作者：刘柳柳，徐晓峰，李志文，郑金榆等，南京大学医学院附属鼓楼医院
子宫体间叶性肿瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤之一，包括平滑肌源性肿瘤、子宫内膜间质肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、子宫血管周上皮样细胞肿瘤、类似卵巢性索肿瘤的
1 资料与方法
1.1 资料来源 收集自2011年1月至2023年3月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇科接受手术治疗，行术中冰冻病理检查，且常规病理检查诊断为子宫体间叶性肿瘤患者的临床及病理资料，包括患者年龄、术中冰冻病理检查标本类型、术中冰冻病理诊断、常规病理诊断、原计划手术术式、术中变更手术术式、术后补充手术术式。本研究已通过南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会审查（审批号：2025-0574-01）。
纳入标准：采用2020年WHO妇科子宫体肿瘤病理分类标准，行术中冰冻病理检查且常规病理诊断为子宫体间叶性肿瘤的患者。WHO子宫体间叶性肿瘤分类标准中标“-0”的诊断为良性子宫体间叶性肿瘤，标“-1”的诊断为具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤、标“-3”的诊断为恶性子宫体间叶性肿瘤。
排除标准：（1）常规病理诊断为附件、子宫颈、阴道、外阴、盆腔、腹膜后间叶性肿瘤的患者。（2）常规病理诊断为子宫体混合性上皮和间叶性肿瘤的患者：如
1.2 方法 回顾性分析所有患者的临床及病理资料。术中冰冻病理诊断与常规病理诊断进行对比分析，结果分为3类：诊断一致（良性肿瘤冰冻病理检查诊断为良性、具有恶性潜能肿瘤冰冻病理检查诊断为具有恶性潜能、恶性肿瘤冰冻病理检查诊断为恶性）、诊断不一致（不符合诊断一致的情况）、诊断延迟（术中冰冻病理检查无法得出准确诊断，建议将诊断推迟至常规病理检查）。
计算术中冰冻病理诊断与常规病理诊断的一致率、不一致率及冰冻病理检查的延迟诊断率。剔除术中冰冻病理诊断延迟的患者，分别计算出良性、具有恶性潜能、恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。计算出依据冰冻病理诊断，术中变更手术术式患者的比例。
1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0版软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布者，以均数±标准差描述，非正态分布者以中位数（第25~75百分位数）［M（P25 ~P75）］描述。计数资料以例（%）表示。
2 结果
2.1 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的一般特征 2011年1月至2023年3月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇科接受手术治疗，常规病理检查诊断为子宫体间叶性肿瘤的患者共15 559例，其中行术中冰冻病理检查的患者共1766例，占11.35%。1766例子宫体间叶性肿瘤中，排除10例复发患者，共有1756例患者入组。其中良性子宫体间叶性肿瘤为1696例（96.58%），具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤为23例（1.31%），恶性子宫体间叶性肿瘤为37例（2.11%）。患者中位年龄为44（38~48）岁，其中良性子宫体间叶性肿瘤患者中位年龄为44（38~48）岁，具有恶性潜能恶性子宫体内叶性肿瘤患者中位年龄为46（37.5~49.5）岁，恶性子宫体内叶性肿瘤患者中位年龄为51（44.5~58.5）岁。1756例行冰冻病理检查的标本中，1550例（88.27%）为子宫肿瘤标本，181例（10.31%）为全子宫标本，16例（0.91%）为次全子宫标本，9例（0.51%）为盆腔肿瘤标本。
