强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为核心特征的自身炎症性疾病，属于脊柱关节炎（Spondyloarthritis，SpA）的原型疾病。其病理进程不仅累及骶髂关节、脊柱骨突，还可波及外周关节及多个器官系统，晚期易导致脊柱强直、畸形，严重损害患者运动功能与生活质量。

强直性脊柱炎的流行病学特征

AS 的流行病学分布具有显著的遗传关联性与地域异质性，其发病率、患病率及疾病负担受种族、年龄、性别及环境因素共同影响。近年来，全球多中心流调数据的积累，进一步揭示了 AS 的人群分布规律与危险因素，为疾病预防和早期干预提供了依据。

（一）全球与区域患病率差异

AS 的全球总体患病率约为 0.1%~1.4%，但不同地区因种族遗传背景差异，患病率呈现明显分层，核心影响因素是HLA-B27 基因的人群携带率。

10.1007/s10067-021-05679-7.

• 欧洲地区
  作为 AS 高发区域，北欧国家（挪威、瑞典）患病率最高，达 0.5%~1.0%，HLA-B27 携带率约 8%~14%；西欧国家（英国、德国）患病率约 0.3%~0.8%，南欧国家（意大利、西班牙）因种族混杂，患病率略低（0.2%~0.5%）。
• 亚洲地区
  患病率低于欧洲，中国基于 2023 年全国流调数据显示，AS 患病率约 0.2%~0.5%，HLA-B27 携带率约 2%~7%；日本、韩国患病率约 0.1%~0.3%，印度北部因与中亚人群基因交流频繁，患病率可达 0.4%~0.6%，接近欧洲水平。
• 非洲地区
  总体为低发区域，撒哈拉以南非洲黑人患病率普遍低于 0.1%，HLA-B27 携带率不足 1%；仅北非阿拉伯人群（如埃及、阿尔及利亚）因含欧洲高加索人基因成分，患病率略高（0.2%~0.3%）。
• 美洲地区
  呈现 “种族分层” 特征，美国白人患病率 0.5%~0.9%（与欧洲接近），非洲裔美国人 0.1%~0.2%，印第安人群 0.3%~0.4%；拉丁美洲国家因混血人群占比高，患病率多在 0.2%~0.4% 之间。

（二）年龄与性别分布规律

AS 的发病具有明确的年龄与性别倾向性，是青壮年人群致残的主要风湿病之一。

• 发病年龄
  AS 的高发年龄段为 15~40 岁，其中 20~30 岁为发病高峰，占所有患者的 70%~80%；儿童期（<16 岁）发病的 AS 称为幼年型强直性脊柱炎（Juvenile Ankylosing Spondylitis，JAS），占比约 5%~10%，多以外周关节（膝关节、踝关节）受累为首发症状，易被误诊为幼年特发性关节炎；40 岁后发病的 AS（晚发型 AS）占比不足 10%，症状多较轻微，中轴关节受累进展缓慢，但髋关节受累风险更高（约 30%，青壮年患者约 15%）。
• 性别差异
  全球范围内 AS 患者男女性别比约为 2~3:1，男性患者病情更重 —— 男性出现脊柱强直的比例是女性的 2 倍，髋关节置换率是女性的 1.5~2 倍，疾病活动度（如 BASDAI 评分）显著高于女性；女性患者多表现为 “外周型 AS”，以外周关节、附着点炎及关节外症状（如贫血、疲劳）为主，中轴关节症状较轻，且诊断延迟时间更长（平均 4~6 年，男性约 1~2 年），主要因临床医生对女性 AS 的认知不足，易将下腰背痛归因于妇科疾病或腰肌劳损。

