作者：程亮，徐成飞，张玉，刘倩影，安徽省蚌埠市第三人民医院麻醉科；徐晖，安徽省蚌埠市第一人民医院麻醉科

术后恶心呕吐( postoperative nausea and vomiting，PONV)患者常因剧烈恶心、呕吐导致伤口裂开及水、电解质紊乱等一系列并发症，导致其住院时间延长、治疗费用增加，并降低患者的整体满意度。研究表明，PONV 带来的主观不适感可能超过术后疼痛，成为影响患者术后恢复的重要因素。因此，在围术期管理中应高度重视PONV 的预防与控制，提升患者的舒适度并改善预后。

瑞马唑仑( remimazolam) 为短效苯二氮艹卓类药物，通过与γ-氨基丁酸A 型( GABA) 受体结合后抑制中枢，进而产生镇静、催眠作用。瑞马唑仑具有起效迅速、代谢清除快及血流动力学稳定等特性，近年来已被广泛应用于临床麻醉的诱导与维持。其代谢产物经血浆酯酶水解后变成无活性的瑞仑丙酸，避免了对肝肾功能异常患者造成麻醉后苏醒延迟，发挥镇静、催眠及抗焦虑等药理作用；同时可能通过对呕吐中枢的调控预防PONV 的发生。

此外，在全静脉麻醉( total intravenous anesthesia，TIVA) 方案中采用瑞马唑仑，可通过减少挥发性麻醉药和阿片类药物的用量，降低由PONV 发生风险。近年来，关于瑞马唑仑预防PONV 的临床研究逐渐增多，但其在不中的疗效差异较大，且具体作用机制尚未清楚。本文系统梳理该领域最新研究证据，以期为围术期管理策略的创新提供理论支撑与实践指导。

1. 术后恶心呕吐的发生机制及危险因素

1.1 PONV 的定义

PONV 是指术后48 小时内发生的恶心和/或呕吐症状，是围术期最常见的并发症之一。严重的PONV 可能引发误吸、气道梗阻、手术切口裂开及电解质紊乱等继发性损害，干扰术后康复进程，延长住院时间。因此，降低PONV 的发生率已成为围术期管理中的重要目标之一。

1.2 PONV 的神经生理机制

PONV 的发生机制涉及多个中枢及外周神经通路的协同作用，其核心调控部位为延髓的呕吐中枢，该区域整合来自多种神经通路的信息，最终引发呕吐反射。位于延髓第四脑室底部的化学感受区( chemo receptor trigger zone，CTZ) 由于缺乏血脑屏障，能直接感知血液中的致吐因子，如阿片类药物、挥发性麻醉剂及炎性细胞因子等，并通过多巴胺( D2) 、5-羟色胺( 5-HT3) 、组胺( H1)等受体将信号传递至呕吐中枢。CTZ 由于缺乏完整的血脑屏障，在接受血液和脑脊液中药物及各种代谢产物的刺激后亦可引发神经冲动传至孤束核( nucleus tractus solitarius，NTS) 。

前庭系统主要通过组胺( H1) 和毒蕈碱( M1) 受体参与调控，当受到手术体位变化或麻醉药物刺激时，可激活该通路，引发PONV。此外，迷走神经通路在PONV 的发展中亦发挥重要作用，术中使用阿片类药物可抑制胃肠蠕动，延缓胃排空，通过迷走神经反射激活呕吐中枢。大脑皮层及边缘系统则可在情绪波动或疼痛刺激等因素作用下，通过高级中枢调控机制增强PONV 反应。

1.3 PONV 的危险因素

PONV 发生风险受患者个体特征、手术类型及麻醉管理的影响。各种因素间存在相互作用，可显著增加特定患者群体发生PONV 的风险。因此，在围术期管理中，应针对高风险人群制定并实施个体化预防策同术式略，以最大限度降低PONV 发生率。

