作者：张飞，刘桂江，王筱凯，夏勋，成都医学院第一附属医院神经外科

脑出血是最常见的脑卒中类型之一，其中在无明确病因（如动脉瘤、动静脉畸形等）的情况下发生的脑出血被称为自发性脑出血。自发性脑出血患者常伴有不同程度的认知功能损害。因此，本文将从自发性脑出血相关认知障碍的发病机理、流行病学、相关高危因素、临床表现和诊断及治疗等方面来展开综述。

1. 自发性脑出血认知障碍的发病机制

基于脑出血基本病理病变，高血压性动脉病和脑淀粉样血管病的演变及发展是脑出血的核心病变基础。脑淀粉样血管病的特征是淀粉样蛋白β逐渐沉积在大脑皮层和软脑膜的中小型血管壁中，偏向于顶叶后部皮质区，其次是额叶颞叶和顶叶。脑淀粉样血管病也可以累及小脑血管，但很少影响脑干或基底节区的血管。在神经病理学上，脑淀粉样血管病的特征是β-淀粉样蛋白沉积在大脑皮质及软脑膜的中小动脉和毛细血管管壁。

研究表明，脑淀粉样血管病是认知障碍的重要因素，然而，由于阿尔茨海默病或其他与年龄相关的病理状态（如高血压引起的动脉病）常与其共存，这使得很难单独评估脑淀粉样血管病对认知功能的影响。然而，在基于人群的临床病理研究中，痴呆患者脑淀粉样血管病的患病率明显高于非痴呆患者。越来越多的研究发现脑淀粉样血管病是自发性脑出血的重要原因，且目前临床上没有有效的干预措施。因此，深入研究脑淀粉样血管病可能会推动临床管理和未来治疗方案的进步。

既往研究显示，高血压性动脉病主要与晚期动脉病变有关。然而，近年来研究表明，早期内皮功能障碍和血脑屏障的分解加速了包括平滑肌细胞丧失或血管壁增厚在内的整体小血管病理学的发展，并且血脑屏障的溶解导致通透性增加，从而改变细胞外离子环境，导致神经元的兴奋性提高，这也是导致认知障碍的原因之一。这提示高血压性动脉病级联反应可能促进神经血管的变性，进而导致自发性脑出血患者认知能力下降。

此外，胶质淋巴系统是近年来被发现的中枢淋巴系统，而脑出血急性形成的血肿会迅速波及胶质淋巴系统，引起脑积水或脑梗死。而胶质淋巴系统回流的清除功能减弱被认为与认知功能的损害程度相关。另外，维生素D缺乏症在卒中后患者中很常见，并且与功能结局不佳有关。人体维生素D的含量低下可能会导致老年人认知功能障碍的几率增加。

2. 自发性脑出血患者认知障碍的流行病学

据统计，有15%的脑出血患者在出血之前患有认知障碍，自发性脑出血后的认知障碍发生率约16%，而出血前认知障碍则被定义为家庭访谈和医疗记录审查的认知障碍史。有证据显示，此类患者存在不同程度的认知障碍，其中约76.7%为中度认知障碍，16.7%为重度认知障碍，其余6.7%为轻度认知障碍。在不同的临床人口统计学和放射学因素中，只有吸烟史与严重认知障碍有显著关联。

3. 自发性脑出血患者发生认知障碍的高危因素

与自发性脑出血相关的高危因素有高血压、过量饮酒、低密度脂蛋白增高、甘油三酯增高、胆固醇增高、吸烟和滥用药物（例如可卡因、海洛因、安非他明和麻黄碱）等。值得注意的是，少量或者适当地饮酒反而可以减少认知障碍的发生，出现相互矛盾的研究结果可能是不同研究者对于认知功能障碍评估的差异。

此外，某些处方药，如NSAID 类药物、P2Y12 抑制剂、抗凝剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和他汀类药物的非合理性使用，也与脑出血风险增加有关。而脑小血管疾病（cerebral small vessel disease，CSVD）是原发性/自发性脑出血最常见的潜在病因。在最常见的CSVD形式中，高血压性动脉病（即小动脉硬化症）和脑淀粉样血管病是大多数脑出血发病的诱因。研究表明，脑出血量和GCS评分也是影响认知障碍的危险因素之一。

4. 自发性脑出血认知功能障碍的诊断

自发性脑出血患者常出现不同程度的认知障碍，部分伴有头晕。头晕与前庭功能有关，而越来越多的证据表明，前庭功能与认知障碍相关。认知障碍的诊断通常依据16种不同的分类标准。这些障碍通常表现为认知功能的不同问题，例如规划和判断能力的障碍，以及更为显著的记忆丧失等特征。然而，认知损害诊断的客观性至关重要，因为它区分了这一人群与具有主观认知障碍的人群，后者更有可能具有非神经退行性病因。

简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）为最常用的筛查工具。研究表明，一个或多个认知领域障碍的表现低于患者的年龄和教育背景的预期。如果可以进行重复评估，那么随着时间的推移，症状的表现应该更加显著。这种变化可能发生在各种认知领域，包括记忆、执行功能、注意力、语言和视觉空间技能。

