作者：罗舒予，孙雨辰，雷玉琴，苗娅莉，四川大学华西第二医院；孙天一，赵志伟，四川大学华西基础医学与法医学院；彭程，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）

中盆腔缺陷是盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）中常见类型，表现为子宫或阴道穹窿从阴道口脱出，并可能伴有排尿、排便和性功能障碍，其发病率约为5%～15%。随着我国“二胎”和“三胎”政策的相继实施，以及人口老龄化进程的加速，中盆腔缺陷的患病率可能进一步上升。这不仅对女性的健康及生活质量造成严重影响，还给国家和社会带来经济及医疗的双重挑战。

1. 盆腔器官脱垂常用检查方法

妇科检查是评估PFD的首选方法，目前最常用的国际评估标准是BUMP等于1996年提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）。虽然POP-Q分度法精准，但其难以判断是否合并膀胱或直肠膨出、直肠套叠、小肠疝等并发症。随着影像学技术的发展，盆底超声因其价格低廉、易于获得而成为临床常用工具，但其视窗范围有限、软组织分辨率低、探头压迫器官等缺点影响了评估的准确性。造影检查则因侵入性和辐射风险限制了其应用。相比之下，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）凭借其高软组织分辨率、无电离辐射、能够同时展现三腔室和三水平等优势，成为评估盆底功能障碍的有力工具。

2. 盆底动态MRI测量和分度方法

在盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）的MRI评估中，已有多种基于不同参考线的分度方案。1991年，YANG等首次采用耻尾线（pubococcygeal line,PCL）为参考线，即耻骨联合下缘至最后一节可见的尾骨关节的连线，分别测量膀胱颈、宫颈前唇下缘、肛直肠交界处到PCL的距离，<3 cm为轻度脱垂，3～6 cm为中度脱垂，>6 cm为重度脱垂。由于尾骨解剖变异性可能导致测量偏差，有学者提出使用骶尾关节前缘替代最后一节尾骨关节，引入骶尾关节耻骨下缘线（sacrococcygealinferior-pubic point line, SCIPP），即耻骨联合下缘至骶尾关节的连线。PCL和SCIPP均近似盆隔平面，略高于处女膜缘水平（POP-Q分度参考点）。

为了寻找一种能将MRI测量平面和处女膜平面统一的参考线，SINGH等结合尸体解剖提出耻骨纵轴线（midpubic line, MPL），即通过耻骨正中点绘制的耻骨纵轴延长线，与处女膜水平相对应。FAUCONNIER等在2008年引入会阴线（perineal line, PL），即耻骨联合内表面向下至肛门外括约肌尾端的连线, 也与处女膜缘在同一水平。然而，MPL和PL在静息和用力状态下位移较大，导致测量结果变化，且以上四条参考线均为斜线。使用斜线作为参考线时，器官到参考线的距离受器官前后位置的影响，且测量习惯存在差异，如垂直于参考线或平行于身体纵轴测量，导致较大的测量偏差。

为了解决这一问题，BETSCHART等在2013年提出骨盆倾斜矫正系统（pelvic inclination correction system,PICS），以正中矢状面的耻骨联合下缘为原点建立局部骨盆坐标系，x轴为SCIPP线绕原点顺时针旋转34°，垂直于身体纵轴，y轴为身体纵轴。PICS校正了骨盆倾斜角度的影响，解决了倾斜参考线和骨盆运动引起的测量偏倚，但其复杂性限制了其在临床的推广和应用。2019年，欧洲放射学会（european society for radiology）、欧洲泌尿生殖放射学学会（european societyof urogenital radiology, ESUR)及欧洲胃肠和腹部放射学学会（european society of gastrointestinal and abdominal radiology, ESGAR）联合建议使用PCL线和HMO（H line,M line, and organ prolapes）系统作为参考线对盆腔器官脱垂进行分度。

3. 中盆腔缺陷在动态MRI的表现

3.1 Ⅰ水平结构缺陷的动态MRI表现

中盆腔缺陷主要表现为子宫脱垂和阴道穹隆脱垂，通常由Ⅰ水平主骶韧带复合体支持不足引起。2013年，LUO等通过MRI图像对主骶韧带进行3D重建发现，POP患者的主骶韧带长度较无脱垂女性显著增加，其中主韧带的拉伸更为显著，而骶韧带的倾斜变化更为明显。这可能与站立位时主韧带位置更平行于身体纵轴，而骶韧带位置更指向背侧有关，当顶端受力时，主韧带承受了更大的拉力。

CHEN等基于MRI进行有限元仿真分析发现，在模拟最大屏气腹内压（168 cm H2O）状态下，当主骶韧带僵硬度降低80%时，阴道前壁膨出增加33%。这些研究进一步证实了Ⅰ水平主骶韧带复合体支持不足与中盆腔缺陷的直接相关性，即顶端支撑缺陷是中盆腔缺陷的核心机制。

