ECMO前的50%，以防止神经系统并发症。

3.3.4 运行期供氧指标评估

运行过程中按照公式（1）计算，评估供氧是否达到3.1所述的合理区间，达到时执行3.2，不达到时按3.4处理。

3.4 供氧评估未达到合理区间时供氧调节

3.4.1 VV-ECMO 参数调整

优先调整 VV-ECMO 参数，如调整 VV-ECMO 的血流量、氧浓度和气流速等。

3.4.2 呼吸机参数调整

如调整 VV-ECMO 参数后，按照公式（1）计算比值仍不能达到合理区间，可增加呼吸机的 FiO₂、适当增加潮气量、调整 PEEP及呼吸频率等参数，然后重新按照公式（1）计算评估，直到达到合理区间为止。

3.4.3 在进行供氧调节的同时应寻找供氧不达标原因并积极针对病因治疗。

3.5撤机过程期供氧调节

3.5.1 当患者原发病得到控制，在呼吸机参数不变，逐渐降低 VV-ECMO 支持力度的情况下，按照公式（1）计算达到合理区间，经评估若在合理区间内并符合撤机指征（3.5.2），进行 VV-ECMO 撤机试验（3.5.3），撤机试验时要考虑呼吸机相应参数的调整（3.5.4）。

3.5.2 VV-ECMO 撤机指征

①原发病得到有效控制、肺部影像检查较前改善；

②患者在呼吸机支持FiO₂≤ 60%，PEEP≤10 cmH₂O 下测得 PaO₂≥70 mmHg；

③呼吸机设置为潮气量6~8 mL/kgPBW、平台压≤28 cmH₂O、呼吸频率≤28 次/min的条件下，动脉血气分析显示pH 值为7.35~7.45，PaCO₂ 35~45 mmHg，且患者无过度的呼吸用力。

3.5.3 VV-ECMO 撤机试验方法

①降氧：当患者肺功能开始改善后，将 VV-ECMO 氧浓度从100%逐步降至21%，每次降低约20%，评估是否达到 SpO₂>92%或 PaO₂≥70 mmHg，达到则执行②，达不到则停止撤机试验。

②降气：将 VV-ECMO 气流量以每次0.5~1L/min的速度逐渐下降至零，每次调整后观察30 min，复查动脉血气分析，评估是否达到 PaO₂ ≥70 mmHg，pH 值 为 7.35~7.45，PaCO₂ 35~45mmHg，且患者无过度的呼吸用力，达到则执行③，达不到则停止撤机试验。

③夹气：关闭气流维持至少2~3h以上，部分患者可能需要24h或更长，并复查动脉血气分析，评估是否达到 PaO₂≥70 mmHg，pH值为7.35~7.45，PaCO₂ 35~45mmHg，且患者无过度的呼吸用力，达到则执行④，达不到则停止撤机试验。

④撤机：经过上述步骤③，评估达标可进行撤机，达不到则停止撤机试验。

3.5.4 呼吸机参数调整

撤机试验阶段逐渐调整呼吸机参数，参数参照潮气量6~8mL/kgPBW，平台压≤28 cmH₂O，呼吸频率≤28次/min设置。撤离 VV-ECMO 后，继续按照标准呼吸支持原则，参考3.2.1进行呼吸支持。

3.6 VV-ECMO 撤机试验失败供氧调节

若撤机试验失败需将 VV-ECMO 和呼吸机设置恢复至 VV-ECMO 运行期间3.3参数设置，进一步动态评估，符合撤机指征（3.5.2）再次实施撤机试验（3.5.3），直至顺利撤机。

结语

VV-ECMO与呼吸机联用在临床中逐年增加，本文件的制定旨在为医务人员提供明确的指导意见，以提高呼吸危重症的救治成功率。

来源：中国老年医学学会急诊医学分会.呼吸机与静脉-静脉体外膜肺氧合联用供氧调节指南[J].临床急诊杂志,2025,26(10):549-552.DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2025.10.001.

《临床急诊杂志》投稿链接：

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