作者：和慧，山东第一医科大学第二附属医院口腔科；刘文超，海军航空大学航空医疗保障中心；杨锦波，四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科

根管治疗是牙体牙髓的基本操作，临床医生在临床工作中经常会遇到经过完善的根管治疗后，部分患牙仍会有经久不愈的窦道、持续的咬合不适甚或牙根的纵裂。针对这些问题，显微根尖手术被越来越多地应用，成为了临床医生保护天然牙的一个重要方式。在开展显微根尖手术时，准确地诊断与适应病例的选择、合理的手术入路及龈瓣的设计、精准把控手术过程细节，均可以提高根尖手术的成功率。

多数的手术医生在操作时遇见的最大问题往往是手术视野不清，难以完成清晰地辨认侧枝根管及裂纹、精准地根尖切除及倒预备、倒充填，导致手术时间延长，手术完成仓促，手术成功率低。手术视野涉及牙龈翻瓣、骨开窗、患者体位、显微镜的位置及设置、术区出血等，结合近年来的显微手术病例及既往中外文献，不难发现良好的出血控制是影响手术视野好坏的最大因素。术中良好的出血控制不仅会改善手术视野，缩短手术时间，还能提高倒充填材料的密封能力。本文试从术前、术中、术后3个阶段归纳根尖手术出血的控制措施。

1. 术前患者出血风险的评估

临床工作中在病例筛查上，不仅要考虑患牙的病因、感染来源，评估相关的影像学检查，必要时行锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT） 检查，同时也要注意患者的相关药物因素、个人及系统性疾病的因素，确定是否要进行显微根尖手术，或是否需要麻醉监护下手术。根据具体的情况适时调节手术计划，以避免因以上因素导致手术视野不清延长手术时间，甚或对患者生命健康造成影响。

1.1　 全身因素

1.1.1　 应用抗凝药物的患者　

随着社会经济的发展及口腔宣教的普及，口腔科接诊的中老年人越来越多，其中很多患者都患有心血管疾病。由于长期应用抗凝/抗血小板药物，这类患者在术中及术后的出血发生率高于正常患者，但如果术前随意停药，患者会出现不适症状，严重者会危及生命。临床医生应该在最大限度地发挥抗凝药物作用（预防血栓形成） 的同时，最大限度地降低术中出血风险。在考虑显微根尖手术围手术期是否停止使用抗凝/抗血小板药物时，对该类患者的术前及手术术程的评估尤为重要。临床上，有创的手术时间>45 min时，特别是在血运较丰富的器官，需要及时地进行药物调整。

目前门诊手术的常用凝血指标有国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）。有Meta数据分析了服用抗血小板药物及维生素K拮抗剂和非维生素拮抗剂类抗凝药物的患者，认为拔牙术前可不停药。对于口服阿司匹林类药物的患者，依据Caprini深静脉血栓风险进行评分：低风险者，建议术前5 d停用抗凝药物；中高风险者，术前采用低分子肝素替代应用并于术前12 h停用。

应用华法林类的患者，因停用药物后引起血栓栓塞风险大，建议不停或是采用桥接方案，即低分子肝素替代治疗。由于纳入研究的样本量的不同及患者的INR所处范围的差别，学者们在INR的安全范围的标准界定上存在较大的差异，Kämmerer等在调研了近10年的临床研究后认为，INR在2~4的范围内，口腔小手术术后没有明显的出血倾向，但仍需要密切关注，以防术后渗血。由此可以认为，在INR的安全范围内，应用恰当的止血措施，不停药也可安全地进行口腔翻瓣手术，但目前国内仍缺乏针对长期口服抗凝药患者进行口腔手术的循证实用指南。

此外，Mauprivez等认为，APTT>1.8时出血风险会增加，加之部分患者存在口述误差的情况，术前应以即刻凝血指标为准。在临床工作中，门诊医生术前应完善对APTT及PT的检查，获取患者的即时INR，多数学者认为，在停用抗凝药物2~7 d时进行口腔手术安全性最好。此外，临床医师应当注意口腔门诊常用药与抗凝药联合应用的情况。