（三）遗传与环境危险因素

AS 是典型的 “遗传 - 环境交互作用” 疾病，遗传因素决定发病易感性，环境因素触发疾病发作，两者共同推动炎症进展。

1. 遗传因素：以 HLA-B27 为核心的多基因遗传

遗传因素在 AS 发病中的贡献度约 70%~90%，其中 HLA-B27 是最关键的易感基因。

• HLA-B27 的作用
  约 90% 的 AS 患者 HLA-B27 阳性，其阳性人群的 AS 发病风险是阴性人群的 20~50 倍；但 HLA-B27 阳性人群中仅 5%~10% 发展为 AS，提示 “单一基因不足以致病”。目前已发现 HLA-B27 的 20 余种亚型，其中 B2704、B2705 与 AS 关联性最强（主要分布于欧洲、亚洲），B2702、B2709 关联性较弱，B2706、B2709 甚至可能具有保护作用（多见于东南亚人群）。
• 非 HLA 基因
  随着全基因组关联研究（GWAS）的开展，已发现超过 100 个与 AS 相关的非 HLA 基因，核心包括：
• 免疫细胞活化相关基因：IL-23R（调控 Th17 细胞分化）、IL-17A（促炎细胞因子编码基因）、STAT3（细胞因子信号传导分子）；
• 抗原提呈相关基因：ERAP1（内质网氨肽酶，调控 HLA-B27 抗原肽加工）、Tapasin（参与 HLA 分子组装）；
• 炎症通路相关基因：TNFR1（肿瘤坏死因子受体 1）、IL-6R（白细胞介素 - 6 受体）。这些基因通过协同作用，放大免疫炎症反应，降低疾病发病阈值。

2. 环境因素：肠道菌群与感染的核心作用

环境因素是 AS 发病的 “触发开关”，其中肠道菌群失调与感染最为关键。

• 肠道菌群失调
  AS 患者肠道菌群组成与健康人存在显著差异 —— 克雷伯菌属、大肠埃希菌属丰度升高 2~3 倍，乳杆菌属、双歧杆菌属丰度降低 50% 以上；克雷伯菌的脂多糖（LPS）可与关节软骨蛋白发生 “分子模拟”，被 HLA-B27 提呈给 T 细胞，触发自身免疫反应；同时，AS 患者肠道黏膜屏障完整性受损（紧密连接蛋白 Occludin 表达降低），导致菌群移位，进一步加重全身炎症。2022 年《Nature Reviews Rheumatology》研究证实，移植 AS 患者肠道菌群可使小鼠出现 AS 样病理改变（骶髂关节炎、脊柱骨赘形成），佐证了菌群的致病作用。
• 感染因素
  革兰氏阴性菌感染是 AS 的重要诱因，肺炎克雷伯菌（呼吸道、肠道感染）、沙门氏菌（食物中毒）、志贺氏菌（细菌性痢疾）感染后，AS 发病风险升高 2~4 倍；这些细菌的抗原（如沙门氏菌鞭毛蛋白）与人体关节组织抗原存在同源序列，通过 “交叉反应” 激活免疫细胞，启动炎症级联反应。
• 其他环境因素
  吸烟是 AS 病情进展的独立危险因素，吸烟者脊柱强直风险是不吸烟者的 2.5 倍，髋关节置换率升高 3 倍，且吸烟量与疾病活动度呈正相关（每日吸烟≥10 支者 BASDAI 评分升高 1.2 分）；长期久坐、缺乏运动可加重脊柱僵硬，但尚无证据表明其为发病诱因；寒冷潮湿环境可能诱发症状急性发作，但与发病无直接关联。

（四）疾病负担与诊断延迟现状

AS 的疾病负担体现在生理功能受损、心理健康问题及经济成本增加三个维度，而诊断延迟是加重负担的核心因素。

• 生理与心理负担
  AS 患者发病后 10 年内致残率约 15%~20%，20 年内达 30%~40%；患者脊柱活动度（如 Schober 试验值）较健康人降低 40%~60%，步行能力受损（50% 患者无法完成 1000 米快走）；焦虑、抑郁发生率达 25%~35%，显著高于普通人群（约 5%）；因疼痛与功能受限，患者工作缺勤率升高 3 倍，职业发展受限。
• 经济负担
  全球范围内，AS 患者年均直接医疗费用（药物、检查、手术）约 1.5 万～3 万美元，间接费用（误工、护理）约 2 万～4 万美元；中国数据显示，生物制剂治疗患者年均医疗费用约 8 万～15 万元，显著高于传统药物治疗（约 1 万～3 万元），但可降低远期手术（如髋关节置换）风险，减少总负担。
• 诊断延迟
  全球 AS 平均诊断延迟时间为 3~7 年，中国约为 4~6 年，主要原因包括：