3.2 Ⅱ水平结构缺陷的动态MRI表现

Ⅱ水平支持结构主要由耻骨宫颈筋膜附着于两侧盆筋膜腱弓形成的白线、直肠阴道筋膜及肛提肌组成，负责横向支撑膀胱、阴道上2/3和直肠。阴道旁侧支撑组织由阴道侧缘与侧盆壁表面附着的盆筋膜腱弓相连的纤维结缔组织构成，起自耻骨联合后侧方2～3 cm处，附着于耻尾肌和髂尾肌表面，与肛提肌腱弓伴行，向后延伸附着于双侧坐骨棘，呈“楔形”结构。HUEBNER等认为膀胱颈水平的阴道结构扭曲与阴道旁侧缺陷有关。HUDDLESTON等发现，阴道旁侧支撑缺陷可导致Ⅱ水平的膀胱形态呈现“马鞍状”。

CHEN等利用三维应力磁共振成像（3D Stress MRI）技术提出“共线三联体模型”，指出阴道旁侧位置、顶端位置和肛提肌裂孔大小三个因素与膀胱脱垂的发生高度相关，进一步证实了阴道旁侧支持与顶端缺陷密切相关。肛提肌作为封闭骨盆出口的关键肌肉结构，在维持盆腔脏器正常位置中发挥重要的作用。

BERGER等对静态MRI图像分析发现，肛提肌缺损是POP发生的独立预测因素。DIETZ等进一步指出，肛提肌裂孔的增大和耻骨直肠肌的断裂是POP的独立危险因素，与阴道后壁脱垂显著相关。SAMMARCO等发现，POP患者肛提肌面积显著增加。SWENSON等把肛提肌组成的盆底看作一个深浅不一、不同容积的“碗”，通过对MRI图像进行三维重建和容积测量，观察到随着年龄的增长，“肛提肌碗”的深度和容积逐渐增大。这一发现为评估衰老对盆底支持结构的影响提供了新的视角。

3.3 Ⅲ水平结构缺陷的动态MRI表现

Ⅲ水平支持主要由会阴体和部分肛提肌构成，其功能包括封闭生殖裂孔、维持阴道紧致度及会阴体位置。正常情况下肛提肌的静息张力可以使生殖裂孔保持闭合状态。直肠阴道筋膜，通常称为Douvillier筋膜，位于直肠肛管与阴道后壁之间，负责连接主骶韧带复合体与会阴体，并维持阴道远端的H形结构。GUANZON等发现，在修复顶端的同时修复会阴体并缩小生殖裂孔能有效降低术后复发率。SCHMIDT等通过术前MRI发现，静息状态下肛提肌裂孔大小与术后复发有相关性。KRISSI等也发现，生殖裂孔的增大是闭合手术复发的一个高危因素。

4. 动态MRI在中盆腔缺陷修复术后的应用

4.1 手术疗效的评估

CHEN等通过量化分析盆底重建手术前后的MRI图像发现， 92%的患者在顶端修复术后能够恢复至正常的解剖位置。BROCKER等对69名经阴道网片植入术的患者进行动态MRI评估，结果显示术后膀胱、子宫、道格拉斯窝和直肠的位置均有显著改善。MEDINA等发现，髂尾肌固定术和骶棘韧带固定术（均保留子宫）后，解剖复位良好。SENTURK等比较了单侧和双侧经腹子宫骶骨固定术，结果表明两种手术方式短期内均表现良好的解剖和功能恢复，尤其是双侧经腹子宫骶骨固定术解剖复位更接近于生理状态。

KASHIHARA等对腹腔镜子宫骶骨固定术和经阴道网片植入术后MRI图像进行对比分析，发现子宫骶骨固定术后患者道格拉斯窝位置相对更高，而在最大屏气状态下，经阴道网片植入术后患者的阴道移动度更大，这可能与经阴道网片植入术后复发风险的增加有关。SANTOSJUNIOR等通过动态MRI评估了经腹宫颈骶骨固定术（子宫次全切除）和阴道骶棘固定术（子宫全切术）的中长期疗效，结果显示两组治愈率分别为45%和60%，均低于POP-Q评估的客观治愈率（75%和65%），也低于国际尿失禁咨询委员会-阴道症状问卷（ICIQ-VS）评估的主观治愈率（均为85%）。

动态MRI可以全面显示术后的三腔室、三水平解剖情况。而动态MRI则更能反映盆腔器官在运动状态下及最大屏气时的脱垂程度，能够更精准地判断膀胱膨出、肠疝等临床妇科检查可能遗漏的情况，为术后评估器官解剖复位提供直接证据。