有文献指出，因为非甾体类抗炎药物（如布洛芬、双氯芬酸钠等） 会影响血小板的活性，所以在联合应用时会增加出血风险，并有报道甲硝唑合并华法林导致严重出血的病例。建议应用抗凝药物的患者，术后疼痛控制应以加压冷敷为主，或改变止痛药物种类，效果欠佳时适量应用布洛芬等药物。

1.1.2　 女性患者　

对于女性患者，月经期是导致临时手术延期的一个常见因素。月经是一种周期性子宫内膜脱落的生理现象，是由下丘脑、垂体前叶和性腺相互反馈控制的性激素（雌激素和孕激素） 的周期性转换引起的。对于可以择期的女性手术患者，专家建议应避开月经期。尽管有学者认为，正常的月经期对拔牙术后出血无影响，但是口腔黏膜作为激素敏感性组织，会随着月经周期产生周期性变化。因此，在月经期间进行涉及口腔相关的手术会导致失血增加。临床医生在较为复杂的根尖显微手术中仍需注意，建议月经结束后1~7 d的时机最佳。

1.2　 局部因素

1.2.1　 局部麻醉药物的应用　

成功的局部麻醉药物不仅为根尖手术提供良好的麻醉效果，其中含有的血管收缩剂也为术中手术部位的血管止血提供了帮助。在使用止血剂前，麻醉用量与骨腔面良好止血之间存在相关性（P<0.05）。口腔临床常用的利多卡因及阿替卡因均有不同程度的扩血管作用，应与血管收缩剂联合应用。国内没有含肾上腺素的利多卡因成品制剂，而临床配药易导致二次污染及浓度不准确等问题，综合多年临床病例笔者认为，下颌牙应用2%盐酸利多卡因行下牙槽神经、颊舌神经阻滞麻醉，辅以4%阿替卡因（1∶100 000肾上腺素） 行颊侧浸润麻醉，止血效果更好；上颌牙宜采用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因行颊侧浸润麻醉和腭侧阻滞麻醉。局部麻醉药物的推注速率推荐1 mL/min，在麻醉后20~30 min，血管收缩剂在手术部位的血管收缩起效，骨腔内的麻醉及止血效果最佳。

1.2.2　 CBCT 术前评估　

有文献研究发现，上牙槽神经血管束、颏下动脉、舌下动脉的直径>1 mm，若这些血管受损，60 s内的失血可达到14 mL。因此，术前应利用CBCT准确地评估手术牙齿与相邻的解剖结构，避开附近走行的血供血管，坚持微创原则，在保证术后充足血供的同时，合理设计牙龈翻瓣方式及骨开窗定位，以免加大术中的出血概率。上颌骨的血供主要是上颌动脉，需要注意的是，上颌骨的黏骨膜内有丰富的血管网，且唇颊侧血管吻合密度高于腭侧，前牙区略比前磨牙及磨牙区多。

切牙孔是上颌骨前部的重要解剖结构，其内主要走行鼻腭动脉，一项国内研究显示，中国人的上颌中切牙根尖距离鼻腭管的最近距离约为3.88 mm。临床手术中遇到手术范围波及切牙孔的病例，术中应密切注意。走行于上颌窦外侧壁的上牙槽后动脉是该区域的重要血管，其终末的血管网给上颌侧壁及上颌窦黏膜提供了丰富血供；若其术中受损出血不止，不仅影响手术视野，还会造成术后血肿，临床医生在详细了解磨牙根尖与上颌窦底关系的同时，也需注意该血管的走行方向。

在对磨牙的腭根进行根尖手术时，若腭根距离颊侧骨板较远，或是上颌窦的窦底在腭根根尖的颊侧，应首先选择腭侧入路，此时，临床医生不仅要关注上颌窦的情况，还要留心腭大动脉的分布走行，必要时可联合应用计算机辅助设计和制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM ）和3D打印技术制作而成的导板来精确定位。下颌骨正中联合部的舌孔（舌正中孔、舌侧方孔，后者多分布在尖牙区及前磨牙区）、颏孔区是一个血管吻合较密集的区域。

