作者：梁维富，内蒙古民族大学临床医学院；包长顺，内蒙古民族大学附属医院麻醉科；吴福仓，济宁市公共卫生医疗中心呼吸科

肺结核的早期诊断、鉴别排菌患者和系统药物治疗是结核病治疗和控制流行的关键。近年来，随着支气管镜检查、肺泡灌洗及支气管镜下治疗技术的应用与发展，使得肺结核的诊断、治疗、病情评价更加精确可靠。支气管镜下局部给药术和肺泡灌洗术，可以加强全身抗结核药物治疗效果，提高肺结核早期诊断率与非典型肺结核诊断的可靠性，有利于肺结核传播的控制、诊疗与缩短病程；支气管镜下冷冻术、热消融术、球囊扩张术、支架置入术等，可以解决一些气管与支气管内的严重病变，改善患者愈后呼吸功能。

支气管镜诊疗操作会对呼吸道产生极强的刺激，导致患者出现呛咳、呼吸困难、心悸等症状；另外还可导致气道出血、心脑血管意外等严重并发症；国外有研究数据显示支气管镜诊疗操作引起的高风险事件有较高的发生率。因此，必须妥善处理支气管镜诊疗过程中患者的安全与耐受问题。在舒适化医疗推广的背景下，麻醉科的临床业务逐步拓展到呼吸内镜诊疗活动中，解除了患者在接受有创检查和治疗时的主观痛苦与不适，同时也为呼吸内镜诊疗提供了良好的操作条件。

文献《（支）气管镜诊疗镇静/ 麻醉专家共识（2020 版）》中要求：要根据患者个体差异，在严格遵守支气管镜镇静/ 麻醉操作流程的前提下，选择合适的镇静/ 麻醉方案。肺结核患者接受支气管镜诊疗麻醉时，绝大多数正在进行系统的全身抗结核治疗，异烟肼（INH）作为最强杀菌药是治疗的核心药物之一。然而，INH 属于单胺氧化酶抑制剂（MAOI），不仅与一些麻醉药物存在配伍禁忌，而且可以导致肝肾功能损伤，临床应用时患者生理状态的改变主要表现为单胺类神经递质与药物代谢能力降低。因此，在肺结核患者选择麻醉药物时，有了更多的限制。

1.　结核病现状及治疗

结核病主要是由结核分枝杆菌（MTB）感染引起的一种慢性传染性疾病。大约95% 的MTB 感染者是经过呼吸道感染，也可通过破损的皮肤、黏膜、生殖器官、胎盘等接触传播，或吸入羊水感染。人群对MTB 普遍易感，而且感染剂量较低，不到10 个有活性的MTB 即可使人感染或患病；由此可见结核病易于在人群传播。

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占器官结核病总数80%~90%。有研究结果显示：全国活动性肺结核报告发病率从2009 年的81.09/10 万下降到 2018 年的59.27/10 万，10 年间下降了26.91%，10 年间年均递降率为3.42%，发病率总体呈下降趋势。但是活动性肺结核依旧有较高的发病率，短时间在我国实现终止传播流行难度依然很大。

肺结核的全身药物治疗是核心的治疗方式，基本原则是早期、规律、全程、适量、联合，整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。强化期治疗的目的是尽快杀灭各种菌群，使细菌量明显减少，并预防耐药产生；巩固期治疗的目的是巩固强化期阶段取得的疗效，继续杀灭处于代谢低下或处于半休眠状态的细菌。初治患者原则上采用短程化疗方案（疗程不可短于6 个月），2 个月强化期和4~6 个月巩固期；复治患者疗程大多采用2~3 个月强化期和6 个月巩固期；有一些特殊患者疗程可能要持续12 个月甚至更长时间。

