作者：林仁杰，汪淑华，浙江中医药大学附属口腔医院；丁佩惠，戴安娜，浙江大学医学院附属口腔医院
牙齿通常由于牙体疾病(如龋齿、根尖周病变等)、牙齿支持组织的病变(如牙周炎、牙周牙髓联合病变)或牙外伤而拔除。这些复杂的病变常常会在拔牙前对牙周的软硬组织造成一定程度的损害，包括骨开窗、骨开裂，甚至颊侧骨壁缺失等。在拔牙过程中，牙周膜及其血管和纤维的损伤不可避免，这进一步破坏牙槽骨的三维结构，导致一系列组织改建，并最终引发牙槽骨的额外吸收。
牙齿被拔除后，牙槽窝的愈合随之开始。牙槽窝的愈合被定义为拔牙后牙槽骨壁内外发生的一系列变化，最终闭合拔牙创口并恢复组织稳态。在愈合过程结束时，由于生理性吸收引发的软硬组织变化，往往会对后续种植手术中种植体的植入位置、角度、预后和功能协调产生显著影响，从而给种植治疗带来挑战。
临床实践中，由于牙槽骨吸收的不可预测性、骨量保存的难度以及个体差异，需要临床医生在拔牙时便对患牙进行评估，提前规划后期的修复方案和干预措施。因此，深入了解牙槽窝的愈合过程及其可能带来的影响，对临床医生制定全面的治疗决策和计划至关重要。本综述将探讨牙槽窝愈合过程中牙槽骨尺寸变化特点及其影响因素。
1. 牙槽窝骨组织改建的生理性过程
牙槽骨是上下颌骨包围和支持牙根的部分，它不仅支持牙齿，还支撑周围的软组织。牙槽骨是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分，牙槽骨在正常生理条件下处于动态平衡状态，其吸收与再生过程反映了骨组织的持续改建。牙槽窝的内壁被称为固有牙槽骨(束状骨)，它是一种由牙周膜细胞产生并维持的牙齿依赖性组织，主要由致密骨组成，平均厚度为0.2~0.4 mm。
牙槽骨的形态与体积受多种因素的影响，包括牙齿的大小、形状、萌出位置及牙根倾斜度等。这些解剖特征以及随后愈合过程中的伤口稳定性、骨细胞活性和血液供应能力在很大程度上决定了牙槽窝的愈合潜力。拔牙后牙槽骨改建是一个复杂且动态的生理过程，包含多个阶段的组织变化与重构。这个过程可以分为以下3 个连续且相互重叠的阶段：炎症期、增殖期、骨改建期。
拔牙后，牙槽窝内会局部出血，血液迅速填充牙槽窝并形成血凝块。血凝块不仅暂时保护了裸露的组织，还充当了之后细胞迁移的临时基质。在2~3 d 内，血凝块逐步溶解，白细胞(如中性粒细胞和巨噬细胞)被招募至伤口部位，以清除损伤的组织和细菌，同时释放生长因子和细胞因子。随后，未分化的间充质细胞开始形成临时的胶原基质，富含血管和成纤维细胞的肉芽组织逐渐在牙槽窝内生成，并逐步取代血凝块。
接下来，肉芽组织被临时结缔组织替代，进入愈合的增殖期，此时未成熟的编织骨快速形成。在随后的骨改建期，骨的形状和结构发生变化，板层骨逐渐替代编制骨，使其具备生物学功能。拔牙窝的骨改建过程会导致拔牙窝侧壁发生吸收，从而使牙槽嵴发生改变。这一系列生理性骨改建带来的结果是牙槽骨体积的减少以及牙槽骨壁的缺失，在拔牙窝改建过程中，其愈合潜力受到了进一步损害。
2. 拔牙后牙槽骨的尺寸变化
拔牙后，残留的牙槽骨发生了显著的变化，对这种临床现象及生物学基础的分析最早始于1967 年Pietrokovski 等的研究。Araújo 等将牙齿拔除后牙槽骨的改建过程分为两个阶段：在第一阶段，束状骨被吸收并由编织骨替代；在第二阶段，吸收发生于颊壁和舌/ 腭壁的外表面。系统性综述的结果表明，拔牙后6 个月牙槽骨在垂直方向上吸收了11%~22%(0.8~1.5 mm)。一项比格犬的动物试验结果发现牙槽骨的吸收在颊壁和舌/ 腭侧壁同时存在，颊侧骨壁的垂直骨吸收大于舌/ 腭侧骨壁。同时颊侧中央区域的垂直骨吸收大于颊侧近中和远中区域，这可能是由于邻牙的存在使得近中和远中骨量能够保持相对稳定。