1.3.1 患者相关因素

研究表明，女性患者发生PONV的风险是男性的2 ～ 3 倍，可能与雌激素水平的调控作用及性别相关的胃肠动力学差异有关。雌激素可能通过增强D2及5-HT3受体的敏感性，提高CTZ 对致吐刺激的反应性。研究发现，不吸烟者发生PONV 的概率高于吸烟者，长期吸烟可能影响多巴胺系统，从而降低吸烟者对PONV 的易感性。此外，既往有PONV 或晕动病史的患者亦具有较高的PONV 发生风险，其呕吐反射敏感性较高，且这种易感性可能受遗传因素影响。术前焦虑状态也是诱发PONV 的重要因素之一，可能通过促进交感神经兴奋及儿茶酚胺释放，增强迷走神经的兴奋性，从而增加恶心呕吐的发生风险。

1.3.2 手术相关因素

手术类型对PONV 的发生率具有显著影响，其中腹腔镜、甲状腺、腹部、神经外科、耳鼻喉科手术及儿童斜视矫正为高风险手术类型。腹腔镜手术由于术中气腹引起膈肌刺激及迷走神经激活，易诱发术后恶心与呕吐。妇科手术受体内激素水平波动及术中对盆腔脏器的牵拉等因素影响，PONV 发生率也相对较高。耳鼻喉科及神经外科手术过程中可能刺激前庭系统，从而增加术后眩晕与恶心的发生风险。此外，手术时间越长，PONV 发生率亦呈上升趋势，可能与麻醉药物的累积效应及术后阿片类药物使用量增加有关。

1.3.3 麻醉相关因素

麻醉方式的选择是影响PONV 发生的重要因素。相对于椎管内麻醉，全麻时胃肠蠕动减少易引起胃肠胀气，引起PONV 的概率更高；吸入麻醉PONV 发生率也高于静脉麻醉。硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉避免吸入麻醉剂和系统性阿片类药物的广泛使用，可在一定程度上降低PONV 风险。然而，若在椎管内麻醉中联合使用吗啡等脂溶性阿片类药物，术后恶心呕吐的发生率则会明显升高，需权衡利弊进行个体化用药。

除麻醉方式外，麻醉药物本身也是诱发PONV 的重要因素。挥发性麻醉剂( 如七氟醚、地氟醚) 通过刺激延髓CTZ及延缓胃排空，显著增加PONV 的发生风险。而TIVA 可减少对CTZ 的刺激，在降低PONV 方面具有优势。阿片类药物通过激活CTZ 内的μ 受体诱发恶心呕吐，并抑制胃肠蠕动、延迟胃排空，进一步加剧PONV 症状。因此，术中减少阿片类药物使用，或采用非阿片类镇痛策略，是降低PONV 发生率的重要措施。

2. 瑞马唑仑的药理特点及其对PONV 的潜在影响

2.1 瑞马唑仑的药理特性

瑞马唑仑是一种新型短效苯二氮类镇静药，其镇静作用可被氟马西尼拮抗，具有起效失效迅速、循环和呼吸系统抑制程度可控等特点，其通过增加细胞膜对氯离子的通透性，从而发挥镇静、催眠及抗焦虑等作用。该药物可被血浆中的非特异性酯酶快速水解为无活性的代谢产物，避免在体内蓄积，从而降低术后苏醒延迟的风险。与传统苯二氮艹卓类药物相比，瑞马唑仑的镇静效应可被特异性拮抗剂氟马西尼迅速逆转，显著提高了其在围术期使用过程中的安全性与可控性。基于上述药理特性，瑞马唑仑已被广泛应用于麻醉诱导、维持及术后镇静管理，尤其适用于需要精确控制镇静水平的手术或诊疗操作。

2.2 瑞马唑仑对PONV 的可能作用机制

瑞马唑仑可能通过多种机制降低PONV 发生率。首先，减少挥发性麻醉剂的使用是预防PONV 的重要策略。挥发性麻醉剂( 如七氟烷、地氟烷) 可直接刺激CTZ，诱发恶心、呕吐，而瑞马唑仑作为TIVA 方案中的重要组成部分，可部分或完全替代挥发性麻醉药物，从而降低PONV 风险。