1. 早期症状不典型：约 60% 患者早期仅表现为非特异性下腰背痛，易与腰肌劳损、腰椎间盘突出混淆；
2. 临床认知不足：基层医生对 AS 的 “炎性腰背痛” 特征（夜间痛、晨僵 > 30 分钟、活动后缓解）掌握不足，仅 20%~30% 医生会主动排查 HLA-B27 或骶髂关节 MRI；
3. 影像学限制：早期骶髂关节炎（0~Ⅱ 级）在 X 线片上难以识别，需依赖 MRI（敏感度 90%），但基层医院 MRI 普及率不足 50%，且检查费用较高。

强直性脊柱炎的免疫病理机制

10.4078/jrd.2023.004

AS 的免疫病理机制是 “多细胞、多通路协同作用” 的复杂网络，核心是遗传易感个体在环境因素触发下，出现固有免疫与适应性免疫失衡，通过抗原提呈异常、免疫细胞活化、细胞因子风暴及组织修复异常，最终导致关节炎症与骨强直。近年研究进一步揭示了各环节的分子细节，为靶向治疗提供了精准靶点。

（一）抗原提呈异常：HLA-B27 的 “双重致病作用”

HLA-B27 是 AS 免疫病理的 “核心启动因子”，其致病机制主要通过以下两种途径实现：

1. 分子模拟与交叉反应

HLA-B27 作为 Ⅰ 类 MHC 分子，主要功能是提呈内源性抗原肽给 CD8+T 细胞。当机体感染肺炎克雷伯菌、沙门氏菌等细菌后，细菌的某些抗原肽（如克雷伯菌的 Hsp60 蛋白片段）与人体关节软骨蛋白（如 Ⅱ 型胶原蛋白）的氨基酸序列同源性达 60%~70%，可被 HLA-B27 提呈给 CD8+T 细胞，导致 T 细胞无法区分 “自身抗原” 与 “外来抗原”，进而攻击关节组织，引发自身免疫反应。2021 年《Cell》研究证实，AS 患者关节滑膜中存在针对 “细菌 - HLA-B27 - 自身抗原复合物” 的特异性 CD8+T 细胞，其数量与疾病活动度呈正相关。

2. 错误折叠与同源二聚体形成

HLA-B27 的重链（α 链）存在特殊的结构特征 —— 其胞外域的半胱氨酸残基易形成二硫键，导致蛋白错误折叠；错误折叠的 HLA-B27 重链无法与 β2 微球蛋白结合形成正常异二聚体，转而形成HLA-B27 同源二聚体（HLA-B27 homodimers）。这些同源二聚体可与 NK 细胞、γδT 细胞表面的杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR，如 KIR3DL2）结合，激活固有免疫细胞，使其释放大量促炎细胞因子（TNF-α、IL-17）；同时，同源二聚体还可通过 “非经典抗原提呈途径” 激活 CD4+T 细胞，放大适应性免疫炎症。研究显示，AS 患者外周血中 HLA-B27 同源二聚体水平是健康人的 3~5 倍，且与骶髂关节炎严重程度正相关。

（二）免疫细胞活化：固有与适应性免疫的协同失衡

AS 的炎症反应是固有免疫细胞（NK 细胞、γδT 细胞、巨噬细胞）与适应性免疫细胞（Th17 细胞、Treg 细胞）共同活化的结果，两者通过细胞间相互作用，形成 “炎症放大循环”。

1. 固有免疫细胞异常活化

• γδT 细胞
  是 AS 关节炎症中的 “核心效应细胞”，占炎症部位 T 细胞总数的 10%~20%（健康人仅 1%~2%）。γδT 细胞可通过两种方式活化：一是识别 HLA-B27 同源二聚体，二是识别细菌磷酸抗原（如异戊烯焦磷酸）；活化后释放大量 TNF-α、IL-17，直接刺激滑膜细胞分泌炎症介质，同时促进破骨细胞分化，导致骨侵蚀。2023 年《Arthritis & Rheumatology》研究发现，AS 患者 γδT 细胞表面 IL-23 受体表达升高，对 IL-23 的敏感性增强，进一步维持其活化状态。
• 巨噬细胞
  是关节滑膜中的主要吞噬细胞，AS 患者滑膜中巨噬细胞数量增加 2~3 倍，且以 M1 型（促炎型）为主。M1 型巨噬细胞分泌 IL-1β、TNF-α、IL-6 等促炎细胞因子，同时释放基质金属蛋白酶（MMP-1、MMP-3），降解关节软骨与骨基质；此外，巨噬细胞还可通过 “抗原提呈” 激活 CD4+T 细胞，连接固有免疫与适应性免疫。
• NK 细胞
  AS 患者外周血及关节液中 NK 细胞活性升高 50%~80%，可通过与 HLA-B27 同源二聚体结合活化，释放穿孔素、颗粒酶等细胞毒性物质，杀伤关节软骨细胞；同时分泌 IFN-γ，促进 Th1 细胞分化，加重炎症。