INH 作为治疗期的核心药物，主要经肝代谢，具有较强肝毒性，易造成肝损伤，通过抑制肝细胞色素P450 酶（CYPs）活性，进而抑制肝代谢药物的功能。并且INH 属于非选择性MAOI，治疗剂量即对MAO-A 和MAO-B 具有抑制作用，会导致去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、5- 羟色胺（5-HT）等单胺类神经递质灭活减少而储存在神经末梢中。

2.　支气管镜麻醉药物选择

2.1　阿片类药物

在常规支气管镜诊疗麻醉中，用药方案大多会选用镇静药物联合阿片类药物，因为阿片类药物可以有效抑制气道反射、提高患者舒适度和降低镇静药物用量。由于阿片类药物可诱发5-HT 综合征，且与MAOI 合用时风险更高，所以与INH 存在合用禁忌；主要机制是：（1）抑制5-HT 的代谢和再摄取；（2）增加突触间5-HT 释放；（3）激活5-HT 受体；（4）抑制CYPs。

近年来非阿片类药物麻醉逐步走向临床，降低阿片药物用量的同时，减少了其带来的不良反应与风险，也加快了患者的康复；但是麻醉管理方式和患者苏醒监护对临床技术有了新的要求。其中合理运用非阿片类止痛药和局部麻醉药，在提高患者舒适度方面同样可以获得良好收益，有研究显示：在支气管镜诊疗时使用利多卡因雾化吸入和环甲膜穿刺获得了良好的麻醉效果。

2.2　苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬类药物主要作用于中枢γ- 氨基丁酸（GABA）能神经元的突触，通过激动中枢GABA 受体，使神经元的氯离子通道开放，氯离子内流，神经元超极化，产生突触后抑制效应，阻断神经冲动传递，发挥镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘、中枢介导的肌松等作用；GABA 受体主要包括 GABAA 和 GABAB 两个亚型。文献推荐短效类药物咪达唑仑作为首选镇静药物，咪达唑仑主要通过肝CYPs 代谢，终产物经肾排泄，合并有肝肾功能异常的患者使用咪达唑仑时药物代谢会减慢。

近年来，一种超短效的苯二氮䓬类药物瑞马唑仑广泛应用于临床，其可被组织中的羧酸酯酶快速代谢，通过羟基化和葡萄糖醛酸化迅速转化为无活性的产物，终产物通过肾排泄，不通过肝CYPs 代谢。和其他的苯二氮䓬类药物一样，通过激动GABA 受体产生镇静作用，并且只特异性地激动GABAA 受体，而对其他受体或离子通道没有明显的作用。

与咪达唑仑相比，瑞马唑仑不被肝CYPs 代谢，也不影响肝CYPs 功能，它可以不依赖器官功能进行代谢，且代谢稳定，对肝细胞正常功能也没有影响。有研究结果显示：轻/ 中度肝功能障碍的患者（Child-Pugh A 级和B 级）与肝功能正常的患者代谢无明显差异，肾衰竭终末期的患者[eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）] 与肾功能正常的患者代谢无明显差异；所以瑞马唑仑更适用于肝或肾功能异常的患者。

2.3　丙泊酚

丙泊酚是临床麻醉中最常用的静脉镇静药物之一，用于全身麻醉的诱导和维持，具有起效快、半衰期短、苏醒迅速完全和扩张支气管等优势；主要通过激动GABA 受体和阻断N- 甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受体产生镇静作用。丙泊酚虽然可以有效降低刺激呼吸道引起的交感神经兴奋对心血管系统产生的不良影响，但其对循环功能有明显的抑制作用，在老年患者中表现尤为明显。丙泊酚通过抑制中枢迷走神经核和外周化学感受器触发区的5-HT3 受体，可达到降低恶心呕吐发生率的作用。丙泊酚总清除率的大约70% 经过肝迅速代谢生成无活性产物，然后经肾排泄。

