研究是医学实践的生命线。它们解答重要问题，指导从业者进行医疗护理。视光医生需要时刻牢记这些重要研究，并知道如何将其应用到眼前的患者身上。随着研究界源源不断地涌现数据，视光医生很难判断何时以及如何将新发现融入临床诊疗。过快采用新方案可能会导致意想不到的后果，而延迟采用则可能意味着错失改善患者治疗效果的机会。
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(14)00426-6/fulltext
葡萄膜炎
后葡萄膜炎可能带来难以解决的视力和眼部健康问题，且有效的治疗选择很少。2011年的多中心葡萄膜炎类固醇治疗试验（MUST）恰恰展示了制定可接受治疗方案的难度。这项前瞻性随机对照试验在三大洲的23个三级医疗中心开展，探索了眼部与全身免疫抑制的疗效。
数据显示，玻璃体内氟轻松丙酮化物眼部免疫抑制与全身免疫抑制在控制眼内炎症方面效果相当，在视力、黄斑囊样水肿和葡萄膜炎控制方面的结果在统计学上相似。不幸的是，其不良反应较为严重，最终在大多数情况下成为了阻碍因素。
迈阿密 Bascom Palmer 眼科研究所的 Rami Aboumourad 医生指出：“玻璃体内氟轻松丙酮化物治疗具有更高的眼部发病率，白内障形成率增加，眼压变化超过10mmHg，且需要药物或手术干预的青光眼性损害发生率升高。” 他还提到：“理论上，在使用氟轻松丙酮化物植入剂之前，可先使用短期类固醇（如玻璃体内曲安奈德）来减轻类固醇反应，但这并非万无一失，也无法解决白内障风险问题。”
Rami Aboumourad 医生表示，尽管氟轻松丙酮化物植入剂能快速控制炎症，但仅在单侧使用时具有成本效益，且会带来显著的眼部副作用，包括24个月内白内障高风险。
他还称：“玻璃体内氟轻松丙酮化物治疗在生活质量评分上仅略高于全身治疗，且全身不良事件发生率相似。最终，该研究未能证明玻璃体内氟轻松丙酮化物优于全身治疗。”
为什么要关注 MUST 试验？Rami Aboumourad 医生强调，接受玻璃体内氟轻松丙酮化物治疗的患者需要持续监测眼压，特别是使用植入剂而非玻璃体内药物递送的患者。这项研究展示了玻璃体内皮质类固醇在管理眼内炎症方面的有效性，同时也揭示了相关风险和局限性。
目前有一项IV期试验正在评估低剂量氟轻松丙酮化物植入剂（0.18mg，而非0.59mg）。Rami Aboumourad 医生指出：“我们期待看到调整剂量后能否在有效控制炎症的同时改善副作用情况。” 其他试验正在探索玻璃体内递送的类固醇节约药物。
这一独特的倡议并非严格意义上的研究，而是一次集思广益的会议，旨在消除此前葡萄膜炎相关讨论中的模糊不清之处。Andrew Rixon 医生指出：“在 SUN 之前，葡萄膜炎分类术语缺乏标准化，导致医护人员之间难以达成共识。”
葡萄膜炎命名标准化（SUN）是全球专家的合作成果，于2005年发表并不断更新，就术语、炎症分级和分类标准达成共识，为葡萄膜炎治疗提供了清晰的指导方向。Andrew Rixon 医生表示，这一努力“为医护人员在葡萄膜炎诊断和管理（尤其是炎症活动度分级）方面提供了更高的一致性。”
Andrew Rixon 医生认为，至今为止，SUN 可以说是葡萄膜炎分类的黄金标准。SUN 小组制定的标准得到广泛认可，并继续为葡萄膜炎管理的临床实践和研究提供指导。
未来的研究方向是什么？Andrew Rixon 医生建议，未来的研究可帮助对特定葡萄膜炎实体进行分类，并提到 SUN 工作组已利用至少250个病例/疾病的特征，为25种最常见的葡萄膜炎制定了分类标准。SUN 倡议为葡萄膜炎的分类和管理提供了全面框架，同时为未来的研究和临床进展奠定了基础。
这项研究深入探讨了全身免疫抑制治疗对非感染性葡萄膜炎患者的长期疗效和安全性。Rami Aboumourad 医生称其为“葡萄膜炎领域最大规模的前瞻性综述”，SITE 研究纳入了美国5个三级医疗中心的9250名患者，部分病例的随访数据长达30年。
