作者：文燕青，周玮，重庆医科大学附属妇女儿童医院（重庆市妇幼保健院）

妊娠是女性非常特殊的生理时期，期间母体心输出量较孕前增加30%~50%，妊娠中晚期增加达50%。孕期及产后母体心血管系统负担加重，心肌耗氧量显著增加，母体心血管疾病的发病风险增加［1］。目前，全球因产后出血、感染因素造成的孕产妇死亡率正逐年下降，心血管疾病和血栓栓塞已成为导致孕产妇死亡的重要原因［2］，占孕产妇总病死率的15%［3］。有研究报道，1/4以上心脏疾病导致的孕产妇死亡是可以避免的［4］，正确选择药物和优化液体治疗方案，能够减少药物不良反应和液体失衡对心脏功能的损害，对于预防和控制孕产妇心脏病的发生发展至关重要。本文通过分析常见高危妊娠常用药物对心脏功能的影响，以及液体管理不当可能引发的心脏问题，阐述如何采取科学有效的预防措施，降低孕产妇心脏病的发生风险，以保障母儿安全。

1  常见产科药物对孕产妇心脏功能的影响

1.1    β肾上腺素受体激动剂    β肾上腺素受体激动剂与β1和β2受体结合，提高细胞内环磷腺苷酸（cAMP）水平；cAMP水平的升高会促使细胞内钙离子减少，进而抑制肌肉收缩。

长久以来，利托君是美国食品药品监督管理局（FDA）惟一批准的宫缩抑制剂，但后因严重母体副反应1995年从美国退市，特布他林取而代之，成为抑制宫缩的主要受体激动剂类的选择用药。特布他林被批准用于预防和治疗哮喘、支气管和肺气肿相关的支气管痉挛，在产科领域主要用于早产的治疗，属超说明书用药。2011年FDA再次发出警告，使用特布他林治疗早产不应超过48~72h，因其长时间使用并不能延长孕周和改善新生儿结局，但有增加母体胸痛、心率失常及肺水肿的风险，进而增加孕产妇的死亡风险［5］。长期使用可能导致严重的母体副反应，包括心动过速、低血压、肺水肿、心律失常、低血钾、心肌缺血等，与危及孕产妇生命的心血管和呼吸系统疾病相关［6］。

1.2    缩宫素受体拮抗剂    缩宫素受体拮抗剂，即阿托西班，一直被誉为是最安全的宫缩抑制剂之一，其发生心血管不良反应的风险远低于β肾上腺素受体激动剂［7］；但仍有报道指出，阿托西班可能导致肺水肿等心肺疾病。双胎妊娠、并发子痫前期或行联合类固醇促胎肺成熟治疗的孕妇，其发生心肺异常的风险进一步增高［8］。但病理机制目前尚不清楚。

1.3    钙通道阻滞剂    钙通道阻滞剂通过阻断钙通道并抑制细胞内钙的释放，阻止钙离子进入平滑肌细胞。目前常用的钙通道阻滞剂为硝苯地平，主要用于早产女性宫缩抑制及妊娠期高血压的降压治疗，主要与头痛、低血压和呼吸困难的发生率增高相关，导致肺水肿或心肌梗死的风险较低［6］。但其具有负性肌力作用，可诱发反射性心动过速，导致舒张功能障碍；同时引起血管扩张、降低血管阻力，对毛细血管前血管的作用强于后血管作用，导致循环液体跨毛细血管渗透至组织间隙，进而发生肺水肿［7］。

1.4    皮质类固醇激素    皮质类固醇激素，即糖皮质激素，主要用于有早产风险的孕妇。目前研究表明，其单独使用并不增加肺水肿的相关风险，但与宫缩抑制剂联合使用会将肺水肿风险增加约3倍，是发生肺水肿的重要危险因素［8］。