4.2 阴道轴向变化在中盆腔缺陷修复手术中的评估

评估中盆腔缺陷修复手术的疗效时，阴道轴向的变化是一个重要指标，直接影响术后的解剖复位效果和患者的功能恢复。NICHOLS等通过阴道造影发现，阴道在通过肛提肌裂孔时出现了显著的轴向变化，将阴道分为上下两段，下段指向会阴，上段则整体呈水平方向。FUNT等发现，正常的阴道上1/3轴向通常指向第3～4骶骨，阴道上下段之间形成约130°的夹角。

LEE等发现，子宫切除术后，阴道中段向前倾斜，阴道各段之间的角度变钝，导致阴道整体形态趋于平直。GINATH等发现，POP患者的阴道呈现向后倾斜的趋势。LI等指出，脱垂患者子宫及阴道轴向整体向后下方偏移。SENTURK等发现，子宫骶骨固定术后阴道轴向整体呈现向右侧倾斜。SZE等研究显示，骶棘韧带固定术后，患者的阴道上段轴向偏向前盆，导致术后阴道形态异常，这种异常可能与较高的复发率和尿失禁率相关，尚需进一步研究。

JULIATO等发现，宫颈骶骨固定术（子宫次全切）以及阴式子宫全切+阴道骶棘韧带固定术后，术后阴道轴向均出现偏离生理状态的情况，表现为阴道中段的前移及阴道下段的弯曲，但并未显著影响手术的主客观治愈率及术后性生活、排尿、排便等功能。阴道轴是反映盆腔器官状态的重要参数，对于维持盆腔器官的解剖位置至关重要。由于传统妇科检查无法直接测量阴道轴向，多年来研究人员尝试使用各种影像学方法间接评估阴道轴向与盆腔器官解剖位置的关系。矢状位MRI图像能够准确量化阴道轴向，并通过三维重建还原阴道形态，为研究不同手术后阴道轴向提供直观依据。

4.3 术后网片的评估

随着磁共振可视化网片的应用，动态MRI已成为精确定位体内网片位置的重要工具，对术后复发及网片并发症的影像学评估至关重要。MAHONEY等对87例中盆腔缺陷修复术后疑似网片并发症的女性进行动态MRI扫描，发现37例患者（42.1%）存在网片机械性失效，包括13例网片松弛，12例网片于骶岬处脱落，12例在阴道/宫颈处脱落以及2例网片断裂。

这些MRI诊断结果与二次手术诊断显示出极高的一致性（Kappa=0.97）。此外，还有11例患者（12.6%）有感染迹象（Kappa=0.94）。另外2例患者（2.3%）存在网片受压现象，后续手术证实分别为子宫和直径7 cm的卵巢囊肿挤压网片；11例患者出现网片暴露，而临床检查网片暴露19例（kappa=0.58）。10例（11.5%）患者的MRI提示网片粘连、肉芽组织形成和局部组织增厚，其中8例后续接受手术的患者中有5例术中证实了网片粘连和肉芽组织的存在。

值得注意的是，在T2W图像上，盆腔内脂肪组织呈现高信号，而网片则呈现低信号，因此盆腔网片在MRI上的识别度较腹壁网片更高。通过这些影像学特征，医生能更准确地识别和评估网片机械性失效、感染、压迫、暴露和组织反应等潜在问题，从而实现更精确的术后监测和更有效的并发症管理。

5. 结论

综上所述，MRI在中盆腔缺陷的诊疗中展现出独特的优势。早期的二维成像技术为POP提供了基础测量分析，动态MRI技术则加深了对盆底疾病病理变化的理解。近年来，基于动态MRI的三维重建技术使得对盆底肌肉、筋膜和韧带结构进行三维建模成为可能，克服了单一层面评估的局限，增进了对中盆腔缺陷疾病发展机制的理解。此外，三维应力MRI和基于MRI的三维重建有限元分析研究为中盆腔缺陷的生物力学研究提供了新思路。

这些技术能直观地展示盆底支持系统在不同受力状态下的位移和形态改变，实现了运用三维数字模型代替活体组织来评价盆底支持系统的生物力学特征。然而，MRI所揭示的解剖缺陷与临床症状相关性较差，因此，MRI不能替代POP-Q分度法。尤其是在动态捕捉盆底器官的动态变化时，MRI不仅对成像技术提出了较高要求，也对患者的配合度提出了挑战。目前，动态MRI在扫描参数、序列选择和图像解读方面仍缺乏国际统一标准，未来的研究需要依赖多中心、大样本量的研究及国际合作，以推动该领域的标准化发展。

来源：罗舒予,孙雨辰,雷玉琴,等.磁共振成像技术在中盆腔缺陷诊疗中的应用[J].四川大学学报(医学版),2025,56(02):577-583.