作者：程　萌,胡欣叶,徐克惠等，四川大学华西第二医院生殖内分泌科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

青春期是女性成长过程中一段特殊且重要的时期。在这一时期,女性身心及性腺轴均面临着从幼稚向成熟的转变。月经初潮作为青春期的标识性事件,标志着女性下丘脑-垂体-卵巢(hypothalamicpituitary-ovarian,HPO)轴调控的建立。然而在HPO轴建立初期,其调控并不稳定,极易受精神、情绪、运动、消瘦、肥胖等多种因素影响,而出现与排卵障碍相关的各种类型月经异常。此外,月经作为女性特有的自限性出血现象,经量增多、经期延长等异常也容易暴露出血液系统中存在的相关问题。

对于超出正常月经周期、频率、规律性以及出血量的月经异常称之为异常子宫出血(abnormal uterinebleeding,AUB)。青春期属于AUB的高发时期。在2024年6月《中华妇产科杂志》发布了《青春期异常子宫出血相关问题专家共识》[1](简称《2024年共识》)。此共识作为中国首部关于青春期AUB的专家共识,主要聚焦青春期最常见的两种AUB,即排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)和凝血功能障碍性异常子宫出血(AUB-C),从评估诊断到管理预防进行了详细的讲解。本文也将就此专家共识进行深入解读。

1　青春期异常子宫出血的定义

AUB是相较于正常月经而言的一个概念。关于AUB的定义以及分类,我国参考国际妇产科联盟(FIGO)标准[2],在2014年发布了《异常子宫出血诊断与治疗指南》[3]并于2022年进行了更新[4]。尽管无论是FIGO标准还是我国指南均针对育龄期非妊娠妇女,并未将青春期纳入考虑,但在《2024年共识》中认为应参考上述标准进行青春期AUB的定义和病因分类。因此,青春期女性在非妊娠状态下发生与正常月经相比,周期频率、规律性、经期出血量、经期长度任何一项不符合的、源自子宫腔的异常出血,均考虑青春期AUB。

考虑到青春期通常需要2~4年建立正常月经周期的特点,在不规则月经的定义上,《2024年共识》建议不能直接套用成人标准,故而借鉴了《多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南推荐建议(2023年版)》[5]中的内容,将初潮后第1年月经不规则视为过渡期的正常现象;青春期月经不规则和排卵障碍的界定为:初潮后1~3年,月经周期<21 d或>45 d;初潮≥3年直至围绝经期,月经周期<21 d或>35 d,或每年<8个月经周期;初潮后>1年,任何1个月经周期>90 d。在闭经的定义上,《2024年共识》与我国《闭经诊断与治疗指南(2023版)》[6]定义基本一致。

2　青春期异常子宫出血的病因分类

早在2011年FIGO根据非妊娠妇女导致AUB的原因,将AUB分为结构性病因与非结构性病因两大类,共9种原因[2],在2018年FIGO对此系统的病因进行了更新[7]。在《2024年共识》中依然沿用此标准。尽管分类方法相同,但结合青春期发育特点,各类病因的发病率还是与育龄期有很大差别。在青春期AUB中以AUB-O最常见,其中多数为HPO轴不成熟所导致。此外,青春期出血性疾病发生率也不容小觑。出血性疾病是因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝血及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷或异常而引起的一组以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病,在AUB中常以月经过多、经期延长、或经间期出血为主要表现,严重者甚至发生危及生命的阴道大流血[8]。结构性病因在青春期AUB中相对少见。尽管如此,在诊断过程中,仍需对各类病因仔细甄别,并排除妊娠以及生殖器官损伤等非子宫因素所致出血。

为了便于进一步查找病因,在《2024年共识》中还进一步将AUB的模式细分为:无月经(即闭经)、不规则出血(时间和量均无法预测)、规律月经但月经量多、规律月经伴经间期出血、经期延长、突破性出血等6种模式。并从不规则出血、规律月经但月经量多、规律月经伴经间期出血入手对AUB的病因进行简要梳理。这种结合年龄特点的出血模式分类与育龄期女性AUB的分类[4]有所不同。

3　青春期异常子宫出血的诊断和鉴别诊断

根据青春期AUB的定义,诊断青春期AUB并不困难。但AUB的病因复杂多样,因此如何进行病因的查找就显得更为关键。在《2024年共识》中给出了从青春期AUB的出血模式所进行的病因分析。对于不规则出血的情况,以HPO轴不成熟所导致的排卵障碍最为常见。对于以规律月经但经量增多为主要表现的患者,以出血性疾病最为常见。但若要确诊病因除上述初步的病因分析外,还需完善系统的问诊、查体以及辅助检查来进行诊断与鉴别诊断。