1.5    硫酸镁    静脉滴注硫酸镁主要用于预防和治疗子痫，是32孕周前早产胎儿脑神经保护剂。硫酸镁是一种天然的钙通道阻滞剂，是Na+-K+-ATP酶的辅助因子。妊娠期镁给药过快或长期给药可导致高镁血症，严重时会引发心脏功能障碍（血压骤降、心律失常、心脏骤停）、呼吸抑制、肺水肿等。

1.6    利尿剂    利尿剂可促进非妊娠人群的钠排泄并减轻水肿和降低血压，用于治疗非妊娠个体的高血压，在20世纪60年代，亦被提倡用于预防或延缓子痫前期的发展，以降低母儿围产期病死率［9］。由于产后3~6d组织间液进入血液循环，可能与产后高血压疾病的发生机制有关，过去20年里，有随机对照试验表明，分娩后使用利尿剂可降低产前子痫前期孕产妇的产后收缩压，减少降压药物的用量［10-11］。但近年研究显示，利尿剂并不能减少母儿并发症，亦不能改善新发妊娠期高血压孕产妇的妊娠结局，但增加药物不良反应，加重血液浓缩，减少血容量，增加静脉血栓栓塞症的风险［12］。对于有症状的水肿、低蛋白血症，可加用利尿剂，但应注意避免过度利尿，因其可导致孕妇低血压、子宫灌注不足及胎儿窘迫［13］。

1.7    促宫缩药物    缩宫素对母体血流动力学影响小，但亦可能导致低血压。麦角新碱是一种α肾上腺素受体激动剂，会增加全身血管阻力，从而导致高血压、癫痫和卒中发作，其还可引发冠状动脉痉挛，在无心脏疾病危险因素的情况下，亦可导致心肌缺血甚至死亡；如孕妇合并贫血或低血容量，其风险进一步增加［14］。麦角新碱对于患有高血压、子痫前期、动脉瘤或冠状动脉疾病的孕妇属于相对禁忌用药［15］。卡前列素氨丁三醇会导致肺动脉压力升高，从而加重右心室功能障碍和心力衰竭。对于这些高危产妇，应尽可能避免使用甲基麦角新碱和卡前列素。

1.8    白蛋白    子痫前期孕妇血管内皮损伤，通透性增加，蛋白、液体会漏出到组织间隙，引起血管内低血容量、组织水肿。为维持有效的循环血量，往往需补充白蛋白，而快速或大量输注白蛋白，会导致血浆胶体渗透压升高，大量组织间液进入血液循环，血容量迅速增加，如已存在心脏功能障碍或双胎妊娠等，则可能诱发心力衰竭。

2  孕期血容量改变对孕产妇心脏功能的影响

2.1    双胎妊娠    妊娠晚期，单胎妊娠血容量平均增加40%~50%，而双胎妊娠则增加50%~60%，较单胎妊娠血容量增多约500mL，心出量增加约20%。因此，双胎妊娠孕产妇心力衰竭、肺水肿风险增加。如双胎妊娠合并贫血、低蛋白血症、并发子痫前期，或因早产使用宫缩抑制剂、皮质类固醇激素等药物，或补液过程中未控制输液速度及输液总量，其心力衰竭风险进一步增高。

2.2    妊娠期高血压    妊娠期高血压孕妇全身小血管痉挛，外周血管阻力增加，为低排高阻状态，血容量减少，血液浓缩，各器官灌注减少，冠状动脉痉挛致心肌缺血、缺氧，心脏功能受损。疾病程度进一步加重，血管内皮损伤，血管通透性增加，组织水肿，血容量进一步减少，故为了维持血液容量，常常需扩容治疗。此种情况下液体治疗颇具挑战性，因扩容可能导致液体超负荷、心衰、肺水肿，而限制液体摄入可能加重组织灌注不足，增加急性肾损伤、心脏损伤风险。