2. 适应性免疫细胞失衡

• Th17 细胞与 Treg 细胞失衡
  Th17 细胞是分泌 IL-17 的 CD4+T 细胞亚群，在 AS 患者外周血及关节液中比例升高 2~3 倍；Treg 细胞是抑制免疫反应的 CD4+T 细胞亚群，比例降低 30%~50%，导致 “促炎 - 抑炎平衡” 打破。Th17 细胞分泌的 IL-17 可促进滑膜细胞分泌 IL-6、IL-8，吸引中性粒细胞浸润，同时刺激成骨细胞活化，导致骨赘形成；Treg 细胞数量减少则使免疫抑制功能减弱，无法控制炎症扩散。研究证实，AS 患者 Th17/Treg 比值与疾病活动度（ASDAS 评分）呈正相关，是评估病情的重要指标。
• Th1 细胞活化
  Th1 细胞分泌 IFN-γ，可激活巨噬细胞，促进 HLA-B27 表达，形成 “炎症 - 抗原提呈增强” 的正反馈循环；同时，IFN-γ 可抑制软骨细胞合成蛋白多糖，破坏软骨结构，加重关节损伤。

（三）细胞因子风暴：炎症反应的 “信号网络”

细胞因子是 AS 免疫病理中的 “核心信号分子”，促炎细胞因子与抗炎细胞因子的失衡是炎症持续的关键，其中TNF-α、IL-17、IL-23构成 “核心炎症轴”，主导疾病进展。

1. TNF-α：炎症的 “启动者与放大器”

TNF-α 是 AS 炎症的核心驱动因子，主要由活化的巨噬细胞、γδT 细胞、Th17 细胞分泌，其作用贯穿疾病全程：

• 促进滑膜细胞、成纤维细胞分泌 IL-6、IL-8，放大炎症反应；
• 激活破骨细胞（通过 RANKL/RANK 通路），促进骨吸收与骨侵蚀；
• 诱导血管内皮细胞表达黏附分子（ICAM-1、VCAM-1），吸引中性粒细胞、T 细胞浸润关节；
• 抑制软骨细胞合成 Ⅱ 型胶原蛋白与蛋白多糖，加速软骨降解。临床研究证实，阻断 TNF-α 可使 70%~80% AS 患者症状缓解，显著降低疾病活动度，是首个被证实有效的靶向治疗靶点。

2. IL-17：中轴炎症与骨形成的 “关键介质”

IL-17 主要由 Th17 细胞、γδT 细胞分泌，是 AS 中轴关节炎症（骶髂关节炎、脊柱炎）的关键调控因子：

• 促进滑膜细胞分泌 MMP-1、MMP-3，加重滑膜炎症与软骨损伤；
• 刺激成骨细胞分泌骨钙素、碱性磷酸酶，促进骨赘形成（AS 后期脊柱强直的核心机制）；
• 与 TNF-α 协同作用，增强促炎效应 —— 两者同时阻断可使炎症缓解率提升 20%~30%，优于单一靶点阻断。研究显示，IL-17 水平与 AS 患者脊柱活动度（BASMI 评分）呈负相关，是预测脊柱强直的重要指标。

3. IL-23：Th17 细胞的 “存活信号”

IL-23 由树突状细胞、巨噬细胞分泌，是 Th17 细胞分化、存活与功能维持的关键细胞因子，构成 “IL-23/IL-17 轴”

• 促进 Th17 细胞增殖，增加 IL-17 分泌；
• 维持 γδT 细胞的活化状态，促进其分泌 TNF-α；
• 调控肠道黏膜免疫，加重肠道炎症（AS 合并肠病的重要机制）。阻断 IL-23 可间接抑制 IL-17 活性，同时改善肠道黏膜屏障功能，适合 AS 合并肠病的患者。

