导读

慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是指子宫内膜间质出现浆细胞浸润、充血水肿、密度增加，可伴有腺上皮损伤，子宫内膜上皮与间质发育不同步为主要病理特征的慢性炎症。多数CE由病原体所致，少数为其他慢性刺激引起，常因症状轻微被漏诊。近年来，CE对生殖健康的危害（如不孕、反复胚胎种植失败、反复妊娠丢失等）备受关注，但诊断标准及治疗方案尚未统一。为此，中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会和中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组组织专家，经文献查阅、反复讨论并提取循证证据，形成本共识，旨在提高CE诊治水平，改善患者生育结局。

01CE的患病情况及危害

（一）不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失

CE相关研究主要集中于不明原因不孕、反复胚胎种植失败（repeated implantation failure，RIF）及不明原因反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）人群，因诊断标准及研究人群差异，患病率范围较广：

不明原因不孕人群：2.8%～56.8%，Meta分析合并患病率为26.38%（95%CI20.97%～32.16%，纳入45项研究，32644例）；

RIF人群：7.7%～66.3%，Meta分析合并患病率为36.32%（95%CI30.71%～42.12%，纳入36项研究，6504例）；

RPL人群：9%～67.6%，Meta分析合并患病率为29.19%（95%CI20.8%～39.29%，纳入17项研究，3653例）。

Meta分析显示，不孕和RPL患者CE患病率显著高于健康女性（OR=2.96，OR=3.59）；合并CE的RIF患者临床妊娠率显著低于不合并CE者。经抗菌药物治疗后，上述人群生育结局可得到不同程度改善，故建议对不明原因不孕、RIF和RPL人群进行CE相关检查。

（二）子宫内膜息肉和子宫内膜异位症

1、子宫内膜息肉：Meta分析显示，子宫内膜息肉患者CE患病率为28.71%～92.59%，合并患病率51.35%（95%CI27.24%～75.13%），显著高于无息肉者（OR=3.07）；≥3个息肉患者CE患病率高于单发息肉者（OR=3.43），且CE会增加息肉切除术后复发风险。

2、子宫内膜异位症：3%～53%的子宫内膜异位症患者合并CE，其CE患病率（52.94%）高于非子宫内膜异位症者（27.02%），且CE会增加子宫内膜异位症患病风险（OR=3.037）。

（三）其他相关因素

CE与其他生殖道感染关系密切，CE患者既往生殖道感染史（28.50%）显著多于非CE患者（14.10%）；输卵管炎、输卵管阻塞及输卵管积水者CE发生率较高。此外，CE 发生还与经期延长、宫腔粘连、剖宫产瘢痕憩室、流产史及流产/分娩后慢性蜕膜炎、妊娠胚物残留等相关。

02CE的病原微生物及宫腔菌群

（一）正常宫腔菌群

既往因培养技术限制，认为宫腔无菌；高通量测序（next generation sequencing，NGS）发现正常宫腔存在微生物，以乳杆菌为主，但丰度较低，细菌负荷比阴道低100~10000倍，与子宫内膜组织、内分泌变化及局部免疫微环境共同构成宫腔微生态。

（二）CE的病原微生物

1、培养法：最常见为大肠埃希菌、粪肠球菌、链球菌、葡萄球菌等细菌（占59.7%），其次为支原体（11.0%），另有棒状杆菌、肺炎克雷伯菌、假丝酵母菌等；沙眼衣原体和淋病奈瑟菌检出率低（分别为2.8%和0.2%）。

2、NGS检测：CE患者宫腔乳杆菌占比降低，非乳杆菌比例上升，微生物代谢异常（如精氨酸、脯氨酸及维生素A代谢通路显著上调），但CE微生态环境及核心致病菌群尚未明确。

