目的　分析胰十二指肠切除术（PD）后实现教科书式结局（TO）的影响因素及TO与预后之间的关系。方法　回顾性分析2021年1月至2023年12月间哈尔滨医科大学附属第一医院169例行PD治疗患者的临床病理资料。依据术后是否达到TO标准将患者分为TO组（91例）和非TO组（78例）。按照肿瘤良恶性将两组患者分别分为非恶性肿瘤亚组（良性和交界性）和恶性肿瘤亚组，其中TO组中非恶性肿瘤亚组10例，恶性肿瘤亚组81例；非TO组中非恶性肿瘤亚组9例，恶性肿瘤亚组69例。收集患者的一般资料、术后3 d实验室指标、病理学指标及术中出血量、手术时长等。对恶性肿瘤亚组患者进行随访，截止时间为2024年12月。对临床资料绘制受试者工作特征曲线（ROC），找出最佳截断值。采用单因素和多因素logistic回归分析影响实现TO的独立危险因素。采用Kaplan⁃Meier法绘制TO组和非TO组恶性肿瘤患者的生存曲线，采用Log⁃rank检验比较两组间生存差异。结果　169例患者中91例（53.8%）实现TO。恶性肿瘤患者150例（88.76%），均实现R0切除。单因素分析结果显示，有心脑血管疾病史，主胰管直径，术后第3天白细胞计数、谷草转氨酶、总胆红素、血清尿素氮，胰腺质地，手术时长是TO实现的影响因素（P值均<0.05）。多因素分析结果显示，术后白细胞计数>16.35×10⁹/L（OR=3.558, 95%CI 1.319~9.596）、术后血清尿素氮>5.42 mmol/L（OR=2.154, 95%CI 1.070~4.334）、胰腺质地软（OR=2.321, 95%CI 1.035~5.203）、手术时长>312.50 min（OR=2.043, 95%CI 1.005~4.154）是阻碍TO实现的独立危险因素（P值均<0.05）。Kaplan⁃Meier生存曲线分析显示，TO组恶性肿瘤患者1、2、3年生存率分别为67.90%、47.73%、36.84%，非TO组1、2、3年生存率分别为57.90%、32.00%、31.58%；TO组、非TO组恶性肿瘤患者中位生存时间分别为28、16个月，两组差异均有统计学意义（P值均<0.05）。结论　术后白细胞计数、血清尿素氮水平、胰腺质地和手术时长是影响TO实现的独立危险因素。恶性肿瘤患者实现TO对延长患者生存时间及提高生存率有益。

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）作为普外科最复杂的手术之一，广泛用于治疗胰头、胆管及十二指肠的占位性病变。然而因手术涉及范围广、操作复杂，PD术后并发症发生率依旧高达30%~50%。如何降低PD术后的并发症发生率依然是外科医师面临的重要挑战，亟需更深入的研究和创新解决方案。PD术后并发症，如术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula, POPF）、术后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage, PPH）、术后胆瘘（postoperative biliary fistula, POBF）等严重影响患者预后，其中POPF、PPH及腹腔感染被称为PD术后“死亡三联征”。为改善PD术后患者预后，提高手术质量，国内外已开发多种预测模型，包括胰瘘风险评分系统（fistula risk score system, FRS）、替代胰瘘风险评分系统（alternative pancreatic fistula risk score system, a⁃FRS）及其后续改良版本系统（updated alternative fistula risk score system, ua⁃FRS），在提高PD术后患者生存质量方面起到了积极作用，但单因素评分系统难以全面和准确地评价胰腺及胰周疾病治疗质量和相关预后。2020年van Roessel等提出将无POPF、POBF、PPH（B或C级）、严重并发症（Clavien⁃Dindo分级≥Ⅲ级）、出院后30 d内再入院以及住院期间或30 d内死亡，这6项指标作为一项复合指标用于PD术后评估，即教科书式结局（textbook outcome, TO），近年来多项研究均证实TO明显优于传统的单因素评估模型。本研究旨在通过回顾性分析行PD治疗患者的临床病理资料，探讨影响TO实现的独立危险因素，以期改善患者预后。

 资料与方法 

一、一般资料

回顾性收集2021年1月至2023年12月间哈尔滨医科大学附属第一医院169例行PD治疗的患者临床病理资料。纳入标准：(1)接受PD手术；(2)未联合多脏器切除；(3)临床病理资料完整。排除标准：(1)姑息性切除；(2)联合多脏器切除；(3)临床病理资料不完整；(4)失访及拒绝随访患者。依据术后是否达到TO标准将患者分为TO组和非TO组。在此基础上按照肿瘤良恶性将两组患者分别分为非恶性肿瘤亚组（良性和交界性）和恶性肿瘤亚组。