该研究的目的是确定使用免疫抑制剂是否会影响葡萄膜炎患者的死亡率和/或致命恶性肿瘤风险，并比较了各种治疗方法，包括口服皮质类固醇、抗代谢药、钙调磷酸酶抑制剂和烷化剂。
Rami Aboumourad 医生总结道，数据显示，接受口服皮质类固醇、抗代谢药（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素）治疗的患者，其总体死亡率和癌症相关死亡率与未接受免疫抑制治疗的患者相似。他解释道：“接受硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素和环磷酰胺治疗的患者中，分别有62.2%、66.0%、73.1%、51.9%和76.3% 的患者眼部炎症得到持续控制。所有药物在停用泼尼松后，炎症控制效果均出现类似程度的下降。”
他补充说，烷化剂（环磷酰胺）显示出癌症相关死亡率略有增加，但无统计学意义。抗 TNF-α 生物制剂与总体死亡率和癌症相关死亡率显著增加相关，因此除非存在严重炎症，否则不适合作为一线治疗选择。
Rami Aboumourad 医生认为，鉴于该研究深入了解了皮质类固醇、抗代谢药和钙调磷酸酶抑制剂的长期安全性，这项研究仍是临床治疗的重要组成部分。
“值得注意的是，环孢素在控制炎症方面效果最差，且在上述药物中副作用谱最不理想，因此不是葡萄膜炎管理的首选药物。” 该研究队列随后进行的亚分析显示如下结果：
免疫抑制改善了葡萄膜炎性黄斑水肿和最终视力。
患有 Behçet 病相关葡萄膜炎且眼内炎症未得到控制、存在后粘连、低眼压或眼压升高的患者，视力丧失风险均增加。
幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎患者若炎症未得到控制会导致视力丧失，但免疫抑制治疗可减轻这种风险。
抗 TNF-α 制剂在75%的儿童葡萄膜炎患者中能有效控制炎症。
前房积脓在葡萄膜炎中相对罕见，与 Behçet 病、HLA-B27 阳性和脊柱关节病相关。葡萄膜炎相关前房积脓的存在与结构性并发症或视力丧失风险增加无关。
类固醇诱导高血糖的相对风险是未使用皮质类固醇患者的4.4倍。年累积风险为1%。
在讨论未来感兴趣的领域时，Rami Aboumourad 医生强调了在实现最佳炎症控制的同时管理全身和眼部副作用方面仍面临的挑战。“需要进一步研究以更好地了解抗 TNF-α 生物制剂（如阿达木单抗）的长期安全性，因此目前有多项IV期试验正在研究其在各种葡萄膜炎实体中的应用。持续的研究将使我们能够更好地为每位患者制定个性化的治疗方案，以控制其特定类型的眼内炎症。”
视网膜静脉阻塞
这两项研究都加深了我们对中心视网膜静脉阻塞和分支视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿治疗方案的理解。这些试验重点关注了玻璃体内曲安奈德（SCORE 试验）和地塞米松（GENEVA 试验）的疗效。Sherry Bass 医生讨论 SCORE 研究结果时指出：“在12个月时，接受格栅光凝治疗组与接受1mg和4mg曲安奈德治疗组的视力没有差异；然而，4mg曲安奈德治疗组的不良反应更多。”
GENEVA 试验评估了地塞米松植入剂（0.7mg），Sherry Bass 医生指出：“视力改善持续时间未超过60天。” 她认为，虽然这种方法能带来短期益处，但长期效果无法维持。她表示，SCORE 和 GENEVA 试验为那些对抗 VEGF 治疗无反应的视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者提供了潜在的替代治疗选择。