拔牙后牙槽骨在水平宽度的吸收量大于垂直高度的吸收量，在拔牙后6 个月，牙槽骨在水平方向上吸收了29%~63%(2.46~4.56 mm)。同时在水平宽度中能够观察到明显的吸收模式，牙槽骨宽度的吸收会随着距牙槽嵴距离的增加而减少，这可能是由于剩余牙槽骨的解剖特点决定的，拔牙前复杂的病理环境及拔牙创伤等导致靠近牙槽嵴区域的牙槽骨变得更不规则和更薄，从而增加了其吸收易感性。
综上所述，牙槽骨的生理性吸收呈现以下特点：①拔牙后牙槽骨高度和宽度均发生吸收，且宽度的吸收量大于高度；②牙槽骨尺寸在拔牙后的3~6 个月内迅速减小，随后尺寸变化逐渐减小；③颊侧的骨吸收量大于舌/ 腭侧，中央区域的吸收量大于近中和远中区域，最终导致颊舌中线向舌/ 腭侧移位。
3. 影响牙槽窝愈合的因素
牙槽窝的愈合过程受多种因素共同影响，包括全身系统性因素和局部解剖因素。全身因素如系统性疾病(如
3.1 全身性因素
在拔牙后的软硬组织愈合过程中，糖尿病和骨质疏松患者更易出现延迟愈合及愈合受损，影响最终的牙槽骨改建。高糖微环境会显著延缓拔牙创的愈合过程。研究表明，高糖微环境影响成骨细胞功能及基质矿化能力，成纤维细胞的功能障碍可能会导致胶原蛋白合成受损，从而引发纤维积累的减少。高糖微环境通过增加氧化应激和促炎因子表达，延长破骨细胞的分化过程，减少血液供应，导致拔牙后牙槽骨愈合延迟和吸收加剧。
骨质疏松是一种全身性骨骼疾病，其特点是骨密度下降及骨微结构退化，骨质疏松动物的拔牙后牙槽窝中观察到较少的骨量以及较低的骨密度，免疫组化的结果呈现较高比例的破骨细胞标志物和较低比例的成骨细胞标志物，骨质疏松可能会延缓骨愈合，影响拔牙后牙槽窝的修复。临床研究的结果指出，在具有严重
多种激素(性激素、甲状旁腺激素等)通过影响破骨细胞和成骨细胞的活性来调节骨的吸收与形成。
甲状旁腺激素通过调节RANKL/ OPG 比例和释放生长因子(如TGF-β、IGF-1)，促进拔牙窝内软硬组织的形成。其他的一些全身激素(如脂联素、血管紧张素、皮质醇等)也通过不同的生理途径影响骨改建的过程。吸烟干扰拔牙后骨改建的确切机制尚未完全阐明。研究表明，吸烟可能导致拔牙后牙槽窝内的血液填充不充分，显著削弱创口的血液供应，进而影响血凝块的形成和早期愈合过程。
此外，烟草中的
3.2 局部解剖因素
3.2.1 骨壁数量
完整的牙槽骨壁更有利于拔牙窝的愈合。随着骨壁数量的增加，牙槽窝能够提供更好的伤口稳定性、骨细胞可用性和血液供应。Ben Amara等的研究纳入了至少有一个骨壁且相对骨丧失>50%的磨牙牙槽窝，结果表明，拔牙后6 个月颊侧骨高度减少了(2.23±2.31)mm(37.43%±36.93%)，体积减少了(22.38±37.13) mm3(29.68%±35.13%)。另一项基于micro-CT 的动物研究比较了三壁和四壁牙槽窝的愈合情况，结果显示三壁牙槽窝的骨量减少显著多于四壁牙槽窝。
前牙区由于其特殊的解剖位置，更容易出现骨缺损(如骨开裂、骨开窗等)，甚至颊侧骨壁缺失。一项研究对34 例患者的拔牙前颊侧骨壁缺损类型进行了评估，结果发现47%的部位具有完整的颊侧骨壁，26. 5% 存在骨开窗，另有26. 5% 存在骨开裂。
拔牙后，由于骨壁的薄弱或拔牙时的创伤，大部分由束状骨组成的薄颊侧骨壁会迅速吸收，导致原本的四壁牙槽窝更容易演变为三壁牙槽窝。由于这些解剖缺陷或拔牙创伤造成的牙槽窝完整性损失，非完整的骨壁失去了对拔牙后血凝块、肉芽组织及后续形成的编织骨的保护，进而增加了骨组织吸收的风险。