2.2 子宫体间叶性肿瘤患者术中冰冻病理诊断与常规病理诊断对比情况 1756例子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查诊断为间叶源性肿瘤的为1753例，占99.83%。术中冰冻病理诊断与常规病理诊断对比，总体诊断一致者为1673例（95.27%）、诊断不一致者为16例（0.91%）、诊断延迟者为67例（3.82%）。其中良性、具有恶性潜能、恶性子宫体间叶性肿瘤的诊断一致率分别为97.29%，8.70%，56.76%。见表1。
剔除术中冰冻病理检查诊断延迟的患者，良性、具有恶性潜能、恶性子宫体间叶性肿瘤的术中冰冻病理诊断情况见表2。良性、具有恶性潜能、恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的敏感度分别为99.82%、20.00%、80.77%，特异度分别为63.89%、99.88%、99.94%，阳性预测值分别为99.21%、50.00%、95.45%，阴性预测值分别为88.46%、99.53%、99.70%，见表3。
2.3 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查诊断不一致及诊断延迟的病例情况 1696例良性子宫体间叶性肿瘤中，3例（0.18%）术中冰冻病理诊断不一致，均为富于细胞性平滑肌瘤，其中2例冰冻病理过度诊断为具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤，1例过度诊断为低级别子宫内膜间质肉瘤；43例（2.54%）术中冰冻病理检查延迟诊断，其中18例为富于细胞性平滑肌瘤。
37例恶性子宫体间叶性肿瘤中，恶性程度高的高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化肉瘤、 横纹肌肉瘤的术中冰冻病理检查无诊断不一致情况，仅1例（14.29%）诊断延迟，此例肿瘤大部分区域为低级别子宫内膜间质肉瘤，仅局部为高级别子宫内膜间质肉瘤；恶性程度高的17例平滑肌肉瘤中，2例黏液性平滑肌肉瘤术中冰冻病理检查均延迟诊断，其余15例平滑肌肉瘤中，6例（40.00%）术中冰冻病理检查诊断不一致或延迟诊断，其中4例（66.67%）均为仅局部肉瘤变。恶性程度低的低级别子宫内膜间质肉瘤为11例，5例（45.45%）术中冰冻病理检查诊断一致，均准确诊断为低级别子宫内膜间质肉瘤；2例（18.18%）诊断不一致，考虑为间叶性肿瘤，未见恶性依据；4例（36.36%）延迟诊断，其中3例考虑为梭形细胞肿瘤，需待常规进一步明确是否为子宫内膜间质肉瘤，1例因低级别子宫内膜间质肉瘤伴平滑肌分化，考虑为平滑肌源性肿瘤，需待常规排除肉瘤。所有低级别子宫内膜间质肉瘤中，冰冻病理提示需考虑子宫内膜间质肿瘤的患者为8例（72.72%）。
2.4 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻检查对手术术式的影响 1696例良性子宫体间叶性肿瘤患者中，1532例患者希望保留子宫，其中1531例（99.93%）成功保留子宫，仅1例（0.07%）患者因术中冰冻病理检查诊断为具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤改为全子宫双侧输卵管切除术，为过度治疗。37例恶性子宫体间叶性肿瘤中，共有18例患者需变更手术术式，其中12例（66.7%）术中冰冻病理检查诊断一致，但术中决定变更手术术式的者仅为8例（44.44%），4例（22.22%）患者因考虑术中冰冻病理检查有误差，拒绝术中变更手术术式；术后补充手术者为9例（50.00%），1（5.56%）例患者因有生育要求拒绝补充手术。17例补充手术的患者中，7例（41.18%）补充子宫及双附件切除，3例（17.65%）补充子宫及双侧输卵管切除，7例（41.18%）补充双侧卵巢切除。根据术中冰冻病理检查改为开腹手术患者为5例（13.51%）。见表4。
3 讨论
在妇科手术中，术中冰冻病理检查广泛应用于确认卵巢、子宫内膜、子宫颈、前哨淋巴结等部位的组织学类型［4-6］，以指导术中手术范围的制定。然而，子宫体间叶性肿瘤要求行术中冰冻病理检查的相对较少，这种情况出现的原因可能有2点：（1）既往的研究认为，在冰冻伪影存在情况下，用于诊断恶性间叶性肿瘤的特征很难估计、冰冻检查不能广泛取样且难以评估肿瘤浸润肌层、侵犯血管的情况，导致冰冻病理检查准确度低［5-7］。（2）子宫体间叶性肿瘤往往不需要像卵巢肿瘤和
