作者：严婧，张扬，单希胜，苏州大学附属第一医院麻醉手术科；冯钰舒，苏州大学苏州医学院

随着芬太尼等阿片类麻醉药物的普及，阿片化平衡麻醉(OBA)在临床实践中广泛应用。阿片类药物麻醉可有效维持患者围手术期血流动力学稳定，具有显著的镇痛效果，成为围手术期疼痛管理的重要手段。然而，阿片类麻醉药物也存在诸多缺点，如恶心呕吐、胃肠麻痹、谵妄、呼吸功能抑制、痛觉过敏、药物耐受和成瘾倾向等。

围手术期麻醉管理中，麻醉医师合理使用阿片类药物对于减轻手术应激和改善患者预后尤为重要。围手术期阿片类药物使用量与术后恢复时间呈正相关，且极易增加术后阿片类药物滥用和痛觉过敏的风险。

基于上述背景，无阿片类药物麻醉(OFA)作为一种创新型麻醉管理策略应运而生。OFA尚无明确定义，一般是指围手术期使用非阿片类药物，辅以区域镇痛技术，抑制交感神经系统过度兴奋，同时减轻阿片类药物相关不良反应，进而加速患者康复进程。越来越多的研究支持OFA 的技术可行性，其在头颈部、胸部、腹部手术中的应用得到广泛证实。然而，OFA 尚未形成统一标准化的治疗方案，关于OFA的安全性评估及其潜在益处的讨论仍然存在诸多争议。本文综述围手术期OFA 的研究进展，重点阐明OFA的研究焦点和潜在优势。

1.OFA实施方法

1）OFA相关药物

在手术全身麻醉过程中，联合应用镇痛药物、镇静药物、拟交感神经活性药物和肌肉松弛药物等非阿片类药物，可协同达到镇痛、催眠和肌肉松弛的效果。麻醉医师需要根据上述这些OFA 相关药物的药理学特征，选择合适的麻醉药物组合，制定适宜的OFA方案。

2）区域镇痛技术

区域镇痛技术是OFA的重要组成部分。该技术通过硬膜外、鞘内、周围神经阻滞等方法，有效阻断外周或脊髓神经的传导路径，减少手术刺激诱发的交感神经反应，抑制下丘脑垂体轴，从而实现有效镇痛。一项针对80例乳腺癌手术患者的临床研究表明，采用胸椎旁神经阻滞能够改善患者术后恢复质量，而不影响镇痛效果。此外，选择区域镇痛技术(如竖脊肌平面阻滞、腹横肌平面阻滞、胸腹神经阻滞等)可以减少围手术期阿片类药物使用量，降低术后不良事件发生率，并维持有效镇痛。

2.OFA临床应用及潜在优势

1）临床应用

当前，OFA 应用于多种手术类型，包括头颈部、胸部、乳腺、心脏、腹部、减肥以及脊柱手术。GUPTA等研究显示，减肥手术中使用可乐定和右美托咪定可以减少围手术期阿片类药物使用量，降低阿片类药物引发的通气障碍发生率。尽管OFA 对特定患者群体可能带来潜在益处，但由于缺乏关于OFA 的理想药物组合、非阿片类药物的不良反应评估以及个体化剂量的明确指导等，往往需根据患者的具体情况和麻醉医师的临床判断来灵活调整，目前尚且无法全面推广OFA方案。

2）可行性及潜在获益

(1)疼痛：围手术期麻醉管理的主要目标是缓解手术刺激引起的伤害感受性疼痛。手术刺激造成外周损伤后，干扰向脊髓传输的感觉信号，神经递质过量释放，导致剩余的神经纤维信号通路过度激活，伤害性刺激反应逐步演变为慢性疼痛，影响患者的长期生活质量。阿片类药物是多数常规手术镇痛治疗的首选，其作用机制在于激活脊髓、大脑和外周的抑制性μ型阿片类受体来调节感觉传导。

约10%的手术患者会经历从难以控制的术后急性疼痛转变为术后持续的慢性疼痛，且阿片类药物治疗无效。相关研究表明，在腹腔镜胆囊切除术、乳腺癌手术和减肥手术中，OFA不仅能够提供良好的术后镇痛效果，还有助于降低低氧血症的发生风险。

BELLO 等研究显示，开胸手术患者实施OFA可减少静脉患者自控镇痛泵中罗哌卡因使用量，降低术后VAS疼痛评分。GUINOT等研究显示，心脏手术中开展OFA 可减少吗啡使用量、缩短插管时间和ICU住院时间。尽管术后疼痛的性质很大程度上取决于手术过程，但不同患者对同一手术的疼痛感知和镇痛需求存在个体差异。

AN等研究表明，电视辅助胸腔镜手术中OFA的镇痛效果和OBA 相当，但表现出更深的术中镇静作用，并伴随较高的血糖水平，提示OFA在控制应激反应方面可能存在局限。YAN 等研究表明，OFA联合硬膜外阻滞可改善电视辅助胸腔镜手术后3、6个月的轻度疼痛，但患者术后24h更易出现急性疼痛。上述研究提示，OFA 的麻醉效果与OBA相当，虽可能带来一些潜在益处，但也伴随着不可忽视的风险。