4. 其他关键细胞因子

• IL-6
  主要由滑膜细胞、巨噬细胞分泌，可促进 B 细胞活化、肝细胞合成急性期蛋白（CRP、ESR），是 AS 疾病活动度的重要标志物（CRP 水平与 BASDAI 评分正相关）；
• IL-1β
  在 AS 急性炎症期发挥作用，可促进滑膜炎症与骨吸收，但其作用弱于 TNF-α，目前靶向 IL-1β 的药物（如阿那白滞素）对 AS 疗效有限；
• TGF-β
  在疾病后期发挥作用，可促进成纤维细胞增殖与胶原沉积，加速关节纤维化与脊柱强直。

（四）组织损伤与修复异常：从炎症到强直的 “病理进程”

AS 的病理改变并非单纯的炎症损伤，而是 “炎症 - 修复失衡” 的结果，最终导致关节结构破坏与脊柱强直，其过程可分为三个阶段：

1. 炎症期（早期）

• 滑膜炎症：滑膜充血、水肿，大量炎细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、T 细胞）浸润，形成 “滑膜增生层”；
• 软骨损伤：巨噬细胞、滑膜细胞释放的 MMPs 降解软骨基质，软骨表面出现糜烂、缺损；
• 骨侵蚀：活化的破骨细胞在关节边缘（如骶髂关节、脊柱椎体边缘）形成骨侵蚀灶，X 线片表现为 “关节面模糊、骨质破坏”。

2. 纤维化期（中期）

• 炎症持续刺激滑膜成纤维细胞增殖，分泌大量 Ⅰ 型、Ⅲ 型胶原蛋白，形成纤维组织，填充关节间隙；
• 纤维组织向软骨表面侵袭，与软骨降解产物混合，形成 “纤维性关节强直”；
• 脊柱椎体边缘的纤维组织增生，逐渐取代受损的椎间盘组织，X 线片表现为 “椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘形成早期”。

3. 骨强直期（晚期）

• 成骨细胞在纤维组织基础上异常活化（受 IL-17、TGF-β 调控），分泌骨基质，形成新骨（骨赘）；
• 相邻椎体的骨赘相互融合，形成 “竹节样脊柱”（X 线片典型表现），脊柱丧失活动功能；
• 骶髂关节完全融合，关节间隙消失，表现为 “骨性强直”，患者出现永久性髋关节活动受限。

需注意，AS 的骨损伤具有 “双向性”—— 既存在骨侵蚀（破骨细胞活性增强），也存在骨形成（成骨细胞活性增强），且骨形成最终占主导，这与类风湿关节炎（以骨侵蚀为主）有显著区别，也是 AS 治疗中需同时关注 “抗炎” 与 “抑制骨强直” 的原因。

强直性脊柱炎的临床表现

AS 的临床表现具有 “多样性与进展性” 特征，以中轴关节症状为核心，可累及外周关节及多个器官系统，不同患者的症状严重程度与进展速度差异较大，且存在特殊人群（女性、老年、幼年型）的临床表现差异，临床需重点识别以避免误诊。

（一）核心表现：中轴关节症状

中轴关节（骶髂关节、脊柱）是 AS 的主要受累部位，症状具有 “炎性特征”，即夜间痛、晨僵、活动后缓解，与退行性骨关节病（活动后加重）有显著区别。

1. 骶髂关节炎：疾病的 “首发与核心病灶”

骶髂关节炎是 AS 的标志性病变，约 90% 患者以骶髂关节痛为首发症状，表现为：

• 疼痛部位：下腰部、臀部深处、腹股沟区，可放射至大腿后侧（但不超过膝关节）；
• 疼痛性质：隐痛、胀痛或刺痛，夜间加重（患者常因疼痛醒来，需起床活动后缓解）；
• 体征：“4” 字试验阳性（患者仰卧，一侧下肢屈膝屈髋，将踝部放在对侧膝关节上，按压膝关节时出现骶髂关节疼痛），骶髂关节压痛（按压骶髂关节处出现疼痛）。早期骶髂关节炎（0~Ⅱ 级）需通过 MRI 诊断（显示骨髓水肿、滑膜增厚），X 线片仅能识别 Ⅲ 级以上病变（关节间隙狭窄、骨质破坏）。

2. 脊柱炎：从腰椎到颈椎的 “渐进性受累”

