作者：罗漫灵，黄莉萍，南方医科大学南方医院妇产科

妊娠合并心律失常根据病情严重程度可分为良性心律失常和恶性心律失常，其中恶性心律失常的发病率约为0.1%~2%［1］。良性心律失常通常对心脏功能和血流动力学的影响较小，不会危及生命，如窦性心动过速、偶发性心房早搏、偶发性室性早搏等，患者可能有轻微心悸不适或无明显症状；但恶性心律失常一旦出现则可能危及母胎生命，一般需要药物治疗，同时密切监测随访，如室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

恶性心律失常可能会导致严重的母儿不良妊娠结局，故对孕期母体心律失常的早期识别及干预十分关键。妊娠合并心律失常由于孕期的特殊性，需要综合评估母体与胎儿的情况后，进行个体化的治疗。本文就妊娠合并心律失常的风险评估与管理作一阐述，以期加强临床医师对该疾病的认识。

1  妊娠期心率和心律的生理变化

妊娠期女性通过增加全身血容量及心脏输出量，保证母体及胎儿对氧气和营养物质的需求，但这些生理变化可能导致孕妇心率增加，甚至发生心律失常。同时，妊娠过程中的激素变化也会对心脏传导系统产生影响，这些激素通过改变离子通道的活性和调节自主神经，改变心脏的自律性、传导性与兴奋性，从而对心律产生潜在影响［2-4］。

2  妊娠合并心律失常的风险评估

2.1    母体风险评估    对于孕前已经诊断为心律失常的患者，孕前建议咨询产科及心脏科医师进行评估并调整用药。其中，患有遗传性心律失常的患者，因其存在遗传风险，孕前咨询是非常必要的。对于可以妊娠的女性，仍需详细告知其风险。若意外妊娠，对于心脏病妊娠风险分级Ⅳ级的早孕期女性，需尽快终止妊娠。而对于首次产检、风险认识不足或隐瞒病史的中晚孕期女性，需根据患者情况及医院医疗条件、患者与家属的意愿，综合评估和管理。

对于既往无心律失常病史的孕妇，对其心脏疾病风险的评估主要依据病史的全面采集，特别是既往是否存在晕厥、心悸等病史，其他心脏病史或家族史。另外，美国妇产科医师学会（ACOG）指南提出，与心血管疾病相关的孕产妇死亡的风险因素包括：年龄超过40岁、高血压、肥胖［5］。产检医师需格外关注有高危因素的患者本次妊娠期间是否存在相关的临床表现，如心悸、胸闷、头晕、疲劳等不适。对于高危或者可疑心脏疾病的患者，需进行详细的心脏查体，尽早完善心电图、动态心电图及超声心动图检查；对于呼吸困难的孕产妇，建议尽快至心脏专科就诊评估［6］。对于辅助检验项目，指南及共识建议对所有妊娠合并心脏疾病的患者完善脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T以及高敏肌钙蛋白，但并未单独对心律失常患者提出需特别监测的检验项目。另外值得注意的是，对于窦性心动过速，临床医生需排除甲状腺功能亢进、贫血等其他相关内外科疾病所致。

除了对于基本信息的采集及评估外，还建议利用纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级标准［7］进行心功能评估，我国2016年的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》［8］参考世界卫生组织（WHO）心脏病妇女妊娠风险评估分类法制定了心脏病妇女妊娠风险分级，其中对心血管科随访频次有明确要求。

美国ACOG指南及2023年美国心律学会的妊娠合并心律失常专家共识均提出［5，9］，应建立妊娠-心脏团队，主要包括：母胎医学专科医生、助产士、电生理学家、胎儿或儿童心脏病专家/电生理学家、遗传学家、药学专家、麻醉科医生和新生儿科医生，以更好地在围孕期对妊娠合并心律失常的孕产妇进行管理，并对分娩计划进行精确规划和沟通，确保母儿获得安全的结局。

2.2    胎儿风险评估    妊娠合并心律失常可能通过影响母体心血管功能，进而影响胎盘供血和氧气交换，导致胎儿处于缺氧状态，影响胎儿的生长发育，甚至造成早产、胎死宫内等严重不良预后。参考风险分级的要求进行产前检查，重点关注胎儿是否存在生长受限、胎儿缺氧、胎儿窘迫或胎盘功能不全等问题，并根据胎儿状况调整分娩方式和时机。