其次，减少阿片类药物的使用也是其潜在的抗PONV 机制之一。瑞马唑仑具有良好的镇静作用，并可增强镇痛效果，有助于减少术中阿片类镇痛药的需求，进而降低与阿片类药物相关的PONV 发生率。此外，瑞马唑仑可能通过直接调节呕吐中枢控制系统，发挥抗PONV 作用，其通过激活GABA_A 受体，抑制CTZ内D2和5-HT3等致吐受体的活性，从而减少恶心呕吐反射的发生。总之，瑞马唑仑在围术期能发挥稳定的镇静与麻醉效果，通过多重机制降低PONV 的发生，提升患者术后舒适度。

3. 瑞马唑仑减少PONV 的临床研究

3.1 瑞马唑仑vs 挥发性麻醉剂

瑞马唑仑与挥发性麻醉药在PONV 发生率方面的差异已成为近年来临床研究的热点。挥发性麻醉剂( 如七氟烷、地氟烷) 可通过激活CTZ 内的D2受体和5-HT3受体，增加术后恶心呕吐的发生风险。此外，此类药物可能影响胃肠动力，延缓胃排空，进一步加重PONV 的发生。研究显示，瑞马唑仑组术后24 h内的PONV 发生率显著低于七氟烷和地氟烷组，且术后恶心、呕吐的严重程明显减轻。此外，瑞马唑仑在术后镇静管理中体现出良好的安全性与可控性，尤其适用于PONV 高风险人群，如既往有PONV 或晕动病史，以及接受过腹腔镜、妇科或耳鼻喉科手术的患者。因此，瑞马唑仑在PONV高危患者中的应用潜力值得进一步研究与验证。

3.2 瑞马唑仑vs 丙泊酚

丙泊酚是当前TIVA 方案中广泛应用的麻醉药物，已有研究证实其具有一定的抗PONV 作用，其机制可能与对呕吐中枢中5-HT3受体的抑制以及对GABA_A 受体活性的增强有关。然而，关于瑞马唑仑与丙泊酚在PONV 预防方面的研究尚存在一定争议。部分学者认为，二者在降低PONV 发生率方面无显著差异；而另有学者指出，在术后6 ～ 12 h 的早期恢复期内，瑞马唑仑组的PONV 发生率低于丙泊酚组。总体而言，二者对PONV的疗效相近，但瑞马唑仑可能在某些时间点表现出一定优势。

3.3 瑞马唑仑与阿片类药物减少

阿片类药物通过作用于CTZ 内的μ 受体，直接诱发恶心与呕吐，同时可抑制胃肠蠕动、延缓胃排空，进一步加剧PONV 的发生。因此，减少阿片类药物的使用是降低PONV 发生率的重要策略之一。瑞马唑仑能够降低术中对阿片类镇痛药的需求，从而减少与阿片类药物相关的不良反应。瑞马唑仑可增强整体麻醉效果，使患者术中维持较深的镇静状态，减少对阿片类药物的依赖。此外，瑞马唑仑可能通过增强GABA_A 受体介导的中枢抑制作用，降低与呕吐反射相关神经元的兴奋性，进一步减少恶心、呕吐的发生。总而言之，在术后镇痛管理中，瑞马唑仑既能减少阿片类药物的使用，也能改善患者术后舒适度，提升围术期管理的安全性与质量。

4. 瑞马唑仑在临床应用中的前景

4.1 瑞马唑仑在不同手术类型中的应用

瑞马唑仑在妇科、腹腔镜及耳鼻喉科等PONV 高风险手术中，其替代挥发性麻醉剂的作用尤为显著。妇科手术患者PONV 发生率较高，可能与性激素水平变化、手术部位特点及阿片类药物的使用密切相关；腹腔镜手术则因术中气腹引起膈肌刺激及迷走神经激活，显著增加PONV 风险；而耳鼻喉科手术涉及前庭系统刺激，也易诱发术后恶心与呕吐。