对于妊娠期高血压孕妇而言，围分娩期是孕产妇病程失代偿的高危时期，分娩前为保证组织器官灌注，常常需扩容治疗。产后，无论采用何种分娩方式，子宫收缩都会导致的大量血液“自体回输”，组织间液入血、下腔静脉压迫解除，回心血量增加，均导致心脏前负荷增加，如孕产妇本身心脏储备功能不足，尤其是舒张功能减退，可能引发心衰、肺水肿。产后疼痛导致的心率加快、心输出量增加，产妇心肌耗氧量增加，进一步增加产妇心脏失代偿风险。

2.3    产后出血    女性妊娠后血容量较孕前显著增加，使孕妇对循环血容量不足的耐受性增强，如孕妇出现容量不足的临床表现时，其他器官的缺血缺氧可能已接近失代偿，更容易出现水和电解质紊乱、凝血功能障碍、多器官功能衰竭等严重并发症。积极的容量复苏对维持循环稳定、保证机体正常功能至关重要［16-17］。传统的容量复苏策略是早期积极大量补液以维持血压及组织灌注，但早期大量输入液体可能造成心力衰竭、肺水肿及腹腔间隔室综合征。

产后出血常常需大量输血，输血相关的循环超负荷（transfusion-associated circulatory overload，TACO）是输血导致孕产妇死亡的常见原因。停止输血后12h内出现以下3项标准以上时，可诊断TACO：（1）呼吸窘迫或原有呼吸窘迫症状加重（呼吸困难、发绀伴呼吸急促、氧饱和度下降）。（2）肺水肿影像学或临床证据（肺部湿啰音、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色泡沫痰），满足以上2项中至少1项。（3）脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）相关标志物升高。（4）基础疾病无法解释的中心静脉压升高、左心衰表现（心动过速、高血压、脉压差增大、颈静脉怒张、心脏轮廓扩大或水肿）。

3  孕产妇心脏功能障碍防范策略

3.1    筛查评估    早孕期筛查孕妇是否合并可能导致或加重妊娠期心血管疾病的慢性疾病，如孕前糖尿病、慢性高血压等，评估妊娠期子痫前期的发病风险，必要时妊娠12周起每日给予小剂量阿司匹林预防子痫前期的发生［18］，降低孕期心脏疾病的发病风险。

妊娠期出现的生理性疲劳、呼吸急促及水肿可能与心力衰竭症状重叠，可能导致不能及时识别妊娠期心力衰竭，是导致孕产妇死亡的重要原因。美国妇产科医师学会（ACOG）建议出现表1相关症状和体征时应及时评估心脏功能［19］。危重孕产妇多数为平卧位，且常处于麻醉、镇静或机械通气治疗状态，常无法获取主诉或查体受限，通过实验室及影像学评估可及时发现心、肺功能异常。

3.2    实验室及影像学评估手段    BNP和NT-proBNP是心房和心室壁张力增加而释放的肽［20］。正常成人BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜300ng/L，通常可以排除心力衰竭。孕期BNP较孕前可增加2倍，产褥早期可能进一步增加，可能影响其在诊断心力衰竭中的应用价值，但其水平一般仍在成人正常值范围内［21-23］。

3.2.1    心电图    建议对所有疑似心力衰竭的孕妇均应进行心电图检查。心律失常、ST-T段变化或阻滞可能有助于发现心力衰竭的病因和并发症［24］。

3.2.2    心肌损伤标志物    心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和“高敏”肌钙蛋白是心肌损伤的特异和敏感的生物标志物，有助于心肌损伤的诊断、疗效的评估和母胎预后的预测。胸痛孕妇均应接受心肌损伤标志物的检测。

3.2.3    超声心动图    快速产科筛查超声心动图是一种专门针对产科的经胸超声心动图检查，通过安全无创的经胸超声心动图切面，经验丰富的医生可在床旁适时评估心脏功能、心脏结构及血栓形成情况，借助多普勒技术对心输出量进行详细地评估，并对舒张功能进行评价，对心力衰竭孕妇治疗效果进行评价，指导临床液体治疗方案的制定及修正［25］。心脏超声心动图是妊娠首选的心脏影像学检查方法，对任何有心血管症状、体征的孕妇均应行心脏超声心动图检查，连续监测可改善孕产妇心脏疾病的预后。