03CE导致宫腔免疫微环境改变的机制

（一）正常子宫内膜的免疫微环境

子宫内膜免疫微环境在生殖功能（胚胎着床、妊娠保护）与防御病原体间维持动态平衡，包括：

固有免疫：机械屏障、巨噬细胞（M1型促炎、M2型抑炎）、子宫自然杀伤细胞（uNK，参与免疫耐受及血管生成）介导的应答；

适应性免疫：B细胞（分化为浆细胞产生抗体）、T细胞（Th1促炎、Th2调节免疫耐受、Treg维持母胎耐受）介导的应答。

上述免疫细胞及细胞因子在雌孕激素调节下，与上皮/间质细胞共同构成免疫微环境，影响子宫内膜容受性及胚胎着床。

（二）CE对免疫和生育的影响及机制

CE 会导致局部免疫应答异常，影响免疫微环境及母胎界面平衡：

1、巨噬细胞向M1型极化，促炎因子（IL-6、IL-12、IL-23等）升高，诱导Th1应答，对胚胎产生毒性；

2、分泌期及孕早期uNK细胞减少，不利于母胎免疫耐受建立，影响着床；

3、脂多糖（LPS）诱导B细胞迁移分化为浆细胞，产生IgM、IgA1、IgA2、IgG1、IgG2（尤其IgG2 升高），可能不利胚胎植入；

4、CD8+T细胞比例升高，Th1应答亢进（促炎因子IL-1β、IL-6、TNF-α增加），Th2及Treg受抑（抑炎因子IL-10、TGF-β减少），免疫失衡导致母胎耐受破坏；

5、子宫内膜分泌中期分化延迟，改变种植窗，影响容受性，导致RIF、RPL等。

04CE的诊断

☞CE诊断需结合病史、临床表现、宫腔镜检查及子宫内膜病理检查等。

（一）临床表现与病史

多数CE无明显症状，少数有下腹不适、异常子宫出血（不规则出血、经间期出血、经期延长）、阴道分泌物增多等；妇科检查多无阳性发现。患者常合并不明原因不孕、RIF、不良妊娠史或生殖道感染史。

（二）辅助检查

1、血常规、妇科超声：无特异性，用于排除急性感染及其他宫腔异常。

2、宫腔镜检查：能直观了解宫腔情况，是重要诊断手段，阴性预测值达98.8%。采用2019年国际CE标准化工作组标准，镜下特征包括：

草莓征：弥漫性充血背景上的白色点状腺管开口；

局灶性充血：小面积充血；

出血点：局灶性红色区域，边缘清晰不规则，可能与毛细血管相连；

微小息肉（直径＜1mm）：有明显血管轴，由炎性细胞、小血管及腺体混合而成；

间质水肿：卵泡期子宫内膜不规则增厚、苍白。

☞多项特征联合可提高准确率：微小息肉（敏感度54%、特异度99%、准确率90%）；间质水肿+充血（准确率92.7%）；微小息肉+间质水肿+草莓征和/或充血（准确率93.4%～94.77%）。检查时建议用外径＜5mm宫腔镜，避免探宫/扩宫干扰，对局灶异常行定位活检。

3、病理学检查：CE病理特征为子宫内膜间质浆细胞浸润、充血水肿、密度增加，可伴腺上皮损伤及上皮-间质发育不同步。浆细胞识别常用CD138免疫组化（需注意腺上皮及宫颈鳞状细胞假阳性），可联合MUM1双染辅助识别。

☞病理结果需结合临床：

宫腔镜+病理均提示CE：确诊；

均不支持：不诊断；

病理提示但宫腔镜未提示：可诊断（宫腔镜可能漏诊）；

病理未提示但宫腔镜有表现：结合高危因素及生育史，考虑诊断（取样方法、周期等可能影响病理结果）。

4、微生物检测：

培养法：可指导用药，但假阴性率高、耗时久，临床价值有限；

分子生物学方法：PCR仅能检测已知微生物，敏感度有限；NGS可检测所有微生物，但核心致病菌群不明，临床应用受限。

（三）诊断结论

宫腔镜结合定位活检病理检查是CE最佳诊断方法。

05CE的治疗

（一）经验性抗菌药物治疗

CE多为细菌混合感染，以经验性用药为主，首选多西环素（抗菌谱广，覆盖细菌及支原体）。

常用方案：

一线：多西环素100mg，2次/d，14d；

二线：环丙沙星200～500mg+甲硝唑250～500mg，均2次/d，14d；或左氧氟沙星200mg 2次/d+甲硝唑500mg 3次/d，14d。

➨另有方案以喹诺酮类+硝基咪唑类为首选，如氧氟沙星400mg 2次/d+甲硝唑500mg 2次/d（14d，治愈率73%），或左氧氟沙星500mg/d+替硝唑1g/d（14d，治愈率89.3%）。

