近日，欧洲研究倡议组织（ERIC）联合国际多位血液肿瘤领域专家，在《Leukemia》（2025; 39:2049–2060）发表综述，系统梳理慢性淋巴细胞白血病（CLL）靶向治疗耐药的研究现状，为临床诊疗提供关键参考。本文将基于该综述核心内容，从耐药机制、诊断策略及临床意义三方面，为医疗专业人士呈现 CLL 靶向治疗耐药的完整诊疗框架。
一、CLL 靶向治疗耐药的核心机制
CLL 靶向治疗以 BTK 抑制剂（BTKi）和 BCL2 抑制剂（BCL2i）为核心，二者耐药机制存在显著差异，具体可分为基因变异相关耐药与非基因变异相关耐药两类。
（一）BTK 抑制剂耐药机制
1. BTK 基因变异
获得性 BTK 变异是最主要的靶向耐药机制，发生率因临床场景、进展模式及所用 BTKi 不同而波动（10%-80%），可分为三类：
o 第一类为药物结合受损但激酶功能保留型，以 BTK Cys481Ser 为代表，该变异将 BTK 与共价 BTKi（如
o 第二类为药物结合受损且激酶功能异常型（又称 “激酶受损型”），包括 BTK Leu528Trp、Cys481Arg、Val416Leu 等，此类变异通过 BTK 与 HCK、ILK 等其他胞内信号激酶形成新的相互作用，重建下游信号通路；
o 第三类为 “守门人” 变异，以 BTK Thr474Ile 为代表，该位点变异破坏 BTK 与共价 / 非共价 BTKi 的结合氢网络，且在体外模型中可增强 BTK 激酶活性，其与 Cys481 变异共现多见于
2. PLCG2 基因功能获得性变异
PLCG2 为 BTK 下游直接靶点，其 Arg665、Ser707、Leu845、Met1141 等位点的错义变异可导致 PLCG2 组成性激活或对上游信号超敏，且常与 BTK 变异共现（多为低肿瘤细胞分数），部分变异与遗传性自身炎症 - PLCG2 相关抗体缺陷综合征（APLAID）的致病变异重叠。
3. 其他通路异常
无 BTK/PLCG2 变异的耐药患者中，已发现 EGR2、NF-κB 通路基因变异、2p/8p
4. 肿瘤微环境（TME）介导的耐药
伊布替尼可降低 TME 中护理样细胞（NLCs）的吞噬能力并诱导其表达免疫抑制细胞因子，抑制 CLL 细胞凋亡；此外，CLL 细胞与 IL-10、CD40L、CpG-ODNs 等 TME 激动剂共培养后，可激活 NF-κB 通路（尤其非经典通路），诱导 MCL-1、BCL-XL 表达，导致伊布替尼联合
（二）BCL2 抑制剂耐药机制
BCL2i 耐药以继发性耐药为主，核心机制包括：
1. BCL2 基因变异
以维奈克拉治疗进展患者为例，BCL2 Gly101Val、Asp103Tyr/Glu、Phe104Leu/Ile 等变异可降低药物结合亲和力但保留促生存功能，多数变异位于或邻近 BCL2 的 P4 口袋（维奈克拉结合关键区域），通过影响三维结构干扰药物结合。
2. 凋亡通路相关蛋白表达异常
包括 MCL1、BCL-XL、BCL2A1 等替代促生存蛋白的表达上调（可由基因扩增或表观调控引起），以及 PMAIP1（NOXA）、BAX 等促凋亡蛋白的功能缺失变异。
3. TP53 功能异常
del (17p) 或 TP53 突变可缩短 CLL 患者对 BCL2i 单药及联合方案的缓解持续时间，其机制为：TP53 缺失可减少 PUMA、NOXA 的诱导表达，降低 BAX/BAK 激活效率，尤其在维奈克拉浓度亚最佳时增加细胞逃逸风险。
4. BAX 克隆造血
BCL2i 治疗可诱导造血系统中 BAX 功能缺失变异的克隆扩增，此类变异可在缓解期患者的髓系及 NK 细胞中检测到，其临床意义尚待明确，但需在基因组检测中加以识别。
二、CLL 靶向治疗耐药的诊断策略
耐药相关基因变异的精准检测是指导后续治疗的关键，需从检测方法、样本选择及报告规范三方面建立标准化流程。
（一）检测方法选择
1. 下一代测序（NGS）
为首选方法，需覆盖 BTK、PLCG2、BCL2 的全部编码区（含剪接位点），若 Panel 大小受限，可优先检测 BTK 外显子 14-16（NM_000061）、PLCG2 外显子 19-20/24/30（NM_002661）及 BCL2 外显子 2（NM_000633），测序深度需支持 1%-5% 变异等位基因频率（VAF）的可靠检出；其中 BCL2 外显子 2 因高 GC 含量，捕获法 NGS 的覆盖效果优于扩增子法。