二、手术方法

PD包括开腹胰十二指肠切除术（open pancrea⁃ticoduodenectomy, OPD）、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）和机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy, RPD）。

OPD患者取平卧位，常规全身麻醉，按照标准进行消毒铺单。取上腹正中切口右绕脐至脐下，长约25 cm，逐层入腹，切口保护套保护切口。手术流程：(1)手术探查。彻底探查腹盆腔，以排除腹膜及腹盆腔器官表面有转移。(2)分离切除。离断近端空肠：首先打开胃结肠韧带，做Kocher式分离，距Treitz韧带约10 cm以直线切割器离断近端空肠。离断胃：于胃窦部使用组织夹夹闭离断胃网膜右血管及小弯侧胃血管，以直线切割器横断胃窦部。离断胰颈部：将远端胃向右牵开，解剖肝总动脉及十二指肠韧带，于肠系膜上静脉门静脉前方离断胰颈部。离断胆管：逆行切除胆囊，离断夹闭胆囊动脉，于胆囊管上方横断肝总管。离断钩突：显露钩突，钝锐结合分别离断肠系膜⁃门静脉上静脉各分支血管，于其后方显露出肠系膜上动脉，沿其右侧边界分离，离断夹闭胰十二指肠下动脉及其他分支血管，至完全离断胰腺钩突。完全游离取出标本，并送病理学检查。(3)Child法消化道重建阶段。胰肠吻合：一针连续缝合法导管对黏膜胰肠吻合。胰管内置适当口径支架管，空肠对应位置开小口，先以可吸收性缝线自胰腺上缘至下缘行胰腺后侧半及空肠浆肌层垂直褥式全层缝合，保证胰管与空肠开口位置后壁对合紧密，将胰管支架管置入空肠内，同一缝线自胰腺下缘至上缘行胰腺前侧半及空肠浆肌层垂直褥式全层缝合，保证胰管与空肠开口位置前壁对合紧密，胰腺残端与空肠间贴合紧密无间隙，收紧缝合线于胰腺上缘打结。胆管空肠端侧吻合：距胰空肠吻合口约6 cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一长度与胆管开口相当切口，以可吸收缝合线后壁连续缝合、前壁间断缝。胃空肠侧侧吻合：于胆管空肠吻合口下方约30 cm处行胃空肠侧侧吻合。采用横结肠后输入段空肠对胃小弯侧的方式，分别于胃及空肠开一约1 cm小口。以直线型切割吻合器行胃后壁空肠间侧侧吻合，再以可吸收倒刺线全层连续缝合加固吻合口并关闭共同开口。

LPD患者取平卧分腿位，常规全身麻醉，按照标准进行消毒铺单。于脐部建立观察孔，脐左上方、左肋缘下腋前线、脐右上方、右肋缘下腋前线建立操作孔。余操作与OPD基本一致。

RPD患者取平卧分腿位，常规全身麻醉，按照标准进行消毒铺单。按第4代达芬奇机器人（Xi系统）戳卡布孔原则建立戳卡孔并连接机器臂及机器人腹腔镜镜头。余操作与OPD基本一致。

三、观察指标和定义

收集患者的基本信息，包括性别，年龄，体重指数，心脑血管疾病史，腹部手术史，术前减黄，美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists classification, ASA），主胰管直径，术后第3天白细胞计数、白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值、总胆红素、血清尿素氮水平，病理类型，胰腺质地，病变部位，分化程度，TNM分期，淋巴结转移情况，肿瘤长径，术中出血量、手术时长，术后住院时间，总费用。其中TNM分期依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第8版肿瘤分期。

实现TO需同时满足6项指标：(1)无POPF（B、C级）；(2)无POBF（B、C级）；(3)无PPH（B、C级）；(4)无严重术后并发症（≥Ⅲ级）；(5)无出院后30 d内再入院；(6)无院内及术后30 d内死亡。其中POPF、PPH分级标准采用国际胰腺疾病研究小组（international study group of pancreatic surgery, ISGPS）标准定义；POBF采用国际肝脏外科研究小组（international study group of liver surgery, ISGLS）标准定义；PD术后并发症分级依据Clavien⁃Dindo并发症分级系统。

四、随访

通过电话和电子病历系统对恶性肿瘤亚组患者进行随访，以了解术后生活质量和存活情况，随访截止时间为2024年12月。生存时间是指PD手术完成后至患者死亡或最后一次随访的时间间隔。