（二）针对病原体的抗菌药物治疗

根据培养结果用药：

G+菌阳性：阿莫西林联合克拉维酸1g，2次/d，8d；

G-菌阳性：环丙沙星500mg，2次/d，10d；

支原体/脲原体阳性：交沙霉素1g，2次/d，12d，复发者用米诺环素100mg，2次/d，12d；

培养阴性：头孢曲松250mg单次肌内注射+多西环素 100mg 2次/d+甲硝唑500mg 2次/d，均14d 。

研究显示，1~3个疗程总治愈率可达50.82%～81.25%。Meta分析表明，复查治愈后胚胎移植的植入率（OR=3.24）临床妊娠率（OR=4.02）持续妊娠率（OR=6.81）均显著高于未治愈者。

（三）其他治疗方法

1、中西医结合：抗菌药物基础上，辨证辅以清热活血、理气补虚中药，可降低耐药性，改善炎症状态，但缺乏大样本研究支持。

2、免疫调节：孕激素调节母胎免疫平衡、泼尼松等免疫调节剂、宫腔灌注富血小板血浆等可能改善结局，但安全性和有效性需进一步验证。

（四）治疗后复查

建议在子宫内膜1~2次更新后复查，以宫腔镜结合定点活检病理为主要评估手段，条件允许时用微型宫腔镜。治愈后可备孕或胚胎移植。

06推荐意见

1、CE可导致不良生育结局，对于不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失者，建议完善CE相关检查（推荐级别：2A类）。

2、CE的常见致病性微生物为细菌感染（推荐级别：2A类）。

3、CE导致不良生育结局的机制可能为：引发的炎症反应和局部免疫微环境紊乱，使子宫内膜容受性下降和胚胎着床发育障碍，影响受孕和妊娠维持（推荐级别：3类）。

4、CE的诊断需结合病史、临床表现、宫腔镜检查和子宫内膜组织病理等辅助检查作出诊断（推荐级别：2A类）。

5、CE的宫腔镜特征有草莓征、子宫内膜充血、微小息肉和子宫内膜间质水肿，同时出现多项宫腔镜表现可提高诊断准确率。宫腔镜结合病理检查是CE的最佳诊断方法（推荐级别：2B类）。

6、子宫内膜微生物培养虽阳性率低，但能根据药敏结果指导抗菌药物选择；分子生物学检测方法虽然可提高微生物检测的敏感度，但CE的核心致病菌群尚不明确，临床应用需要进一步探讨（推荐级别：3类）。

7、CE患者推荐口服抗菌药物治疗，治愈率高，且能改善生育结局（推荐级别：2A类）。

8、治疗方案可选用多西环素或联合硝基咪唑类药物，也可以选择喹诺酮类联合硝基咪唑类药物。具体疗程可根据CE严重程度决定（推荐级别：2B类）。

07结语

CE可导致不良生育结局，机制与微生物感染及免疫应答相互作用相关。宫腔镜联合病理检查是最佳诊断方法，不明原因不孕、RIF或RPL者应行CE检查，确诊后合理使用抗菌药物治疗。

目前，CE的发病机制、病原学诊断优化、严重程度与抗菌药物疗程的关系等仍需进一步研究。希望妇产科及病理医师重视CE，积累更多高级别循证证据，统一诊断标准，提高疗效。

参考文献略。

文章来源：中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。与生育相关的慢性子宫内膜炎诊治专家共识（2025 年版）［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2025,41 (7）：715-722.