(2)术后恶心呕吐：术后恶心呕吐是最常见的阿片类药物不良反应，发生率为35%~80%。LEE等研究表明，携带μ型阿片受体基因的受试者术后恶心呕吐发生率更高。FENG等研究表明，疼痛程度较重的患者术后恶心呕吐发生率更高，这可能与术中大量使用阿片类药物有关。一项回顾性研究结果表明，采用氯胺酮和硫酸镁的OFA 能显著减少术后24h内恶心呕吐发生率，缓解急性疼痛并减少对镇痛药物的额外需求，同时患者满意度与OBA方案相当。

MASSOTH 等研究结果表明，与OBA组比较，OFA组术后恶心呕吐发生率并未降低，VAS疼痛评分并未改善，且吗啡使用量并未减少，反而延长了患者术后监护室的停留时间，这种不良结果可能与右美托咪定的使用剂量相关。对于术后恶心呕吐的高危人群，OFA是一种可行的麻醉策略，但具体实施方案需由麻醉医师根据个体情况进一步评估和优化。

(3)谵妄：谵妄是老年患者术后常见的急性并发症，主要特征包括精神状态异常和记忆障碍，缺乏有效的预防措施。谵妄发病机制可能与小胶质细胞过度活跃、血脑屏障受损和炎症介质过表达有关，并受多种潜在因素的影响，如严重疼痛、使用高剂量阿片类药物以及手术应激炎症反应。

MEMTSOUDIS等回顾性研究发现，65岁以上的髋关节或膝关节置换术患者中，使用高剂量阿片类药物与术后谵妄发生率降低密切相关，这可能与良好的镇痛效果相关。然而，LI等随机对照研究结果显示，硬膜外阻滞联合全身麻醉的老年患者较单纯全身麻醉谵妄发生率更低。鉴于谵妄风险基线较低，麻醉技术对谵妄的直接影响可能有限，因此，临床医生应选择合适麻醉方案，以降低谵妄的发生率。

(4)肿瘤患者生存率：自19世纪80年代以来，阿片类药物在肿瘤手术麻醉中占据重要地位。相关研究发现，阿片类受体可能通过调控基因表达、炎症介质和细胞介导的免疫反应，间接影响肿瘤的晚期转移。

ZYLLA等研究表明，长期使用高剂量阿片类药物的前列腺癌患者，其无进展生存期和总体生存期显著缩短。FALK等研究表明，硬膜外阻滞镇痛的肿瘤患者与静脉患者自控镇痛的肿瘤患者5年无病生存率相仿。然而，鉴于肿瘤类型的多样性和麻醉药物选择的个性化趋势，术中阿片类药物的使用对肿瘤预后的影响尚不明确，且相互作用的证据有限。

(5)术后恢复质量：术后恢复质量量表(QoR)评分是临床广泛应用的评估工具，其评估内容包括身体舒适度、疼痛感知、自理能力、心理状态及情绪状态，能够有效且可靠地衡量患者全身麻醉后的恢复状况。

一项评估乳腺癌术后恢复质量的随机对照研究中，OFA组患者QoR评分在身体舒适度方面得分改善，而在自理能力、心理状态及疼痛感知方面的得分与OBA组相当，提示OFA改善乳腺癌患者术后恢复质量的效果并不逊色于OBA。一项单中心随机对照临床试验结果显示，接受OFA的患者在术后24、48、72h的恢复质量上略有改善，但差异无统计学意义。OFA方案是否对患者预后有显著临床影响，尚需更多大样本、多中心研究加以验证。

3.OFA技术的局限性及挑战

1）技术难度

OFA需要麻醉医生具备丰富的临床经验和技术，精确地应用多模式镇痛方法和神经阻滞技术。这些技术的实施不仅需要精确的解剖知识，还需要持续的培训和临床经验积累。此外，某些复杂手术可能需要更高水平的疼痛管理，实施OFA可能增加技术难度和手术时间。

2）药物不良反应和安全性

虽然非甾体抗炎药物、局部麻醉药物和α2肾上腺素能受体激动剂在OFA中发挥重要作用，但也存在自身的药物不良反应。例如，术中注射单剂量的氯胺酮会引起幻觉和噩梦：硫酸镁可以引发心律失常并增强神经肌肉阻滞效果，增加术后残余肌肉松弛的风险。因此，在OFA方案中合理选择药物，平衡其疗效与不良反应，是临床实践中的关键问题。

3）经济成本

OFA通常需要使用多种药物和技术，这可能增加手术的直接成本。此外，实施这些技术需要额外的设备，给医疗机构带来一定的经济压力。尽管从远期看，OFA可能降低阿片类药物相关并发症的治疗成本，但其初始实施成本仍需慎重评估。

4.总结与展望

OFA在减少阿片类药物不良反应方面已展现出成效，然而，其对患者远期疗效的具体影响尚待进一步阐明。OFA有着巨大的发展潜力，未来的研究应聚焦开发新型无阿片类镇痛药物，优化现有麻醉方案，开展大规模临床研究验证其安全性和有效性，制定个体化治疗方案以及加强麻醉医生的教育和培训。通过这些努力，OFA有望在临床中得到广泛应用，提高患者术后恢复质量。

来源：严婧，张扬，冯钰舒，等.围手术期无阿片类药物麻醉的研究进展[J].江苏医药，2025，51(05)：512-515.DOI：10.19460/j.cnki.0253-3685.2025.05.019.