3.2.4    其他影像学检查    X线胸片检查可提示肺部或心脏病变。心力衰竭、肺水肿在X线胸片检查中主要表现为斑片状浸润、空支气管征、心脏扩大、心/胸比例增加、胸腔积液等。必要时可行CT检查，以排除肺栓塞及主动脉夹层。

3.3    合理用药    关于宫缩抑制剂，目前没有证据表明其能改善围产结局。ACOG和FDA反复强调，使用宫缩抑制的目的并非“保胎”（延长孕周），而是争取48h内完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，或完成胎儿宫内转运至有救治能力的医疗机构［5，20］。如先兆早产孕周超过34周，尤其是针对双胎、子痫前期有心脏功能障碍高风险的孕产妇，除非有临床高危因素或临床证据证实胎肺不成熟，否则不建议使用糖皮质激素或宫缩抑制剂。

目前国际指南均一致推荐钙离子通道阻滞剂（硝苯地平片）作为一线宫缩抑制剂。但荟萃分析发现，硝苯地平组胎儿围产期死亡风险较阿托西班组增加，推测其原因，可能是由于母体严重低血压导致胎盘灌注不足所致［26］。硝苯地平是否会导致母体严重并发症还有争议，尚未获得批准用于早产的治疗。缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）不良反应少，且在许多国家已获批用于早产治疗，但其抑制宫缩的有效性和安全性存在争议，且价格昂贵。其余宫缩抑制剂（β肾上腺素受体激动剂、环氧化酶抑制剂）因对母儿可能产生严重不良影响，不推荐临床应用［27］。关于宫缩抑制剂联合用药，较低剂量也许能减少副反应，但每种药物的副反应亦可能叠加，进而增加并发症风险，故不建议宫缩抑制剂联合使用。

子痫前期、早产孕产妇应尽量避免同时使用硫酸镁和钙离子通道阻滞剂。硫酸镁对预防子痫发作和反复发作有重要的作用，但当心力衰竭、肾功能受损时，镁离子排泄障碍，发生蓄积中毒，抑制心肌收缩，导致心脏传导阻滞，加重心力衰竭，故当孕产妇合并心脏、肾脏功能受损时，应减少或禁止使用硫酸镁［27］。

所有的促宫缩药物对心血管系统都有影响，慎重选择促宫缩药物对减少围产期心脏功能障碍的发生至关重要。缩宫素对母体血流动力学影响最小，但亦可能导致低血压。缩宫素导致的低血压可静脉泵入去甲肾上腺素以升高血压，如产后需输注缩宫素促宫缩治疗，建议使用较高浓度的缩宫素溶液，以减少液体入量，避免容量过负荷［28］，卡贝缩宫素是长效缩宫素，可作为需控制液体入量孕产妇的首选［29］。关于麦角新碱，其给药方式包括静脉给药及肌内注射，静脉给药后子宫立即收缩，药物起效快，但高血压、心肌受损等心血管疾病风险增加；肌内注射，2~5min起效，心血管不良反应风险低。在使用麦角新碱时，尤其当孕产妇合并贫血、或术中失血导致血容量不足时，需严密观察心肌梗死相关症状体征（如胸骨后疼痛、心律失常、呼吸困难、恶心、呕吐等）。

3.4    优化围孕期液体管理    双胎妊娠、子痫前期、先兆早产孕妇因胎儿生长受限、解痉、纠正低蛋白血症、抑制宫缩、预防感染等原因应用静脉药物时，需严格掌握输液指征、控制液体总量、输液速度及疗程，如需输血纠正贫血或输注白蛋白纠正低蛋白血症时，需少量多次输血或输注白蛋白，必要时使用利尿剂以减少水钠潴留、减轻心脏前负荷，同时控制孕妇每日经口摄入总量，少量多餐，注意血容量变化，保证出入量平衡，监测孕产妇血氧饱和度，避免心力衰竭、肺水肿的发生。