Brad Sutton 医生谈到这些研究的相关性时指出：“SCORE 试验在抗 VEGF 疗法普及之前就对类固醇的使用进行了研究。”Sherry Bass 医生补充道：“临床上，鉴于如今有更好的抗 VEGF 药物以及类固醇的副作用，更多医疗机构选择注射抗 VEGF 来治疗视网膜静脉阻塞相关的黄斑水肿。”
Sherry Bass 医生表示，未来的研究可探讨类固醇注射相对于抗 VEGF 的潜在优势，可能重点关注成本效益；但要重新考虑类固醇在黄斑水肿治疗中的作用，研究必须证明这种方法的益处。
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(10)00311-8/abstract
这一系列研究帮助塑造了当前视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床治疗方案。它们评估了抗 VEGF 疗法在该患者群体中的疗效和安全性。
基于 BRAVO 和 CRUISE 试验的结果，雷珠单抗是治疗分支视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的有效选择。Sherry Bass 医生指出，这些试验表明“接受雷珠单抗治疗的患者在12个月时视力提升更显著，阅读速度更快。患者需要每三个月以上接受一次治疗，因为三个月时视力会下降。”
COPERNICUS 和 GALILEO 试验重点研究了阿柏西普，探讨了中心亚视野黄斑厚度与视力之间的关系。Sherry Bass 医生表示，两者相关性较弱，这表明“中心亚视野黄斑厚度不应被用作判断治疗成功与否或潜在视力的依据。”
虽然这些研究深入到了视网膜专科护理的细节，但它们对视光医生及其诊疗实践在转诊流程和患者教育方面具有重要意义。Sherry Bass 医生建议：“对于视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的患者，每三个月以上注射一次雷珠单抗能有效改善视力。” 此外，她强调：“虽然在阿柏西普治疗后会测量中心黄斑厚度，但这不能替代对治疗成功与否的判断，而应参考最佳矫正视力。”
当被问及这些数据是否仍然相关时，Sherry Bass 医生肯定了它们的价值，同时指出尽管治疗后会监测中心黄斑厚度，但“临床医生依赖最佳矫正视力”。这确保治疗决策以最精确的视觉功能评估为依据。
BRAVO、CRUISE、COPERNICUS 和 GALILEO 试验共同为视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的管理提供了更多见解，强调了持续治疗和全面视觉评估的价值。
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(10)00186-7/abstract
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(14)00071-2/fulltext
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(13)00730-6/fulltext
遗传性视网膜疾病
2017年，美国 FDA 批准 voretigene neparvovec-rzyl（Luxturna）用于治疗 RPE65 突变相关的 Leber 先天性黑矇和视网膜色素变性所致的视网膜营养不良，当时所有人的热门评价都是“一项巨大的突破 —— 但价格高昂”。作为全球首个获批的基因疗法，Luxturna 的一个疗程费用高达85万美元。
Brad Sutton 医生总结核心发现时指出：“这些试验表明，对于携带纯合子 RPE65 突变的视网膜色素变性或 Leber 先天性黑矇患者，Luxturna 注射可改善视觉功能。”Sherry Bass 医生补充道，研究显示通过病毒载体将正常 RPE65 基因副本递送至视网膜下，能提升患者在昏暗环境中的视力，且这是目前唯一获 FDA 批准的 Leber 先天性黑矇治疗方案。