3.2.2 骨壁厚度
在前牙区，颊壁的厚度是牙槽骨吸收的重要预测因素。现有研究结果表明，拔牙后较薄的颊壁(<1 mm)常表现为渐进性的骨吸收模式，垂直骨吸收量约为7.5 mm；而较厚的颊壁表型(>1 mm)仅显示有限的骨吸收速率，垂直骨吸收约为1.1 mm。这可能是因为较薄的骨壁在组织学上主要由束状骨组成，结构较不稳定，更容易被吸收。此外，与主要为皮质骨的薄骨壁相比，较厚的骨壁因含有骨髓，能够提供更多的骨细胞和血液供应，愈合潜力更高。而在后牙区，颊侧骨壁厚度对拔牙后牙槽骨愈合的影响不如前牙区显著。这主要是因为颊侧骨壁的厚度通常从前牙区向后牙区逐渐增厚。
研究显示，72%的切牙、65%的第一磨牙和24%的第二磨牙颊侧骨壁厚度<1 mm。Walker 等指出，磨牙区的颊侧骨壁厚度与牙槽骨吸收之间并没有显著相关性。然而，另一项研究评估了上颌磨牙拔除后牙槽骨的尺寸变化，在该研究中，76%的位点腭侧骨壁厚度<1 mm，结果表明水平宽度和牙槽骨表面积分别减少了65%±33.6%和19%±16.4%，较薄的腭侧骨壁与牙槽骨的水平宽度减少呈现出显著的相关性。
3.2.3 感染因素
拔牙位点牙槽骨的局部病变显著影响牙槽骨的愈合过程。对于患有
在牙槽窝中部，颊侧和舌/ 腭侧的牙槽骨高度分别吸收了(0.85±2.52) mm 和(1.31±1.53)mm，且舌/ 腭侧的吸收量大于颊侧。这可能是因为拔牙前复杂的病理环境导致颊侧骨壁变得低平，而牙槽骨厚度比正常情况下更厚，因此拔牙后的束状骨吸收对牙槽壁的影响相对较小。
Aimetti 等也在因牙周病拔除的单颗牙齿中观察到了类似的结果。因此，牙周受损牙齿的牙槽窝愈合更具挑战性，这也增加了牙槽骨尺寸变化的不可预测性。此外，若牙槽窝清创不足，可能引发额外的病理性牙槽骨吸收。研究表明，在拔牙早期愈合阶段，残留于拔牙窝内的炎性肉芽组织会显著延迟愈合进程。同时，未充分清创的拔牙窝更容易发生出血和感染等并发症，从而进一步影响局部组织的修复。
总体而言，局部病变改变了牙槽窝的解剖特征(如牙槽骨量和骨壁厚度)及其组织学特征，导致拔牙后牙槽骨的吸收是多种因素共同作用的结果。这些因素使得牙槽骨的改建过程更加复杂，增加了治疗中的不确定性。
3.2.4 其他因素
牙体长轴与基底骨之间的角度被认为在拔牙后愈合潜力中起着至关重要的作用。随着角度的增加，牙槽骨初始的颊侧骨壁变得更薄，牙根周围的支持组织也相应减少，从而导致拔牙后伤口的稳定性下降。基底骨也被视为影响牙槽窝愈合的重要因素，因为它能够提供骨细胞和血液供应。上颌前部区域的基底骨通常较牙槽骨狭窄，这更容易导致牙根尖位置超出基底骨并形成较薄的颊侧骨壁。在对比上下颌骨吸收的研究中发现，下颌牙槽骨的吸收比上颌高数倍。
另外，磨牙区的牙槽骨吸收量也明显大于前磨牙区和切牙区。此外，还有许多其他因素可能影响牙槽窝的愈合，例如患者的年龄、性别、牙周表型以及牙槽窝是否存在根间骨。虽然这些因素对牙槽窝愈合的直接影响并不显著，但也会对伤口稳定性、骨细胞和血液供应等方面产生一定的影响。
4. 减少拔牙后牙槽骨吸收的方法
随着牙槽骨的生理性吸收，牙槽骨缺损问题使基于种植支持的修复方式变得更加复杂。为减少拔牙后牙槽骨的吸收，促进牙槽窝内新骨形成，并维持拔牙前的软组织轮廓和体积，位点保存技术作为一种辅助手段广泛应用于临床。广义的位点保存技术还包括微创拔牙、即刻种植等能够减少牙槽骨吸收及软组织萎缩的方法。
4.1 不翻瓣微创拔牙