丙泊酚在肝内有2 种代谢途径：（1）丙泊酚先经依赖CYPs 的Ⅰ相氧化反应形成初级产物，再经Ⅱ相生物转化形成最终产物，通过肾排泄；（2）不经Ⅰ相氧化代谢途径，大部分丙泊酚直接与葡萄糖醛酸结合形成代谢产物通过肾排泄。Ⅱ相生物转化通过将葡萄糖酸基转移到代谢底物上，形成易溶于水的葡萄糖醛酸化合物，促进代谢产物的清除。

药物代谢过程并不是严格地遵循Ⅰ相到Ⅱ相的顺序进行反应，即并不是在Ⅰ相氧化代谢的基础上再进行Ⅱ相生物转化作用，最近的研究显示：Ⅰ相代谢和Ⅱ相代谢是可以同时发生的。有研究结果显示：人体的肾中含有与丙泊酚代谢密切相关酶系，肾对丙泊酚的清除率占人体总清除率的27%。因此，肾是丙泊酚的另一个重要代谢场所。

2.4　α2 受体激动剂

右美托咪定（DEX）是一种新型镇痛、镇静药物，具有抗焦虑及抑制交感神经张力等特点，对人体重要脏器具有一定的保护作用，高选择性激动α2 肾上腺素能受体，与α2、α1 受体的选择性结合比例高达1 600︰1。α2 肾上腺素受体主要有3 种，分别是α2A、α2B 以及α2C，DEX 对α2A 和α2C 受体具有较高的亲和力；DEX 通过激动蓝斑核NE 能神经元环路、中脑腹侧被盖区DA 能神经元环路、下丘脑腹外侧视前区GABA 能神经元环路及丘脑中央内侧核中的α2 受体介导镇静作用；DEX通过激动背根神经节、脊髓背角、颈上神经节上的α2 受体及阻断丘脑上的NMDA 受体介导镇痛作用。

DEX 主要经过肝CYPs 及直接葡萄糖醛酸化代谢为无活性产物，通过肠道和肾排泄。静脉推注DEX 可快速到达药物浓度峰值，短时间内激动血管平滑肌的α2B 受体，使其收缩力增加，出现血压升高及反射性心率下降；当中枢α2A 受体激动时产生血管舒张效应，引起血压下降；DEX 还可呈现剂量依赖性交感神经紧张性降低造成的心动过缓。因此临床使用时多采用经静脉缓慢泵注。

以上静脉镇静药物，具有起效快、代谢迅速、对呼吸循环系统影响小等优势，且均能降低交感神经张力、不影响5-HT 释放和受体功能；作用机制方面存在各自的优势：瑞马唑仑不依赖肝肾消除，丙泊酚具有双代谢途径，DEX 具有镇痛、镇静双重作用；临床研究中也有大量文献证实了它们的安全性与可靠性。支气管镜诊疗操作的伤害性刺激主要来自镜身通过鼻咽部和声门的机械损伤，完善的表面麻醉和环甲膜穿刺可以达到良好的镇痛效果。由于DEX 具有镇痛、镇静双重作用，所以其可以作为支气管镜诊疗麻醉的主要镇痛用药，有研究显示：DEX 单独作为支气管镜麻醉用药或联合苯二氮䓬类使用时，均获得了理想的麻醉效果。

对于支气管镜通过鼻咽部和声门产生的刺激性疼痛，局部表面麻醉和经静脉缓慢泵注DEX 的镇痛强度即可满足；镜身刺激呼吸道表面黏膜自主神经产生的内脏性疼痛、呼吸道反射，根据患者的个体差异，静脉注射瑞马唑仑与丙泊酚产生的镇静作用即可以达到良好的抑制效果，并可持续泵注药物维持稳定的麻醉深度，完成较长时间的治疗操作。

综上所述，瑞马唑仑、右美托咪定和丙泊酚等的多模式联合用药，可安全用于肺结核患者INH 治疗期的麻醉。

来源：梁维富,包长顺,吴福仓.非阿片类麻醉药在异烟肼治疗期肺结核患者支气管镜操作中的可行性研究[J].中国医学创新,2025,22(14):169-172.