这些试验的影响深远。Brad Sutton 医生表示：“它们为这类患者开创了全新的治疗范式。”Sherry Bass 医生进一步解释：“许多患者接受 RPE65 基因治疗后，昏暗环境下的视力显著改善。尽管导致视网膜损伤的突变依然存在，疾病仍在进展，但该基因的表达可维持多年。”
Brad Sutton 医生和 Sherry Bass 医生均认为，Luxturna 的 FDA 试验在当前临床诊疗中仍具重要意义。Sherry Bass 医生指出，尽管该疗法仅适用于美国约300名患有 Leber 先天性黑矇且携带双等位基因 RPE65 突变的患者，但它仍是革命性且独一无二的治疗手段。
随着基因治疗领域的发展，其对遗传性视网膜疾病患者的潜在价值不断扩大。目前多项其他基因治疗试验正在进行，尤其针对不同类型的 Leber 先天性黑矇。Sherry Bass 医生概述：“这些疗法包括手术视网膜下植入病毒载体、玻璃体内注射替代缺陷 mRNA 的寡核苷酸（不修正缺陷 DNA），以及 CRISPR-Cas9 基因编辑技术。” 多数研究处于早期阶段，重点关注安全性和耐受性。
脉络膜缺失症能否成为遗传性视网膜疾病基因治疗的下一个成功案例？这种进行性、无法治愈的视网膜变性主要影响年轻男性，最终导致视力丧失。II期 GEMINI 研究旨在探索双侧序贯注射基因疗法 timrepigene emparvovec 在基因确诊的成年男性脉络膜缺失症患者中的效果。
2024年8月，研究作者在一篇关于该持续研究的论文中报告：“无论术中窗口持续时间如何，双眼视力均基本维持，即使发生双侧视网膜脱离和视网膜下注射后也是如此。” 论文还指出：“双侧治疗耐受性良好，治疗期间出现的不良事件以轻中度为主，严重手术并发症发生率较低（7.6%）。”
随后，基因疗法 timrepigene emparvovec 在III期 STAR 试验中进一步评估，但 Sherry Bass 医生表示：“该试验未达到主要终点 —— 最佳矫正视力提升超过15个 ETDRS 字母。”
GEMINI 研究及 STAR 试验凸显了开发有效基因疗法的挑战。尽管仍需进一步研究，但这些探索为基因治疗方法的安全性和局限性提供了重要见解。
神经眼科疾病
皮质类固醇在视神经炎中的作用是什么？它对多发性硬化的发生有何影响？这正是视神经炎治疗试验（ONTT）的研究目标。该试验比较了三组治疗方案：口服泼尼松、静脉注射甲泼尼龙后口服泼尼松，以及口服安慰剂。
Sara Weidmayer 医生指出，在该试验开展前，口服类固醇是急性视神经炎的常规治疗方法。然而，ONTT 的发现彻底改变了临床治疗。研究显示，仅接受口服泼尼松治疗的患者，视神经炎复发率是其他组的两倍，这导致口服泼尼松作为标准治疗方案被迅速摒弃。Brad Sutton 医生强调，该试验确立了“静脉注射类固醇后口服类固醇”方案优于单纯口服类固醇。
ONTT 进一步证实，静脉注射甲泼尼龙可降低短期内多发性硬化的发病风险，尤其对于磁共振成像显示有脱髓鞘异常的患者。但这种风险降低的效果在两年后不再持续。Sara Weidmayer 医生指出，如今我们已知视神经炎发作时磁共振成像的高危表现是未来多发性硬化发病的最佳预测指标。
尽管 ONTT 开展于20世纪90年代初，其发现至今仍具有意义。Brad Sutton 医生提到，高剂量口服类固醇有时会替代静脉注射类固醇，反映了治疗方案的不断演变。
宾夕法尼亚视光学院 Salus 大学教授兼神经眼科疾病科主任 Kelly Malloy 医生补充道，ONTT 的15年长期随访数据对患者教育具有指导意义。具体而言，表现为孤立性视神经炎且初始磁共振成像显示白质病变的患者，15年内发展为临床确诊多发性硬化的概率为70%；而无此类改变的患者风险仅为25%。