五、统计学处理

使用SPSS 29.0软件进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ²检验，理论频数<5时采用Fisher确切概率法。对临床资料绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC），找出最佳截断值。采用logistic单因素和多因素回归分析影响实现TO的独立危险因素。采用Kaplan⁃Meier法绘制TO组和非TO组恶性肿瘤患者的生存曲线，并使用Log⁃rank检验比较两组间生存差异。P<0.05为差异有统计学意义。

 结  果 

一、一般资料比较

169例行PD患者中男性99例，女性70例，年龄（59.18±8.81）岁。TO组91例，非TO组78例，TO率为53.8%。POPF 54例（32.00%）；PPH 18例（10.70%）；POBF 1例（0.59%）；严重术后并发症15例（9.43%）；出院后30 d内再入院5例（2.96%）；院内及术后30 d内死亡3例（1.78%）。POPF中7例（4.14%）并发PPH，4例（2.37%）并发腹腔感染。非TO组术后中位住院时间较TO组更长（24.5 d比15 d），住院总费用较TO组更高（144581.51元比115466.75元）。手术时长为300 min（180~1 020 min），术中出血量200 ml（0~1 200 ml）。

169例患者中，恶性肿瘤患者150例（88.76%），非恶性肿瘤（良性和交界性）患者19例（11.24%）。TO组中非恶性肿瘤亚组10例，恶性肿瘤亚组81例；非TO组中非恶性肿瘤亚组9例，恶性肿瘤亚组69例。恶性肿瘤患者均实现R0切除，围术期输血91例（53.80%）。

二、影响PD后TO实现的单因素分析

ROC曲线分析结果显示（图1），术后第3天白细胞计数、白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值、总胆红素、血清尿素氮、肿瘤长径及术中出血量、手术时长对应的约登指数分别为0.180、0.016、0.194、0.137、0.134、0.175、0.188、0.037、0.046、0.168，最佳截断值分别为16.35×10⁹/L、36.35 g/L、45 U/L、66.40 U/L、0.058、55.95 mmol/L、5.42 mmol/L、0.95 mm、350 ml、312.50 min。单因素分析结果显示，有心脑血管疾病史，主胰管直径≤3 mm，术后第3天白细胞计数>16.35×10⁹/L、谷草转氨酶>45 U/L、总胆红素>55.95 µmol/L、血清尿素氮>5.42 mmol/L，胰腺质地软，手术时长>312.50 min是TO实现的影响因素，差异均有统计学意义（P值均<0.05），其余指标差异无统计学意义（表1）。

三、影响PD后TO实现的多因素logistic回归分析

将单因素分析中P值<0.05的变量进行多因素logistic回归分析，结果显示术后白细胞计数>16.35×10⁹/L、术后血清尿素氮>5.42 mmol/L、胰腺质地软及手术时长>312.50 min是阻碍TO实现的独立危险因素（P值均<0.05，表2）。

四、生存分析

对TO组和非TO组恶性肿瘤患者绘制生存曲线（图2）。TO组1、2、3年生存率分别为67.90%、47.73%、36.84%，非TO组分别为57.90%、32.00%、31.58%，两组生存率差异有统计学意义（P=0.034）。TO组与非TO组恶性肿瘤患者中位生存时间分别为28、16个月，TO组中位生存时间显著长于非TO组，差异有统计学意义（P<0.05）。

 讨  论 

PD通常被誉为外科手术的珠穆朗玛峰，这一称谓足以体现出此手术操作的复杂性及其在临床中的重要性。虽经过百余年的发展，但PD后并发症发生率仍较高，死亡率仍高达5%。胰腺外科亟需一种稳定、可量化的评估体系，用于评估PD手术质量、改善患者预后。因此，TO评估系统在胰腺外科迅速发展，其采用“全”或“无”的方式对手术质量进行多方位评价，TO的推广应用将有助于推动胰腺外科领域手术操作的标准化和规范化发展，对提高患者生活质量、降低医保费用具有促进作用。本研究中TO定义采用Roessel等提出的定义。