特别注意的是，当母体诊断或疑诊遗传性心律失常，孕前需由产科及心血管科医生共同进行遗传咨询，必要时需完善基因监测，孕期需进行产前诊断。同时所有合并心律失常的孕妇，孕期均应密切监测胎儿心率变化，利用远程胎心监护及时了解胎儿宫内情况，必要时行胎儿超声心动图检查，通过胎儿大脑中动脉情况来评估胎儿状态，及时对症处理［10］。

3  妊娠合并心律失常的治疗

3.1    药物治疗    妊娠合并窦性心动过速、房性/室性早搏时，一般症状明显者可予β受体拮抗剂［11］。β受体拮抗剂通过抑制交感神经的活性，降低心率，改善心脏负荷。因为非选择性药物（如普萘洛尔）可能增加宫缩的风险，故首选选择性β1受体拮抗剂（如美托洛尔）。虽然指南推荐使用β受体拮抗剂，但在妊娠前期应慎重使用，特别是对有低血压或其他心血管疾病的孕妇［12］。有研究发现，孕期服用β受体拮抗剂可能导致胎儿生长受限［13］、胎儿心动过缓等［14］。

β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂也可用于室上性心动过速的长期治疗［11］。常用的钙通道阻滞剂为地尔硫卓与维拉帕米，其副反应包括低血压、便秘等，故应注意剂量调整，特别是对有低血压、心衰等并发症的孕妇。

普罗帕酮作为钠通道阻滞剂，主要针对预激综合征的长期治疗，但它在动物实验中表现出一定的胚胎毒性［15］，故应避免长期或高剂量使用。另外，胺碘酮虽为常用的抗心律失常药，但其对胎儿的影响尚未明确，尤其可能导致甲状腺功能异常甚至畸形，仅作为二线药物使用［16］。

洋地黄类药物（如地高辛）在妊娠期可以用于心房颤动或心房扑动患者的心率控制。地高辛能够通过增强迷走神经的活性，降低心室率，但在使用时需要小心调整剂量，以免引起毒性反应［17-18］。腺苷妊娠期使用安全性良好，是用于终止室上性心动过速的首选药物，推荐采用经静脉弹丸式除了需使用控制心律的相关药物外，对于心房颤动或有血栓-栓塞高危因素的患者，妊娠期还需要行抗凝治疗。我国指南建议，孕12周内尽量选择低分子量肝素；中、晚孕期建议使用华法林剂量5mg/d，调整国际标准化比值（INR）至1.5~2.0［8］。分娩前需根据患者具体用药情况及分娩方式停用药物。

3.2    非药物治疗    对于室上性心动过速的患者，若孕前反复发作，可以行导管消融。此方法通过导管在心脏内进行电生理干预，消除异常的电生理通路。早孕期尽量避免使用药物。对于急性期血流动力学不稳定的患者应立即电复律，能量剂量与非孕期相同［20］。血流动力学稳定的患者应先进行迷走神经刺激（如Valsalva动作、颈动脉按摩等），若无效则尝试药物治疗或经食管调搏终止。对于孕期难治性或耐受性差的室上性心动过速患者，可使用无射线的导管消融［10］。

电复律治疗在整个孕期是相对安全的，诱发胎儿心律失常及早产的风险极低［21］。若必须行介入治疗，应尽量减少辐射暴露，最佳方式为降低母体辐射剂量，仅用铅衣覆盖母体腹部并无明显获益［22］，同时需详细告知孕妇及家属相关风险。

4  妊娠合并心律失常的特殊情况管理

4.1    长QT综合征管理    长QT综合征是最常见的遗传性心脏病，除了推荐进行孕前咨询及产前诊断外，患有此病的妊娠期女性的药物选择及使用需极为谨慎，应尽量避免使用能够延长QT间期的药物，如胺碘酮、抗生素等。建议孕期及产后全程选择使用β受体拮抗剂（如美托洛尔、比索洛尔）以降低心律失常的发生率［23］，尤其是预防室性心动过速或室颤的发生，但长期使用该类药物可能导致胎儿生长受限或低体重儿［24］。另外，还需要特别关注患者钾镁离子的变化情况，及时对症处理。

对于长QT综合征患者，需定期进行心电图监测，尤其是在使用可能延长QT间期的药物时，要密切监测QT间期的变化。同时，在分娩期间应特别注意心功能及胎儿超声心动图的监测，若孕妇有严重的心律失常症状或胎儿窘迫的风险，可能需要提前剖宫产［25］。