展望未来，Brad Sutton 医生建议开展高剂量口服类固醇与静脉注射类固醇的对比试验，以进一步明确视神经炎的最佳治疗方案。随着新疗法和诊断工具的涌现，相关研究可能会持续优化治疗策略。
该研究旨在验证或推翻此前普遍存在的做法 —— 为特发性颅内高压患者（尤其是轻度视力丧失患者）处方乙酰唑胺（Diamox）。简而言之，Diamox 的疗效得到了证实。
IIHTT 包含两组：一组使用乙酰唑胺，另一组使用安慰剂，两组均结合减重和低钠饮食。Kelly Malloy 医生解释，数据显示乙酰唑胺联合饮食组的视野平均偏差显著改善，且多数变化发生在第一个月内。治疗组的 OCT 视盘体积下降幅度也大于安慰剂组。然而，两组在视力改善方面无显著差异。
Kelly Malloy 医生指出：“该研究证实，联合使用 Diamox 和减重是最佳方案，为我们向患者推荐这种治疗提供了依据。”
乙酰唑胺组不仅在视野方面有所改善，在视乳头水肿分级、生活质量评分和脑脊液压力方面也均有改善。此外，乙酰唑胺组的体重减轻幅度更大（总体重的6%），而安慰剂组为3.2%。“由此我们可以推断，乙酰唑胺有助于促进体重减轻。”Kelly Malloy 医生补充道。四年长期随访也很重要，证实“长期使用乙酰唑胺未出现显著的代谢或肾脏相关事件，因此这些患者无需定期进行实验室检查。”
Kelly Malloy 医生表示，IIHTT 的结果至今仍具有意义，“事实上，随着人群整体超重和肥胖问题加剧，特发性颅内高压患者增多，该研究的意义愈发重要。” 这项研究帮助视光医生向患者解释，若出现特发性颅内高压继发的视野缺损，需结合减重和乙酰唑胺治疗。” Kelly Malloy 博士进一步阐述，“但在出现明确视野缺损前，我们或许可以仅推荐减重。若减重成功，这些患者可能根本无需使用乙酰唑胺。”
Kelly Malloy 医生建议，未来研究可在 IIHTT 基础上扩展，探索中重度视力丧失患者的最佳治疗方案。另一项有益的研究是比较药物治疗与手术方案（如视神经鞘开窗术和脑脊液分流术）的效果。
这项随机安慰剂对照试验通过推动首个针对性药物 teprotumumab（Tepezza）获批，彻底改变了甲状腺相关眼病的管理。Kelly Malloy 医生表示：“该研究转变了对甲状腺相关眼病的认知，表明生物制剂在其治疗和管理中发挥作用。” 在这项研究之前，甲状腺相关眼病的治疗方法仅限于类固醇、放疗或手术。
研究人员评估了胰岛素样生长因子-1 受体抑制剂 teprotumumab 与安慰剂在中重度活动性甲状腺相关眼病患者中的疗效和安全性。患者被随机分配接受 teprotumumab 或安慰剂治疗，治疗组的眼球突出度显著降低。
Kelly Malloy 医生指出：“大多数接受 teprotumumab 治疗的患者，眼球突出度减少了2mm。” 治疗组中83%的患者达到主要结局，而安慰剂组仅为10%。Tepezza 通过阻断炎症细胞因子的分泌，减少眼外肌体积和眼眶脂肪，从而减轻眼球突出和复视。
该试验还发现了常见的不良事件，如肌肉痉挛、高血糖、听力损伤和原有炎症性肠病加重。
虽然研究结果仍具有现实意义，但Kelly Malloy 医生指出：“这项初始研究仅纳入活动性甲状腺相关眼病患者。后续多项研究表明，teprotumumab 在慢性甲状腺相关眼病的治疗和管理中也有作用。
虽然该研究是“游戏规则改变者”，但 Kelly Malloy 医生强调，甲状腺相关眼病的一线治疗仍包括控制潜在的甲状腺功能异常，手术方案根据严重程度仍可选用。”
未来研究可探索长期随访数据，以确定多轮治疗的安全性和有效性。Kelly Malloy 医生建议研究其他给药途径（如口服药物），并探索甲状腺相关眼病病理生理过程的其他环节，以确定额外或互补的治疗选择。
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