结合青春期特点,在病史采集上,除关注月经状况外,生长发育情况、有无自发性出血情况、其他内分泌疾病、性生活情况和家族遗传病史也非常重要。体格检查应包括生长发育,有无瘀斑瘀点、其他内分泌腺体情况,以及妇科检查。对于无性生活者,不应行阴道检查,可通过肛门指诊了解是否存在发育异常、阴道、子宫颈或盆腔肿物等情况。

辅助检查方面,应常规进行血常规筛查,对于有性生活女性应排除妊娠。对于月经过多的女性还应进行凝血功能的筛查,并对凝血功能筛查异常的患者进一步行出血性疾病相关检测。若考虑系HPO轴不成熟导致的AUB,性激素检查有助于进一步诊断,并建议同时酌情行甲状腺功能、肾上腺功能等检测,对可能引起AUB的其他内分泌疾病进行鉴别。除此之外,妇科超声可进一步了解子宫及卵巢发育情况,判断有无盆腔结构性病变。对于药物治疗效果不佳、怀疑或不除外子宫器质性病变时,宫腔镜检查及诊断性刮宫术也是可供选择的检查手段,在手术同时获取子宫内膜进行病理诊断。

4　青春期异常子宫出血的病情评估

在对青春期AUB进行处理前,最重要的是准确病情评估。评估内容除了AUB病因的诊断与鉴别外,还需要判断病情的轻重缓急,指导临床处置。

对于急性AUB,往往需要临床紧急处理,以防止病情进展,病情严重者应住院治疗。而对于慢性AUB,虽不需要紧急临床处理,但由于6个月内反复发作,进行规范诊疗则更为迫切。《2024年共识》中建议住院的指征包括血流动力学不稳定(如心动过速、低血压)的患者;Hb<70 g/L或<100 g/L伴大量活动性出血的患者;伴有贫血且有乏力、嗜睡等症状的患者或需要手术干预的患者。除病情的急慢性以外,还需要对出血的严重程度准确判断。在《2024年共识》中,根据出血情况和Hb水平将出血的严重程度分为轻度、中度和重度。并且对于青春期常见的月经过多指出了更利于临床判定的简便评估方法,包括需要2 h内更换卫生巾或棉条、1个周期需要使用多于21片卫生巾或棉条、夜间需要更换卫生巾或棉条、有大于一元硬币大小的血块、继发贫血、或用月经失血图总分≥100分进行评估等。

5　青春期异常子宫出血的处理

在《2024年共识》中提出,青春期AUB的管理需要达到如下目标:在出血期止血、维持血流动力学稳定并纠正贫血;出血停止后帮助恢复正常月经周期、预防AUB复发以及远期并发症。针对这一管理目标具体处理方案如下。

5.1　出血期管理　对于青春期AUB的止血,药物治疗是首选,而激素治疗是核心。具体用药方案需结合出血模式、出血量和贫血程度进行个体化选择。

对于轻度AUB可以采用短期观察、对症止血或中药治疗。在激素治疗上可以使用单孕激素的“子宫内膜脱落法”,选择如:地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊、炔诺酮、醋酸甲羟孕酮等孕激素类药物帮助内膜转化后完整脱落而止血。也可以使用复方口服避孕药(combined oral contraceptives,COC)进行治疗。

在中、重度AUB药物治疗方案中首选COC进行止血治疗。COC通常从1片/8~12 h开始使用,并待血止后逐渐减量至每日1片的维持剂量。对于存在COC禁忌证或不耐受或不愿服用COC的情况,可选择高效孕激素“子宫内膜萎缩法”进行治疗。可供选择的药物包括炔诺酮和醋酸甲羟孕酮。若在使用COC或高效孕激素止血过程中超过24 h出血无明显减少,应除外出血性疾病、感染或子宫结构性病变。除此之外,青春期AUB也可以考虑使用大剂量雌激素修复子宫内膜创面来止血。通常选择苯甲酸雌二醇肌内注射,而不推荐在急性AUB期间使用口服雌激素止血。待血止后苯甲酸雌二醇逐渐减量至维持剂量,并在患者一般情况好转、Hb水平正常或基本正常后加用孕激素或改用COC治疗。

除激素药物外,抗纤溶药物如氨甲环酸、氨基己酸等也可用于AUB止血治疗。同时针对AUB的病因以及血液检查结果,也可以使用去氨加压素、凝血因子浓缩物、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻血浆或红细胞悬液等,并根据缺铁程度采用口服或静脉补充铁剂。

对于药物治疗效果不佳的难治性AUB或者考虑存在内膜病变,在进行充分知情选择后可行手术治疗。手术措施包括:子宫球囊压迫止血、宫腔镜检查和分段诊刮术,建议同时获取子宫内膜进行病理诊断。