3.1 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的准确度及病理分析 本研究显示，子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查总体的诊断准确率为95.27%，诊断错误率为0.91%，延迟诊断率为3.82%，而Lok 等［1］关于平滑肌源肿瘤的术中冰冻病理研究表明，诊断准确率为90.18%，诊断错误率为0.89%，诊断延迟率为8.93%，与我们的研究结果相似。因此，我们认为子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的准确度高，延迟诊断率低，而诊断错误率极低。
本研究通过分析良性、具有恶性潜能、恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的准确率，发现良性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻诊断准确度最高，达97.29%，错误诊断及延迟诊断多发生在富于细胞性平滑肌瘤。富于细胞性平滑肌瘤，因细胞质减少，细胞核多，容易误诊为具有恶性潜能平滑肌肿瘤或低级别子宫内膜间质肉瘤［2］。因此，必要时可推迟至常规病理检查，常规病理检查辅助行免疫组化，如CD10等检查，可以帮助鉴别出子宫内膜间质肿瘤。
具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤术中冰冻检查诊断准确度最低，仅有8.7%，大部分患者为具有恶性潜能的平滑肌肿瘤。具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤因无统一的组织病理诊断标准，其常规病理诊断本身就是一个极大的挑战，不同中心的常规病理诊断即使辅助了免疫组化检查，也常有不一致的情况［8-9］，甚至很多学者建议少用具有恶性潜能的平滑肌肿瘤的诊断，而尽量把其归类于良性或恶性子宫体间叶性肿瘤，故不难理解其术中冰冻病理检查诊断准确率低。部分研究认为，子宫肿瘤切除术和子宫切除术患者复发率无显著差异，故术中冰冻病理检查价值有限［10-14］。
恶性子宫体间叶性肿瘤包括恶性程度较高的平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肿瘤、未分化肉瘤、横纹肌肉瘤和恶性程度较低的低级别子宫内膜间质肉瘤、恶性血管周上皮样肿瘤，本研究显示其术中冰冻病理诊断总体准确度为56.76%。恶性程度高的子宫体间叶性肿瘤，因其显著的异型性、高核分裂象、无可争议的肿瘤凝固性坏死，术中冰冻病理检查诊断准确率较高。本研究显示未分化肉瘤、横纹肌肉瘤、大部分的高级别子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤诊断准确，诊断延迟或诊断错误的高级别子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤的主要为肿瘤巨大、仅局部有肉瘤变的患者，或者平滑肌肉瘤中的特殊类别，如黏液性平滑肌肉瘤，这与Lok 等［1］的研究一致。恶性程度低的低级别子宫内膜间质肉瘤，因其组织病理类似增生期子宫内膜间质细胞，形态大小一致，缺乏特异性，核分裂象少见，无肿瘤性坏死，主要依据肿瘤与周边组织呈浸润性生长来诊断，术中冰冻病理检查诊断准确率低。本研究显示低级别子宫内膜间质肉瘤冰冻病理诊断准确率为45.45%（5/11），而Lok 等［1］研究准确率为75%（6/8），我们的研究诊断准确率更低，分析很大一部分患者诊断被推迟至常规病理检查。
3.2 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的应用价值 虽然子宫体间叶性肿瘤无需像卵巢肿瘤及子宫内膜癌一样行分期手术，但当出现肿瘤生长过快、影像学异常、术中肿瘤形态异常等情况时，对于是否保留子宫及卵巢内分泌功能，仍是一个令人棘手的问题。而术中冰冻病理检查对我们进行决策的制定起着重要的作用，发挥着不可替代的临床价值。