脊柱炎多在骶髂关节炎后 1~5 年内出现，呈 “自下而上” 进展（先腰椎、再胸椎、最后颈椎），表现为：

• 腰椎受累
  下腰背痛加重，伴腰部活动受限，Schober 试验阳性（患者直立，在双侧髂后上棘连线中点上方 10cm、下方 5cm 处做标记，弯腰时两点距离增加 < 4cm，提示腰椎活动受限）；
• 胸椎受累
  胸背部疼痛，胸廓活动度降低（吸气与呼气时胸廓周径差 <5cm，正常> 7cm），严重时出现 “胸廓固定”，影响呼吸功能；
• 颈椎受累
  颈部疼痛、僵硬，转头、低头受限，晚期可出现 “颈椎强直”（头部固定于前屈位，无法抬头或转头），严重影响日常生活（如无法开车、阅读）。

3. 脊柱强直与畸形：晚期特征性表现

脊柱强直是 AS 晚期（发病 10~20 年后）的典型表现，由椎体骨赘融合所致：

• 竹节样脊柱
  X 线片显示椎体边缘骨赘相互融合，形成 “竹节样” 改变，常见于腰椎与胸椎；
• 驼背畸形
  因脊柱前屈肌挛缩、后伸肌松弛，患者出现 “驼背”（脊柱后凸畸形），严重时下颌可抵至胸部，无法平视；
• 髋关节强直
  约 30% 患者晚期出现髋关节受累，表现为髋关节疼痛、活动受限，最终发展为骨性强直，需行髋关节置换术改善功能。

（二）外周关节与附着点炎表现

约 30%~50% AS 患者可出现外周关节受累，以 “非对称性、下肢大关节” 为主，附着点炎是 AS 的特征性表现之一。

1. 外周关节炎

• 受累关节：以膝关节、踝关节、髋关节为主，少数累及肩关节、肘关节，多为非对称性（如单侧膝关节受累），极少累及手、足小关节（与类风湿关节炎鉴别要点）；
• 症状：关节肿胀、疼痛、活动受限，可伴关节积液，但关节畸形少见（除非长期未控制）；
• 特殊人群：女性患者外周关节受累比例更高（约 60%，男性约 30%），幼年型 AS 几乎均以外周关节炎为首发症状。

2. 附着点炎

附着点炎是指肌腱、韧带、筋膜与骨的附着部位发生炎症，是 AS 的特征性表现，约 70% 患者可出现：

• 常见部位：足跟（跟腱附着点）、足底（跖筋膜附着点）、髌骨边缘（髌腱附着点）、脊柱棘突（韧带附着点）；
• 症状：附着点处疼痛、压痛，如足跟痛（患者行走时加重，休息后缓解），严重时影响行走；
• 体征：跟腱压痛、髌骨边缘压痛，X 线片可显示附着点处骨质增生（如跟骨骨刺）。

（三）关节外表现

AS 可累及多个器官系统，关节外表现的发生率约 30%~50%，部分表现（如葡萄膜炎）可能早于关节症状出现，需警惕。

1. 眼部表现：前葡萄膜炎最常见

前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）是 AS 最常见的关节外表现，发生率约 20%~30%：

• 症状：突发眼痛、眼红、畏光、流泪、视力下降，多为单侧发作，每次发作持续 2~4 周；
• 特点：易复发（每年发作 1~3 次），若未及时治疗（如使用糖皮质激素滴眼液），可导致虹膜粘连、白内障、青光眼，甚至失明；
• 关联：前葡萄膜炎发作与 AS 疾病活动度相关，约 50% 患者在葡萄膜炎发作时伴关节症状加重。

2. 肠道表现：炎症性肠病关联

约 10%~20% AS 患者合并炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病），另有 20%~30% 患者虽无肠道症状，但肠镜检查显示肠道黏膜炎症（亚临床肠病）：

• 症状：腹痛、腹泻（黏液脓血便）、腹胀，克罗恩病患者可出现肛瘘、肠穿孔；
• 特点：肠道症状与关节症状相互影响，肠道炎症加重时关节症状多同步加重，反之亦然；
• 诊断：需通过肠镜 + 病理检查确诊，AS 合并肠病患者对 IL-23 抑制剂反应更佳。

