急性发作的持续性眩晕，是神经科与急诊科医生面临的常见挑战。本文报道了一例既往健康的24岁男性，在近期一次徒步旅行中被蜱虫叮咬后，出现急性眩晕。病情似乎向好时，更为棘手的问题却接踵而至。根据检查结果，患者接受了适当的治疗，最终症状完全缓解，完全康复。

病例介绍

患者为24岁男性，无重大病史，因持续数周的头晕至急诊室就诊。患者就诊前约4周一直健康状况良好，直到一次徒步旅行后发现右腿上有一只蜱虫叮咬。他自行移除了蜱虫。几天后，他注意到叮咬部位出现深色焦痂，随后出现右侧腹股沟淋巴结肿大并伴有触痛。患者未报告任何皮疹出现。此后不久，他出现全身症状，包括乏力、疲倦和发热，并伴有头痛、颈部僵硬和左髋疼痛。

大约一周后，头痛、颈部僵硬以及其他全身症状均有所缓解。他仍然感到左髋疼痛，并开始出现间歇性眩晕，最初是在躺下休息时注意到的。眩晕程度较轻，头部活动会加重，但在接下来的24小时内逐渐加重，变得持续且难以忍受。伴随症状包括恶心和呕吐，在急诊就诊时，使用美克洛嗪和东莨菪碱透皮贴剂后症状有所缓解，但眩晕症状并未消失。他还出现平衡障碍，但没有跌倒。他否认有听力下降、耳鸣或耳闷、复视、构音障碍、体位性低血压、心悸、呼吸困难或胸痛等症状。症状强度在大约一周内保持稳定，之后逐渐好转，但就诊时仍有轻微的眩晕和恶心。

初步评估时，患者无发热，生命体征稳定。未见脑病或脑膜刺激征。神经系统检查发现，患者存在向右侧搏动的原发性眼震，向右凝视时震颤加剧，向左凝视时震颤减弱。向左头脉冲试验可见矫正性追赶性扫视。遮盖-去遮盖试验未见垂直斜视。双耳听力正常。无肢体或躯干共济失调，亦无其他小脑功能障碍体征。其余体格检查无显著异常。

该患者症状符合哪种类型的眩晕？

病史和检查有助于区分两种主要类型的眩晕：中枢性和周围性眩晕。①中枢性眩晕源于中枢神经系统内的病变，特别是脑干或小脑。常伴有其他神经功能缺损，如复视、构音障碍、严重共济失调或感觉/运动改变。②周围性眩晕是由前庭器官或前庭神经功能障碍引起的。通常表现为剧烈眩晕，常由头部运动诱发，并可能伴有听力下降或耳鸣等听觉症状。

体格检查在定位诊断中起关键作用。在急性前庭综合征的情况下，床旁检查如HINTS+（头脉冲试验、眼球震颤、斜视试验和听力评估）有助于区分周围性和中枢性病因。

本例患者表现为急性、自发性、持续性眩晕，伴有向右的凝视诱发性眼震和左侧异常的头脉冲试验（HIT）——这些发现符合左侧急性单侧前庭病（AUV）的诊断。(1) 眼震的描述基于其快相，且定位于快相的对侧。(2) 异常（单侧）HIT位于受累迷路的同侧。患者无垂直斜视或中枢性眼动异常，且听觉功能正常。这些特征支持周围性病因。

诊断与鉴别诊断

急性单侧前庭病是由于外周前庭输入突然中断所致，导致基线前庭张力丧失，并引发持续性眩晕。在各种病因中，前庭神经炎被认为是最常见的病因。通常表现为急性、持续性眩晕，不伴听觉或局灶性神经症状。

急性单侧前庭病的鉴别诊断范围广泛，包括血管性病因，如小脑前下动脉分布区缺血，通常呈超急性起病；梅尼埃病，本质为慢性，但有反复发作，通常伴有耳鸣和听力丧失；压迫性病变如桥小脑角肿瘤，起病更为隐匿，常伴有听觉症状和面瘫；脱髓鞘疾病、自身免疫性和炎症性颅神经病，均呈亚急性起病；外伤和耳毒性暴露，两者均应有明确的暴露史。

本例中，病毒感染前驱症状的存在以及缺乏中枢神经系统体征支持前庭神经炎的诊断。脑部增强磁共振成像显示左侧前庭耳蜗神经强化，符合炎症表现（图1）。然而，鉴于患者自述头痛和颈部僵硬，为排除中枢神经系统感染或炎症，进行了腰椎穿刺；脑脊液分析结果无异常。考虑到症状出现前有蜱虫叮咬史，进行了进一步的诊断评估，以排除蜱传疾病的可能性。诊断结果汇总于表1。

图1 脑部磁共振成像（A:未注射钆对比剂的T2加权像显示正常解剖结构 B:注射钆对比剂后的T1加权像显示左侧前庭耳蜗神经强化，红圈标示）

表1 住院期间进行的检查

治疗与转归

虽然大多数急性单侧前庭病患者病情会随时间逐渐好转，但高达50%的患者可能会出现持续性症状。

本例患者接受了泼尼松递减疗程治疗（起始剂量为每日80毫克，每两天递减10毫克）。鉴于立克次体血清学检测呈阳性，同时加用多西环素（每日两次，每次100毫克，疗程14天）。

出院两个月后复诊时，患者自述仍有眩晕、左髋不适以及站立时短暂的不稳感。医生为其开了第二个疗程（两周）的多西环素，并安排其接受前庭康复治疗。开始治疗三周后，患者症状完全消失。

讨论

该患者在出现病毒感染前驱症状和蜱虫叮咬后出现急性单侧前庭病，体格检查和影像学结果符合左侧前庭神经炎。该病例的特殊之处在于，血清学检测证实为立氏立克次体（落基山斑点热，RMSF）感染。RMSF通常表现为发热、皮疹等典型症状，但本例却以罕见的前庭神经炎作为主要表现。诊断在很大程度上依赖于临床判断，早期经验性使用多西环素治疗对降低病死率至关重要。

本例中，前庭受累的机制尚不明确。可能的解释包括立克次体血管炎累及前庭神经、感染后炎症、特发性前庭神经炎或潜伏病毒感染的复发。患者在接受皮质类固醇、多西环素和前庭康复治疗后临床症状有所改善，提示可能存在部分可逆的炎症或感染过程。本案例强调了在蜱媒病流行地区，对伴有前驱感染症状的眩晕患者进行全面病因筛查的重要性，也为立克次体感染所致前庭神经病变提供了临床借鉴。

参考文献：Isaza-Pierotti DF, Sanchez JA, Kilgo WA. Clinical Reasoning: A 24-Year-Old Man With Persistent Spontaneous Dizziness. Neurology. 2025 Nov 25;105(10):e214337.

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