针对孤立肾肿瘤患者，与腹腔镜手术相比，临床上更倾向于采用开放手术行肾部分切除术（PN）。因为经腹腔镜手术在肿瘤暴露、缩短热缺血时间以及降低术后出血和尿漏等并发症的风险方面颇具挑战。该病例的价值点在于，成功为一例孤立肾合并多发性巨大肾脏恶性肿瘤患者实施后腹腔镜肾部分切除术（RLPN），且在完整切除了两个大肿瘤的同时，最大限度地保留了肾功能。医脉通特邀青岛大学附属医院王科教授对该病例的手术难点及临床价值进行深入点评，以飨读者。

基础信息

1. 年龄：73岁。

2. 性别：女性。

3. 既往史：14年前因肾肿瘤行左侧根治性肾切除术（肿瘤具体病理结果未知）。

4. 慢性病史：高血压（药物控制良好，血压正常）；2型糖尿病（药物控制良好，血糖正常）。

5. 现病史：

近期体检经彩色多普勒超声发现右肾（孤立肾）存在两处肿瘤，其中最大的肿瘤直径超过7cm；

临床症状：无肉眼血尿、无腰痛，体格检查未触及腰部包块 ；

就诊前治疗：未接受任何治疗；

影像学检查：增强CT证实右肾两处肿瘤，考虑恶性可能（图1）； 无局部浸润/远处转移 ；

实验室检查：血清肌酐：94 μmol/L。

图1. 患者肾脏CT图像（A：肿瘤 1，直径3 cm；B：肿瘤 2，直径>7 cm）

6. 诊断：

临床诊断：孤立肾合并肾肿瘤；

临床分期：T1bN0M0。

手术过程

于肋缘下腋后线处作2cm皮肤切口，逐层扩张肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙，注意尽可能避免离断肌纤维。随后使用扩张器扩张腹膜后空间，分别在髂嵴水平腋中线、肋缘下前腋线及上述两点连线中点上方置入套管。最后建立常规CO₂气腹（气腹压力15mmHg，气体流速40 L/min）。

清除腹膜后脂肪，打开肾筋膜及肾周脂肪囊后，将肾脏下极松解并移位以保护输尿管。沿腰大肌分离肾门区域，定位肾动脉并充分游离。沿肾脏长轴切开肾周脂肪完整游离肾脏，观察到：背侧肾上极：3×3 cm肿瘤（肿瘤1）；腹侧肾中部：6×6 cm肿瘤（肿瘤2）。

  

使用肾血管阻断夹夹闭三条肾动脉并计时。在距肿瘤边缘0.5cm处用剪刀切除肿瘤2，术中遇到的肿瘤供血血管及集合系统均用Hem-o-lock夹夹闭处理，直至肿瘤完整切除。

随后使用电凝钩仔细止血并喷洒止血凝胶，采用3-0及2-0倒刺缝线双层缝合关闭手术创面。同法切除肿瘤1并缝合创口。缝合完成后开放肾动脉，降低气腹压力检查创面活动性出血及渗液情况。肾脏缺血时间共28分钟。术中共切除两处肿瘤，手术流程示意图见图2。手术历时110分钟，过程顺利。

  

图2. 手术流程示意图

术后病程

术后无并发症，术后第1天进食，第3天下地活动；

术后患者血肌酐升至358 μmol/L，12天后逐渐降至205 μmol/L，24小时尿量＞2000 ml，电解质完全正常；

术后14天出现血尿伴腰部不适，血肌酐升至454 μmol/L，考虑血块阻塞输尿管，经急诊输尿管镜置入输尿管支架管后逐渐回落至162 μmol/L（图3）。绝对卧床及对症处理后血尿消失、腰痛缓解；随后间断复查患者血肌酐，肌酐水平逐渐恢复至完全正常；

术后2周成功拔除输尿管支架管。

 图3.  血清肌酐变化图

病理诊断

两处肿瘤病理诊断均为透明细胞肾细胞癌；

手术切缘均未见肿瘤细胞；

根据国际泌尿病理学会（ISUP）分级系统，两处肿瘤均为2级。

影像学随访

随访CT显示孤立肾及输尿管形态结构保存良好，未见肾周出血征象（图4）。

 

图4. 术后两周CT复查图

总结

PN是孤立肾合并多发性肾肿瘤患者的首选术式。RLPN作为一种安全有效的手术策略，可在最大化保留肾功能的同时实现多发性肿瘤的切除。然而，该手术对术者的操作经验及技术水平要求较高。

专家点评

1. 孤立肾多发肾癌的研究现状

孤立肾合并多发性肾癌在临床中较为罕见，手术挑战性极大。现有研究表明，保留肾单位手术（NSS）是孤立肾肾癌治疗的"金标准"，但针对多发性T1b期肿瘤的治疗策略仍存在争议。本病例中两处肿瘤（最大直径>7cm）的成功切除，为临床实践提供了重要参考，但需注意严格把握手术适应症。

2. 手术选择的必要性

患者为孤立肾合并两处T1b期肿瘤，保留肾功能是首要目标。与传统开放手术相比，RLPN具有创伤小、恢复快的优势。本病例选择RLPN的决策基于以下考量：肿瘤位置相对局限；患者一般状况良好；团队具备丰富的腹腔镜手术经验。

3. 手术难度分析

本例手术难度主要体现在：

解剖复杂性：需同时处理两处肿瘤；

技术要求高：需在有限时间内完成切除和缝合；

肾功能保护：必须严格控制热缺血时间。

4. 手术技巧的创新应用

本团队在术中的关键技术亮点包括：

① 精准输尿管定位技术

采用"三步定位法"：先识别输尿管走行，再游离保护，术中时时查看输尿管位置，确保零副损伤。

② 改良肾脏游离技术

创新性纵行剖开肾脂肪囊，充分游离肾脏实现肾脏360°多角度旋转，肿瘤精准定位，手术视野最大化。

③ S-Hem-o-lock止血系统

在肿瘤切除过程中逐支处理肿瘤供血血管，即时夹闭止血，降低迟发性出血风险。（应用小号S-hem-o-lock）即减少了术中出血，也可防止术后动静脉瘘形成。减少术后迟发性出血。

④ 连续免调针缝合技术，减少因反复调整缝合针角度，影响缝合时间

优势：缩短缝合时间，减少热缺血损伤，确保创面密闭性。

⑤ 复合止血方案

联合应用可吸收止血凝胶+选择性电凝，分层缝合。

⑥ Hem-o-lock收线技术

处理创面出血时，避免盲目缝合，精准夹闭出血点，降低肾脏撕裂风险。利用hem-o-lock间断收紧缝线，保持每针缝合力度，减少出血。

5. 围手术期管理要点

术前：充分评估肝肾功能，血红蛋白水平；术前评价肾脏血管情况，三维重建评估肿瘤大小，位置，手术切除的先后顺序。准备开放手术预案。

术后：密切观察肌酐变化，尿量变化；患者术后2周出现血尿，伴肾绞痛和血肌酐突升，考虑血块梗阻，急诊经尿道置入输尿管支架，疏通输尿管，紧接着患者血肌酐快速下降。

6. 结语

本病例证实，对于经过严格筛选的孤立肾多发肾癌患者，RLPN是一种安全有效的治疗选择。但需要强调：必须由经验丰富的团队实施，需做好中转开放手术的准备，术后需密切随访，随访内容除肾功能外仍需关注局部复发或远处转移。未来需要更多病例积累和长期随访数据来验证该术式的远期疗效。

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