在上述手术类型中，瑞马唑仑作为主要麻醉药物的应用有助于减少挥发性麻醉剂和阿片类药物的使用，从而降低PONV 发生率。此外，对于老年患者及PONV 高危人群( 如有PONV或晕动病史、不吸烟者等) ，瑞马唑仑因具有良好的血流动力学稳定性而体现出更大优势。相较于丙泊酚和挥发性麻醉药，瑞马唑仑可有效减少术中低血压的发生，降低术后苏醒延迟的风险，从而提高围术期管理的安全性与可控性。因此，对于PONV 高风险患者或血流动力学稳定性要求较高的特殊人群( 如老年患者或伴有心血管疾病者) ，瑞马唑仑可能是优选麻醉药物。

4.2 瑞马唑仑在TIVA 策略中的作用

TIVA 因其较低的PONV 发生率及较好的血流动力学稳定性，近年来受到广泛关注。瑞马唑仑可与瑞芬太尼或舒芬太尼联合使用，替代传统的丙泊酚，进一步提升麻醉管理的安全性与患者舒适度。与丙泊酚相比，瑞马唑仑引起的血流动力学波动较小，不易诱发低血压，且术后苏醒过程更具可控性，特别是在老年患者中，有助于降低术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction，POCD) 的发生风险。

此外，瑞马唑仑在无阿片麻醉( opioid-free anesthesia，OFA) 方案中的潜在作用亦受到关注。OFA 旨在最大限度减少术中及术后阿片类药物的使用，以降低PONV 及其他不良反应风险。瑞马唑仑具有良好的镇静作用，可减少术中对阿片类镇痛药的依赖，在一定程度上降低PONV 的发生率。在联合区域阻滞技术或其他非阿片类镇痛中，瑞马唑仑可优化术后恢复质量，减轻恶心呕吐，提高患者舒适度。

4.3 瑞马唑仑与PONV 多模式预防

多模式PONV 预防策略是当前临床最为有效的管理方法之一，通过联合多种作用机制不同的抗PONV 药物提高预防效果。瑞马唑仑与地塞米松、5-HT3型受体拮抗剂( 如昂丹司琼) 及神经激肽-1( NK-1) 受体拮抗剂( 如阿瑞匹坦) 联合使用，降低PONV 发生率。地塞米松可通过其抗炎作用及抑制胃肠道5-HT3释放来减少致吐刺激；5-HT3受体拮抗剂则可直接阻断CTZ及迷走神经末梢的5-HT3受体，减少呕吐反射的传导。作为TIVA 方案的重要组成部分，瑞马唑仑能够减少挥发性麻醉剂及阿片类药物的使用，从而降低PONV 风险。

5. 结论与展望

作为一种新型超短效苯二氮艹卓类药物，瑞马唑仑在PONV 的防控中展现出独特优势。其通过替代挥发性麻醉药、减少阿片类药物的使用，降低PONV 发生率，提供更稳定的血流动力学状态及可控的术后苏醒过程。在TIVA 方案中，瑞马唑仑尤为适用于PONV 高风险人群，包括接受妇科、腹腔镜或耳鼻喉手术的患者，以及老年或合并心血管疾病的患者。

同时，瑞马唑仑与5-HT3受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂及糖皮质激素等药物联合应用有望进一步优化围术期管理，提高患者术后舒适度与康复质量。但瑞马唑仑与丙泊酚预防PONV 的优势仍存在一定争议。因此，未来仍需开展更多随机对照试验进一步明确瑞马唑仑在不同术式、麻醉策略及围术期镇痛方案中的具体作用，以及在药物的相互作用、特殊人群手术的安全性、对神经系统监测及围手术期神经认知障碍等方面的效果。

来源：程亮,徐晖,徐成飞,等.瑞马唑仑减少术后恶心呕吐的研究进展[J].淮海医药,2025,43(03):323-327.DOI:10.14126/j.cnki.1008-7044.2025.03.025.