4.2    心脏骤停的紧急管理    心脏骤停在妊娠期一旦发生，其母儿病死率均较高，故早期迅速处理显得尤为重要。妊娠期心脏骤停的处理与非

孕期基本一致，一旦发现应尽早启动心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），并按照标准的基础生命支持和高级生命支持程序进行。值得注意的是，妊娠期的解剖和生理特点可能影响心肺复苏的效果。因此，需要调整胸外按压的部位，建议向左侧偏移孕妇的身体，以减轻对子宫和大血管的压力。若心脏骤停为室颤或室性心动过速，需尽早进行除颤。2023年美国心律学会的妊娠合并心律失常专家共识特别提出，如果在5min内复苏无效且孕妇妊娠超过20周，应该考虑尽早进行剖宫产，共识强调抢救过程中不要移动患者，要尽量就地进行［26］。剖宫产可尽早解除对子宫的压力，改善母体的血液循环，同时为胎儿提供更好的生存机会。

5  妊娠合并心律失常的分娩期管理

5.1    分娩方式的选择    依据改良世界卫生组织（mWHO）分级，对于大多数妊娠合并心律失常较轻、症状不严重、心脏功能良好的患者，通常可以根据产科情况进行分娩方式的选择。但必须考虑到分娩过程中的宫缩、疼痛、体位变化等因素可能诱发或加剧心律失常。因此，这类患者应在分娩时采取严格的心电监护和及时的药物管理，尽量选择分娩镇痛，确保心率稳定［9］。

对于重度心脏病患者，尤其是有心衰、严重的瓣膜病、持续性心律失常（如心房颤动或室性心动过速）的孕妇，剖宫产通常是更为安全的选择。剖宫产可减轻分娩过程中心脏的负担，避免剧烈的宫缩和压力增加引发心衰、心律失常加重等问题，也能够更好地控制血压和心率。

5.2    麻醉管理    麻醉药物对心脏的影响需严格控制，避免或减少使用会加重心脏负担或诱发心律失常的药物，如丙泊酚可能引起QT间期延长［27］。尽管在妊娠期间通常首选椎管内麻醉，以避免更困难的气道管理，并可从理论上优化胎儿/新生儿风险［28］，但对于需要心脏干预和血流动力学不稳定相关的心律失常孕妇，建议首选全身麻醉，以确保气道安全和改善血流动力学不稳定性期间的氧合［26］。

6  妊娠合并心律失常孕产妇的产后管理

分娩后的产妇需要继续进行心电监护24~48h，产后初期由于血容量的变化、激素水平波动、疼痛和劳累等因素，心脏负担加重，可能出现低血压或休克，诱发或加剧心律失常，需密切监测患者的症状和体征。

对于产后仍然存在心律失常的患者，需要根据具体类型选择药物治疗。选择药物治疗过程中要注意是否影响母乳喂养，优选对新生儿无害的药物。胺碘酮虽然在孕期作为二线用药，但在哺乳期由于乳汁中含量不高，在需要长期治疗时，患者和医生应进行共同决策讨论，平衡风险和收益，并考虑母乳喂养的替代方案［29］。对于心房颤动、心房扑动等心律失常，产后继续抗凝治疗是非常必要的，同时需定期监测凝血功能。

产后心脏系统会逐渐恢复到孕前的状态，建议对产妇进行长期随访，监测心脏功能的恢复情况，尤其是对有基础性心脏病的产妇，应保持密切的心脏专科随访，对于不适合再次妊娠的患者做好避孕的宣教。

7  妊娠合并心律失常孕妇的孕前健康教育

加强女性对心律失常的认知，可以有效降低妊娠合并心律失常及母儿不良结局的发生率。对于有心脏疾病的女性，应在孕前进行个体化的健康管理，调整药物治疗方案。对于体重过大或患有高血压等易引发心脏负担的女性，应进行饮食调整、增加适当运动等干预，改善健康状况，减少高危因素对心脏的影响，指导孕妇养成健康的生活方式，可以有效预防心律失常的发生。

8  结语

妊娠合并心律失常的围产期管理涵盖了风险评估、治疗管理、特殊情况应对以及健康教育等多个方面。加强对女性的健康教育，特别是其对妊娠合并心律失常风险的认知，同时通过全面的评估和个体化的管理，能够有效保证母儿安全，实现健康、安全的妊娠和分娩。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    罗漫灵：起草文章；黄莉萍：对文章的知识性内容做批评性审阅

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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