本研究169例患者中91例患者实现TO，TO率53.80%，与Wu等研究结果接近（平均TO率68.9%，不同医院间TO变异为46.4%~85.0%）。手术及病理资料分析结果显示，胰腺质地软及手术时长>312.50 min对PD术后患者实现TO不利。本研究中胰腺质地硬46例（27.20%），其中发生POPF 9例，占比19.57%（9/46），无POPF37例，占比80.43%（37/46）。胰腺质地软123例（72.80%），其中发生POPF 45例，占比36.59%（45/123），无POPF 78例，占比63.41%（78/123）。可见胰腺质地软往往伴随着更高的胰瘘发生率（36.59%比19.57%），这与国内外相关研究结果一致。结合笔者所在中心以往研究发现，胰腺质地硬常与胰腺纤维化有关，相较于正常胰腺组织更韧，因此更利于断端吻合及吻合口愈合。同时，胰腺的纤维化可致胰腺外分泌功能减弱，进而降低POPF发生率。针对胰腺质地软的患者，实现TO的核心策略在于预防胰瘘及相关并发症。结合笔者中心的临床经验和国内相关指南，主要措施可总结为以下几个方面：(1)术前应改善患者营养状况，纠正贫血和低蛋白血症。(2)术中采取细致的组织保护措施，确保手术操作精确；在胰腺残断处理上应尤为慎重，以减少组织损伤；合理放置引流管，防止胰液积聚；选择合适的胰肠吻合方式，有助于降低胰瘘发生率。(3)术后保持引流管通畅，及时监测引流液的变化；常规检测血清白蛋白和引流液淀粉酶水平，并依据结果采取对应处置；可应用生长抑素及其类似物，以预防POPF的发生。多项研究认为手术时间延长与术后并发症发生有关，与本研究中手术时长>312.50 min对实现TO不利结果一致。其原因可能是，手术时长与术者熟练度和手术复杂程度密切相关；较短的手术时间通常意味着术者对手术操作更熟练，有助于更好地辨认解剖结构并减少副损伤；而手术复杂程度高则延长手术时间并增加副损伤风险；长时间手术使得患者暴露、感染和麻醉相关风险增加。

本研究对临床资料分析结果显示，术后第3天白细胞计数>16.35×10⁹/L及血清尿素氮>5.42 mmol/L对实现TO不利。其原因可能是：(1)术后第3天白细胞计数升高通常表明可能存在腹腔感染，而现有研究表明腹腔感染与POPF是PD术后的共同危险因素，对患者预后不利。(2)血清尿素氮水平常用于评估肾功能，PD术后患者血清尿素氮水平升高表明患者可能存在肾功能受损，并增加心脑血管不良事件发生率，不利于患者预后。Winter等研究也表明血清尿素氮水平升高使心脑血管不良事件发生率升高。在本研究中因部分患者术前资料缺失，为减少误差，故分析了术后第3天的血液学检验指标。

自第1例PD开展至今已有百余年历史，胰腺外科医师对手术技术进行了不断地改进，以求更好的改善患者预后。除了技术革新，胰腺外科医师还尝试建立多种模型以预测术后并发症的发生可能性。例如，FRS系统及a⁃FRS系统是国内外常用的胰瘘预测工具。上述单因素评估系统在一定程度上推动了胰腺外科的发展，但其局限性也限制了其对该领域的促进作用。TO作为综合性评估系统，常用于评估患者的预后、外科护理质量以及检测医院间的医疗质量差异，对促进医疗质量提升，降低医疗费用起到积极作用，其评价结果更具全面性。本研究中，TO组较非TO组平均住院费用更低，说明实现TO对降低医疗费用有积极作用。此外，由于不同医疗机构之间的TO率通常存在一定差异，TO率已成为衡量医疗质量的重要指标之一。利用TO率进行比较，不仅可以反映各机构的手术安全和效果，还能推动各中心不断完善和提升医疗水平。因此，追求更高的TO率应成为胰腺外科医师的重要目标。为了实现这一目标，低TO率的中心应积极学习和借鉴高TO率中心的经验。这种学习不仅包括引入先进的手术技术和优化手术操作流程，还应涵盖完善的围术期管理策略，如科学的术前评估、精细的术中监护以及全面的术后护理。通过持续的交流与合作，低TO率中心可以吸收高水平的技术经验和管理理念，从而实现TO率的提高，最终有助于改善患者的预后和生活质量，使患者获益。

本研究存在一定局限性，首先它是一项单中心回顾性研究，样本量较小，可能存在选择偏倚。其次，因部分病例资料缺失，有些资料并未纳入研究（如糖类抗原CA19⁃9、腹腔引流管放置时间、术前是否行新辅助治疗）。研究结果需要通过前瞻性、大样本、多中心的研究进一步验证。

综上所述，胰腺质地硬、手术时长短、术后白细胞计数及术后血清尿素氮降低的患者PD术后更易实现TO。TO组患者术后中位住院时间更短、住院总费用更低。TO组恶性肿瘤患者生存时间明显长于非TO组。可见，实现TO对改善PD术后患者的预后、提高医疗质量及降低医疗费用具有积极促进作用。