3. 心血管表现：远期风险升高

AS 患者心血管疾病风险升高，主要因长期慢性炎症导致血管内皮功能受损：

• 常见病变：主动脉瓣关闭不全（发生率约 3%~5%）、主动脉根部扩张、心包炎，晚期可出现冠心病、心力衰竭；
• 特点：多发生于病程 > 10 年的患者，症状隐匿（如主动脉瓣关闭不全早期无明显症状），需通过心脏超声定期筛查；
• 风险因素：吸烟、高血压、高血糖可进一步升高心血管风险，需积极控制。

4. 其他关节外表现

• 肺部表现
  约 1%~3% 患者晚期出现肺间质纤维化、肺大泡，表现为干咳、呼吸困难，多发生于脊柱强直、胸廓固定的患者；
• 神经系统表现
  因脊柱畸形或椎间盘突出，可压迫脊髓或神经根，表现为下肢麻木、无力、大小便失禁（罕见但严重）；
• 贫血与疲劳
  约 50% 患者出现慢性贫血（正细胞正色素性贫血），与慢性炎症相关；疲劳是 AS 常见症状，严重时影响日常生活，与疾病活动度正相关。

（四）特殊人群的临床表现

1. 女性 AS 患者

• 中轴关节症状较轻，外周关节（膝关节、踝关节）受累比例更高；
• 关节外表现（如贫血、疲劳、前葡萄膜炎）更常见；
• 诊断延迟时间更长（平均 4~6 年），易被误诊为纤维肌痛综合征或妇科疾病。

2. 老年 AS 患者（>40 岁发病）

• 起病隐匿，中轴关节症状进展缓慢，但髋关节受累风险更高；
• 合并症多（如高血压、糖尿病、骨质疏松），治疗需兼顾药物安全性；
• 易与退行性骨关节病（如腰椎骨关节炎）混淆，需通过 MRI 鉴别骶髂关节炎。

3. 幼年型 AS（<16 岁发病）

• 几乎均以外周关节炎（膝关节、踝关节）为首发症状，中轴关节症状多在发病 5~10 年后出现；
• 附着点炎（如足跟痛）发生率高（约 80%）；
• 全身症状（发热、体重下降）更明显，易被误诊为幼年特发性关节炎。

（五）疾病活动度与预后评估工具

临床常用以下工具评估 AS 疾病活动度与预后，指导治疗决策：

• ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动度评分）
  结合患者自评症状（腰背痛、晨僵）、CRP 水平及功能状态，分为缓解（<1.3）、低活动度（1.3~2.0）、中活动度（2.1~3.5）、高活动度（>3.5），是目前最推荐的评估工具；
• BASDAI（ Bath 强直性脊柱炎疾病活动度指数）
  基于患者对疲劳、脊柱痛、外周关节痛等 6 项症状的评分（0~10 分），>4 分提示疾病活动；
• BASMI（Bath 强直性脊柱炎功能指数）
  评估脊柱活动度（如前屈、侧屈、旋转），分数越高提示功能受限越严重；
• 影像学评估
  骶髂关节 MRI 用于早期诊断（显示骨髓水肿），X 线片用于评估晚期结构损伤（如骨侵蚀、骨融合）。

总结与展望

AS 作为一种慢性进展性自身炎症性疾病，其流行病学特征揭示了遗传与环境的交互作用，免疫病理机制的深入为靶向治疗提供了精准靶点，临床表现的多样性要求临床医生提高识别能力，而免疫治疗药物的不断创新（从 TNF-α 拮抗剂到 IL-23 抑制剂、JAK 抑制剂）显著改善了患者预后。未来，随着单细胞测序、代谢组学技术的发展，AS 的早期诊断标志物（如肠道菌群代谢产物、循环 microRNA）与新型靶点（如 TLR4、PI3K）将逐步涌现，有望实现 “早期诊断、精准治疗” 的目标，进一步降低疾病负担。

Se Hee Kim and Sang-Hoon Lee， Updates on ankylosing spondylitis: pathogenesis and therapeutic agents，J Rheum Dis 2023;30(4):220-233 https://doi.org/10.4078/jrd.2023.0041

 Hwang et al. Ankylosing spondylitis risk factors: a systematic literature review， Clin Rheumatol. 2021 August ; 40(8): 3079–3093. doi:10.1007/s10067-021-05679-7.