拔牙过程中对牙槽骨的机械性拉扯和撬动，尤其是在唇颊侧，常导致牙槽骨壁的部分或完全损伤，进而加剧拔牙后的生理性骨吸收。微创拔牙技术通过使用更精细的手术器械，如超声骨刀、微动力系统和分牙拔除技术，可以减少拔牙创伤对骨组织的破坏，尤其是唇/ 颊侧壁，有效保护了牙槽骨的解剖结构和血液供应，明显减少牙槽骨的吸收。此外，拔牙时的翻瓣操作可能影响局部血供，从而导致较薄的颊侧骨壁吸收加剧，并破坏软组织结构和位置。
与翻瓣拔牙相比，不翻瓣拔牙在拔牙后4~8周的早期愈合阶段显著减少了牙槽骨吸收，但在6个月的愈合期后，未观察到显著差异。Araújo等和Barone 等的组织学研究未能完全支持这一观点，翻瓣手术引起的牙槽骨吸收仍然存在争议。
4.2 即刻种植
即刻种植技术通过利用拔牙窝的天然形态，在拔牙后立即将种植体植入牙槽窝中，当牙槽骨与种植体之间的间隙为2 mm 或更小的情况下，可以有效减少骨吸收，维持牙槽骨的原始形态。然而，即刻种植在减少骨吸收方面的临床效果难以预测。即刻种植的关键在于对适应证的严格把控。如果未按照严格的纳入标准进行，即刻种植可能会增加显著的软组织退缩风险。国际种植学团队(ITI)共识会议指出，在骨壁厚度大于1 mm 且牙龈生物型较厚的情况下，严格遵守患者选择标准和适当的技术操作，即刻种植可以有效维持前牙拔牙区的唇侧骨壁；若不具备这些理想条件，则应优先选择其他种植时机方案，以实现更可预测的美学效果。
4.3 牙槽嵴保存术( alveolar ridge preservation，ARP)
ARP 是通过在拔牙后立即植入骨移植材料(如自体骨、异体骨、合成骨或异种骨)，并结合生物屏障膜(包括可吸收膜或不可吸收膜)，能够有效防止牙槽骨的快速吸收。研究表明，使用屏障膜与骨移植物的联合方案是目前ARP 最具可预测性的技术之一。一项共识报告指出，与拔牙后自然愈合相比，ARP 可显著减少牙槽骨水平吸收1.5~2.4 mm、颊侧垂直骨吸收1.0~2.5 mm 以及舌侧垂直骨吸收0.8~1.5 mm。
此外，最新的Cochrane 系统综述比较了ARP 与自然愈合的疗效，显示了ARP 能最大限度减少牙槽嵴高度和宽度变化。因此，在预期拔牙后会发生显著高度和宽度吸收的部位，建议提前应用ARP 技术以保存软硬组织。目前大多数研究中主要纳入的拔牙位点为存在骨壁缺损且至少一侧骨壁高度大于3 mm，对于存在骨壁缺损的拔牙位点推荐进行ARP。
5. 总结和展望
综上所述，任何直接或间接影响伤口稳定性、骨细胞迁移及血液供应的因素，都可能对牙槽骨的愈合潜力产生影响。牙槽窝处于一个复杂的生理环境中，各种因素共同参与愈合过程，进而改变其局部组织学特征和解剖形态。在这些因素中，牙槽骨壁的完整性和稳定性尤为重要。完整的牙槽骨壁能够有效容纳血凝块以及随后形成的肉芽组织和编织骨，厚而稳定的牙槽骨壁留存时间更长，可以为后续板层骨和骨髓的形成提供稳定的支架作用。
随后的修复方式成为临床医生必须重点考虑的问题，无论是选择种植义齿还是其他修复方法，良好的牙槽嵴和牙龈保存与重建都是实现理想美学效果和长期成功的关键。因此，在考虑拔除牙齿时，应充分了解牙槽骨尺寸缩小的特征，可以为后续的临床干预提供有力参考。
来源：林仁杰，戴安娜，汪淑华，等.拔牙后牙槽窝骨组织改建及其影响因素的研究进展[J].口腔医学，2025，45(07)：540-545.DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.07.010.
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