5.2　止血治疗后的长期管理　青春期AUB的管理不能以血止为最终目标,应重视止血治疗后的长期管理。无论是对于青春期HPO轴尚不成熟这一生理特点,还是其他导致AUB的原因如:血液系统疾病、结构性病变等,均需要一定时间的观察和(或)治疗方能平稳渡过,因此长期管理十分必要。在长期管理过程中,做好患者及家属宣教工作,帮助其认识青春期AUB的疾病过程,积极配合治疗。治疗方案从调整月经周期、控制月经量以及治疗原发病3个方面入手。

《2024年共识》推荐:在出血控制后,调整月经周期至少3~6个月。调整月经周期药物可以选择接近生理剂量的孕激素,首选天然孕激素或地屈孕酮。孕激素使用方案包括后半周期法与全周期法。后半周期孕激素的使用不抑制HPO轴的成熟及发育。但若孕激素后半周期治疗后出血量持续偏多者,可改用孕激素全周期疗法。对于合并有高雄激素症状以及有避孕需求的患者,可以使用COC治疗以兼顾多种需求。若体内雌激素水平不足,使用孕激素后无撤退性出血,可用雌孕激素治疗。

除了调整月经周期,对于月经过多患者还应控制并减少月经量。上述调整周期药物,如COC和孕激素都能够在一定程度上减少月经量,此外,还可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、氨甲环酸及非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)控制月经量。

促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone analogue,GnRHa)能抑制HPO轴,诱导暂时性闭经。但并不推荐将其常规用于月经过多或急性出血的治疗,仅用于合并性早熟或难治性AUB,或合并重度贫血需短期闭经改善贫血并配合治疗子宫结构性病变(如子宫肌瘤、子宫腺肌病)的情况。对于合并子宫平滑肌瘤的月经过多患者、血小板数量减低常规药物治疗效果不佳或存在激素治疗禁忌的患者,也可使用低剂量米非司酮治疗3~6个月。

6　随访和监测

根据不同的病因,青春期AUB药物治疗时间的长短不一。临床医生应定期对病情进行随访评估,既关注治疗效果,有无并发症,同时评估能否停药。通常能否停药取决于导致AUB的病因是否已去除,例如:AUB-O患者需定期评估其HPO轴的功能状态。

而遗传性出血性疾病的患者则需要长期用药直至妊娠、分娩或绝经。对于长期用药的患者,建议每年至少1次全面的体检,包括肝肾功能、血脂血糖、子宫和乳腺超声检查等,以及时发现异常并及时诊治。

在此次共识中,针对青春期AUB发病率最高的AUB-O,依据AUB的严重程度制订了不同的随访策略。对于轻度AUB-O建议每3~6月随访1次评估月经模式的改善情况和(或)是否需要长期激素治疗。对于中度AUB-O,除更高的随访频率外,还强调即使在月经模式稳定且确定了治疗方案之后,仍需要每年随访1次。对于重度AUB-O则应每月随访1次直至月经周期和激素治疗稳定。《2024年共识》同时还指出,对于AUB-O停药后再次出现的月经异常,如停经超过3个月,应重新进行内分泌评估,并使用孕激素诱发撤退性出血。长期随访有助于预防AUB-O潜在的后遗症(如慢性贫血、不孕症、子宫内膜癌等)。

7　附　录

《2024年共识》的主体部分主要针对青春期AUB中最常见的两种非结构性病因AUB-O和AUB-C的共性诊断和治疗进行了阐述。对于具体疾病的诊疗仍有许多细节需要进一步说明。为此,专家共识中有3则附录,分别为出血性疾病所致青春期AUB、青春期多囊卵巢综合征(PCOS)和下丘脑功能障碍导致的月经异常。在附录中,分别针对青春期AUB常见的3种原因的临床表现、诊断与治疗进行了更为细致的说明。由于关于出血性疾病以及青春期PCOS的诊治已有相关专家共识[8],而关于下丘脑功能障碍导致的闭经,也有类似的综述与解读,故本文不再赘述。

青春期AUB是青春期女性常见疾病,规范的诊断和治疗对于平稳渡过青春期这一特殊阶段,提高生命质量,促进女性生殖健康具有重要意义。在此背景下《2024年共识》应运而生。这部共识参考了国内外研究成果和相关指南建议,并结合多名专家的临床实践经验编撰而成,为进一步指导临床工作,推动青春期AUB规范管理具有重要意义。

参考文献略。

来源：[1]程萌,胡欣叶,徐克惠.《青春期异常子宫出血相关问题专家共识》解读[J].实用妇产科杂志,2025,41(09):730-732.

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