本研究结果显示，良性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的敏感度为99.82%，阳性预测值为99.21%，故临床医师可以考虑根据术中冰冻病理良性结果，保留子宫及附件。恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的敏感度为80.77%，特异度为99.94%，而阳性预测值为95.45%，表明术中冰冻病理检查诊断为恶性的患者，95%以上术后常规病理仍诊断为恶性，而良性或具有恶性潜能子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查误诊为恶性的概率仅为0.06%，故依据术中冰冻病理恶性结果，临床医师可考虑切除子宫和（或）附件，特别是当冰冻病理检查显示有显著的异型性、高核分裂象、无可争议的肿瘤凝固性坏死时。
依据术中冰冻病理检查，本研究成功地为99.93%（1531/1532）的良性子宫体间叶性肿瘤患者保留了子宫，仅1例无生育要求的患者因冰冻诊断为具有恶性潜能平滑肌肿瘤选择了全子宫及双侧输卵管切除术，属过度治疗。8例恶性子宫体间叶性肿瘤患者，依据术中冰冻病理检查变更了手术术式，占需要更改手术方式患者的44.44%（8/18），为其避免了二次手术。此数值低于恶性子宫体间叶性肿瘤诊断准确率，一方面是因为恶性子宫体间叶性肿瘤患者的中位年龄在51岁，部分患者因为年龄的原因已经拟定为全子宫及双附件切除术，术中加做大网膜和（或）淋巴结切除未计算在有效手术内（因为许多研究表明切除淋巴结并不能使大部分肉瘤患者获益［15-19］）；另外一方面是因为年龄较轻患者，特别是有生育要求的患者因怀疑术中冰冻病理检查的准确性，拒绝行子宫或附件切除术。
3.3 子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查应用建议 术中冰冻病理检查是宝贵的医疗资源，我们需要合理地应用，对于病变局限在子宫的患者，本研究提出几点建议。
3.3.1 拟定手术术式为全子宫及双附件切除术 （1）当考虑患者为子宫间叶性肿瘤时，则建议可不行术中冰冻病理检查，因为大部分研究表明切除淋巴结并不能使患者获益［15-19］；多数指南［20-22］未推荐常规系统淋巴结切除术，术中冰冻病理检查即使诊断出恶性子宫体间叶性肿瘤，也不改变患者手术范围（淋巴结肿大者除外）。（2）当考虑患者不除外子宫内膜癌（包括癌肉瘤）时，则建议可行冰冻病理检查，因为冰冻病理检查鉴别出间叶性来源肿瘤的准确率为99.83%（1753/1756），可根据其避免行不必要的淋巴结或大网膜切除。
3.3.2 拟定手术术式为全子宫及双侧输卵管切除或子宫病损切除术 可行术中冰冻病理检查：（1）若诊断为平滑肌肉瘤，因其准确度较高，年龄较大的围绝经期患者，建议行全子宫双附件切除术，年龄较轻的，则需切除子宫，可个体化选择是否保留卵巢［15，23］。（2）若诊断为恶性子宫内膜间质肉瘤，则建议术中行全子宫及双附件切除，因为卵巢保留增加复发风险［24-25］。对于淋巴结切除，仍有较大争议，一些研究认为子宫内膜间质肉瘤，尤其是高级别子宫内膜间质肉瘤，切除淋巴结获益［15，17，19］，需进一步研究。若仅仅提示子宫内膜间质肿瘤，我们应当清楚良性子宫内膜间质结节发生较为罕见，与患者做更好的沟通。（3）若诊断为具有恶性潜能，虽其诊断准确率较低，但综合研究认为保留子宫和切除子宫的手术术式对复发的影响无统计学差异［10-14］，可根据患者要求考虑是否保留子宫，可保留卵巢。
综上，子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查总体准确度较高，恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查的阳性预测值高，误诊率极低。正确认识术中冰冻病理检查，尤其是恶性子宫体间叶性肿瘤术中冰冻病理检查结果的准确性，可以降低患者的二次手术率。但是我们应尽量避免不必要的术中冰冻病理检查。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 刘柳柳：研究设计、入组患者、数据统计与分析、撰写文章；徐晓峰：研究设计、数据分析；柳华，张焱，李荣，汤晓秋，朱湘虹，凌静娴：入组患者、协助完成研究；李志文，郑金榆：病理审核和病理数据分析；周怀君：研究设计和论文审核
参考文献略
来源：刘柳柳，徐晓峰，李志文，等.子宫体间叶性肿瘤1756例术中冰冻病理检查结果分析：一个三级转诊中心12年回顾性研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：836-841.
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