蒙特利尔认知评估量表是一种较为普遍的筛查手段。该筛查工具评估以下认知领域：执行功能、视觉空间能力、注意力、工作记忆、语言、抽象推理、记忆和方向。除了临床阶段的认知障碍，临床前的认知障碍可以通过检测生物标志物（大脑过量淀粉样蛋白斑块积聚、脑脊液tau蛋白存在、大脑灰质丢失等）进行评估。

目前，更有前景的检查方式还有神经影像学指标，如扩散张量成像，磁化传递比，N-乙酰天门冬氨酸水平等。而临床阶段的认知障碍除了及时的临床病史询问和神经系统检查外，使用头部CT进行快速神经影像学检查对脑出血具有高度敏感性和特异性，是早期诊断的关键。CT扫描不仅可以显示脑出血的位置和大小，还可以显示脑室内延伸、占位效应、脑积水及脑疝的早期迹象。此外，淀粉样蛋白β与广泛的脑微结构变化相关，而区域微观结构与认知能力下降相关。

无论淀粉样蛋白如何，微结构异常都能预测认知能力下降，并可能显示神经损伤导致认知能力下降。除了认知缺陷外，还有许多其他风险因素和痴呆的生物标志物，尤其是与其他痴呆标志物结合使用，可以提高检测效能。还有一种利用红外线光谱估认知功能障碍的新型认知功能量表，相比于常用的MMSE评估量表有很强的主观性，这种新型的评估量表相对客观，比传统的评估量表更便捷。

5. 自发性脑出血患者认知障碍的治疗

自发性脑出血患者认知障碍应重视早诊断、早干预，减缓病情的发展。脑出血患者认知障碍采用综合治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、康复治疗及其他特殊治疗。

5.1 一般治疗

主要聚焦于调控脑出血的危险因素，包括血压、血脂、血糖、体重、饮食和运动等。这些因素与脑血管健康密切相关，其有效控制可以显著降低复发风险和改善患者整体健康状况。研究显示，维持正常的血压水平可以减少脑出血认知功能的恶化。此外，健康的饮食和定期的体育锻炼有助于减轻与心血管相关的风险因素。

5.2 药物治疗

研究表明，靶向突触丧失和功能障碍的记忆疗法-即通过突触发生分子级联如蛋白激酶C（PKC）和脑源性神经营养因子（BDNF）等突触发生器减缓、阻止或逆转突触水平上的疾病进展，对许多形式的记忆障碍具有普遍的治疗价值。它们可能作为记忆障碍患者的独立干预措施或作为针对潜在病理学的药物的辅助手段，如慢性苔藓抑素-1可实现脑缺血对神经细胞突触数量的影响。研究表明，NMDA受体拮抗剂对大脑皮质和海马兴奋性具有神经保护作用。另外，认知增强剂通过作用于相关的神经递质系统（通常是谷氨酸能和胆碱能系统）来改善精神性疾病中的认知障碍，但能否对自发性脑出血患者认知障碍产生作用，还有待研究。

5.3 康复治疗

在改善认知障碍方面同样发挥重要作用。运动作为一种有效的非药物疗法，通过增强海马体和前扣带皮质的功能，可以显著改善认知能力和生活质量。研究表明，适度的运动和认知训练结合有助于改善患者的认知功能，例如系统的认知训练干预能够有效减少认知功能的恶化，与训练时间的相互作用可显著改善认知功能。高教育水平、足够的睡眠、定期锻炼和积极的社交活动均与认知功能的保护相关。

5.4 其他治疗

有一些特殊的治疗方法也显示出对认知障碍的改善作用，如经颅磁刺激能够改善卒中患者的认知功能，尤其是在前额叶皮质的低频波动和功能连通性方面的改变与认知改善密切相关。还有研究显示，针灸治疗可以有效改善认知能力和精神状态，提高患者的生活质量。从循证医学的角度来看，脑出血患者认知障碍治疗需要综合考虑多种因素，包括生活方式调整、药物干预、康复训练及其他治疗方式。未来的研究应继续探索不同治疗方案的有效性和可行性，以制定更为全面的个体化治疗方案。

总之，自发性脑出血患者认知障碍不同于其他认知障碍，出血会极大影响认知障碍的病程进展。而自发性脑出血患者随着血肿的吸收等，认知障碍会有着逐步好转的过程。然而，认知障碍患者很难有逻辑地与医生或者家属沟通，这不仅对康复不利，还极大影响了其生活质量。目前，普遍使用的MMSE等认知筛查的工具对个体化的患者评价也具有不准确性。所以，在自发性脑出血认知障碍病程中，对其认知障碍的评估极为重要，而传统的测评方式有太强的主观性且对受教育不同或者生活环境不同的患者有着极大的偏倚。

近年来，用影像学和生物标志物等评估认知障碍程度的研究也有极大的进展，这种评估方式更具有客观性和科学性。

来源：张飞,刘桂江,王筱凯,等.自发性脑出血患者继发认知功能障碍的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(08):500-503.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.08.012.