分娩时疼痛刺激、屏气用力可能导致心输出量的急剧波动，心脏功能减退患者阴道分娩时长时间的Valsalva动作呼吸，其耐受性差，因为屏气用力时会出现前负荷迅速降低和后负荷增加，当Valsalva动作结束后心输出量急剧增加，可能会诱发子痫前期孕妇发生心力衰竭或加重本来存在的心功能障碍。子痫前期、双胎妊娠围分娩期最常见的并发症即为心力衰竭、肺水肿和心律失常，需严密监测。对合并心律失常的孕产妇，需持续行心电监护；建议行分娩镇痛，减少儿茶酚胺的释放及屏气用力导致的心输出量急剧波动，同时尽量缩短第二产程；建议妊娠期高血压孕妇积极行降压治疗，以减轻心脏后负荷。以上措施可降低心脏功能障碍的风险。

剖宫产术胎儿快速娩出，下腔静脉压迫解除，回心血量迅速增加，心脏前负荷增加，双胎妊娠、子痫前期孕妇发生心衰、肺水肿风险增加。如产妇术前已存在心脏功能障碍，手术过程中可协助产妇左侧卧位15°，抬高产妇上身30°，同时控制输液速度，可有效防止仰卧位低血压、心力衰竭及肺水肿的发生。产褥期应加强监测，积极控制血压、纠正低蛋白血症、控制液体入量，维持液体平衡，必要时予利尿剂和（或）强心剂，降低产褥期心力衰竭、肺水肿的风险。

产科出血传统的容量复苏策略是早期积极大量补液以维持血压及组织灌注，目前容量复苏的新观点是损伤控制性复苏，其本质就是限制性容量复苏，旨在保证重要器官灌注的同时，避免或减少对机体内环境和代偿机制的干扰，同时强调尽早启动血液制品抗休克治疗，避免使用胶体液，控制晶体液输入量［30］。

限制性液体治疗是对手术产妇围术期严格限制输液量，只对术中丢失的液体进行补充，达到液体总量零平衡的液体治疗方法。目前具体实施方案尚未统一，成人常用的方案［31］为：（1）按输液速度：≤5mL/（kg·h）。（2）按输液总量：24h补充液体1.5~2L。（3）根据液体实际需求量补液，包括：生理需求量、术中失血量及术中蒸发液体量，补充液体总量小于计算液体总量的90%。但过度的限制性补液可能导致血流动力学不稳定、低血压、组织灌注不足、器官功能损伤［32］。如何优化产后大出血产妇抢救过程中的液体治疗，是临床面临的巨大挑战。目标导向液体治疗为科学评估产妇容量状态、合理适度地进行液体复苏提供了保障。

目标导向液体治疗是指通过监测与容量相关的血流动力学参数，指导液体治疗以使产妇达到最佳的心室前负荷、每搏输出量及心排出量，实现全身及组织氧供的最优化。推荐经超声测量下腔静脉直径（IVCD）和下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）作为预测液体反应性指标［31］，其已用于危重医学、外科手术指导液体管理。IVC-CI已被证明在用于胎盘植入性疾病孕产妇时，可减少术中总输液量、晶体液输入量及血制品输入量，降低孕产妇ICU入住率，改善孕产妇凝血功能障碍［33］。

双胎妊娠、子痫前期或早产孕妇接受抑制宫缩、促胎肺成熟药物治疗后加大了孕期容量管理难度。针对不同的孕产妇，需联合麻醉科、ICU、药剂科等多学科协作管理，基于临床实践指南，制定个体化的液体治疗方案，方能降低孕产妇围孕期心脏疾病的发生风险，进而降低孕产妇死亡率［34-35］。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    文燕青：查阅资料、起草、撰写文章；周玮：指导文章撰写及修改

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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