2. 等位基因特异性方法
如数字液滴 PCR（ddPCR），可实现 < 0.1% VAF 的高灵敏度检测，但仅适用于已知单一位点变异的验证，无法用于全景筛查。
3. 技术验证要求
检测实验室需明确方法的灵敏度、特异性、重复性、线性及变异系数，可结合独特分子标识（UMI）和双链识别技术提升检测性能。
（二）样本选择原则
1. 常规样本类型
优先选择外周血（PB）或骨髓（BM）单个核细胞 DNA，若为小淋巴细胞
2. 样本质量控制
需评估样本肿瘤负荷（建议≥40%-50%），若肿瘤负荷低，可通过 CD19 阳性细胞分选或阴性 depletion（如 MACS）富集肿瘤细胞；对于疑似 Richter 转化患者，需单独检测转化灶样本（其分子谱可能与未转化 CLL 显著不同）。
3. 循环肿瘤 DNA（ctDNA）的应用
血浆 ctDNA 可作为补充检测来源，但 CLL 患者 ctDNA 提取量通常较低，需使用低输入量高灵敏度方法，目前其检测结果的临床意义仍需更多数据支持。
（三）报告规范
1. 基础信息
需明确样本类型、DNA 提取方法、目标扩增 / 测序技术、覆盖区域、检测限（LOD）及肿瘤负荷（通过形态学或流式细胞术评估）。
2. 变异描述
按 HGVS 命名规则标注基因及蛋白水平变异，报告经验证的 VAF，并结合肿瘤负荷计算变异对应的肿瘤细胞分数（CCF）（女性患者需将 VAF 或多变异 VAF 总和乘以 2 后再除以肿瘤负荷）。
3. 变异解读
结合 gnomAD v4 等数据库区分胚系与体细胞变异，参考已发表文献评估变异与特定靶向药耐药的关联性，按《癌症序列变异解读和报告标准》（AMP/ASCO/CAP 指南）进行变异分类，并提供综合解读意见。
三、耐药突变检测的临床意义与实践建议
（一）临床应用时机
1. 不建议的场景
因 BTK/PLCG2/BCL2 耐药变异在 CLL 患者首次接受 BTKi/BCL2i 治疗前未被检出，且原发性耐药极罕见，故不推荐治疗前常规检测。
2. 推荐检测场景
仅在检测结果可能影响治疗决策时进行，包括：① 靶向治疗中或治疗后疑似 / 确认疾病进展时；② 计划换用新治疗方案前（如共价 BTKi 治疗后考虑非共价 BTKi等）；③ 临床研究中需明确耐药机制时。
（二）结果解读与治疗决策
1. 变异与临床获益的平衡
检出高 CCF 的交叉耐药变异（如 Thr474Ile、Leu528Trp）时，需避免选用相应耐药的药物。
2. 低 VAF 变异的处理
进展期患者检出低 VAF 耐药变异时，提示可能存在其他耐药机制，需结合临床特征（如既往治疗史）综合判断，其对再治疗的指导价值目前尚不明确。
3. 有限期 BCL2i 治疗的考量
有限期维奈克拉治疗（无论一线或复发 setting）中，BCL2 耐药变异发生率可能低于持续治疗，但高 CCF / 高 VAF BCL2 变异的存在，可作为是否再次使用 BCL2i 的参考因素，需通过前瞻性研究验证。
（三）临床研究设计建议
1. 样本收集
需在基线（治疗前）、治疗中（序贯时间点）及进展时采集 PB/BM 样本，储存 DNA/RNA；条件允许时，可储存冷冻活细胞（用于功能研究及单细胞测序）、血浆（用于 ctDNA 检测）及淋巴结组织。
2. 分析策略
需结合候选基因方法（如靶向 BTK/PLCG2 测序，用于低丰度已知耐药变异检测）与无偏倚方法（如全基因组 / 转录组测序，用于发现新耐药机制），分析方案需预先设计并允许根据治疗方案（药物类型 / 联合方式）及研究设计（单臂 / 多臂、剂量探索 / 确证性）进行调整。
总结
BTKi 与 BCL2i 的应用显著改善了 CLL 患者预后，但耐药仍是临床实践的主要挑战。精准的耐药机制解析依赖标准化的检测流程（含样本质量控制、技术验证及规范报告），而耐药突变的临床应用需结合患者治疗反应、变异特征及药物可及性综合判断。未来需通过更多前瞻性研究明确耐药突变的预后价值，推动 CLL 个体化治疗的进一步发展。
参考文献
Blombery P, et al. Leukemia. 2025 Sep;39(9):2049-2060.
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审批号：CN-167150
过期日期：2026-03-31
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