舌下动脉是舌孔的主要走行血管，也是口腔底部的主要营养血管，该动脉也有一些小的牙槽分支供应舌侧骨皮质。下颌的显微根尖手术主要在唇颊侧翻瓣开窗，因此，颏孔区的解剖结构（颏孔、副颏孔、下牙槽神经前袢、舌侧方孔等） 的辨别尤为重要。颏孔位于第一磨牙的近中，多见于第一、第二前磨牙之间的根方，它的位置在人群内差异较大，可随年龄的增长而逐渐上移和后移。副颏孔的发生率不足10%，较大的副颏孔多位于颏孔的前方及附近，较小的副颏孔多数在颏孔的后上方。

在较大的副颏孔及下牙槽神经前袢内均有伴随神经走行的血管束，临床医生在做下颌第一磨牙近中及前磨牙的根尖手术时需提高警惕，必要时可通过CBCT定位以上解剖位置。该区常见设计为CBCT定位颏孔后，在颏孔所在位置的前一颗牙齿的近中做垂直切口，翻瓣后应用沟槽技术确定颏孔，在其上缘制作拉钩定位沟，便于在手术中避让。

2. 手术过程中的止血控制

在根尖手术过程中，除了术者对根周肉芽及术区的搔刮会引起术区出血外，骨腔壁的渗血也是术中止血控制的一大要点。手术中搔刮肉芽组织需快速精准，也可以应用超声骨刀，以减少术中出血，此外骨腔内也可适当应用止血剂以获得良好的手术视野。术中应用的止血剂需满足以下条件：良好的生物相容性、不良反应、易于操作、不影响创面的愈合。止血材料种类繁多，从骨蜡、黏土的无机止血材料到胶原蛋白的生物材料，再到壳聚糖类的合成材料，其止血机制及效果各异。本文将临床目前常用的对患者止血剂及止血方式按照使用后骨腔的残留情况分为两大类论述。

2.1　 止血后骨腔内无残留

2.1.1　 肾上腺素　

肾上腺素是一种拟交感神经药物，可作为α和β肾上腺素能受体的激动剂，它通过结合α1受体诱导血管收缩，通过结合β2受体诱导血管舒张。与β2受体相比，α受体在口腔黏膜、黏膜下层和牙周组织中占主导地位，肾上腺素在口腔中主要作为有效的血管收缩剂。Vy等报道了42例显微根尖周手术中，39例仅使用肾上腺素即可完全止血。肾上腺素的单纯应用在临床上最普遍，在显微根尖手术中常以棉球为载体的形式应用，在止血控制上一方面利用肾上腺素的血管收缩作用，另一方面利用棉球放置时的物理压迫作用，溶液浓度推荐1∶20 000~1∶1 000。鉴于临床上在溶液配比时的误差较大且易污染，临床医生可应用成品肾上腺素棉球。

2.1.2　 聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 　

PTFE是一种相对惰性的修复性材料，它具有生物相容性的同时不会产生过敏反应，而且表面能低，导致摩擦系数非常低，这意味着它可以被去除而没有任何残留，可作为引导骨再生的生物膜。此外，它具有高的热稳定性，使其可在不影响物理特性的情况下进行高压灭菌。肾上腺素棉球在手术应用时可能在骨腔内残留棉絮，而引起炎症反应，PTFE作为肾上腺素的载体能很好地解决这一问题。Peñarrocha-Oltra等提出在根管手术中使用PTFE条，作为肾上腺素浸渍纱布的补充。作为肾上腺素的辅助应用，PTEE起到了控制手术部位出血的机械屏障作用，并且在出血解剖结构（如上颌窦） 和复杂解剖特征（如多根牙） 周围区域的治疗中提供了良好的处理效果。

2.1.3　 氨甲环酸（tranexamic acid，TXA） 　

TXA是一种赖氨酸的衍生物，通过与纤溶酶及纤溶酶原的赖氨酸位点结合，抑制纤维蛋白分解，起到止血效果。它作为1986年美国食品和药物管理局首次批准的抗纤溶药物，主要有静脉制剂和口服片剂2种方式。静脉制剂已被美国食品和药物管理局批准用于短期（2~8 d） 使用，以防止血友病患者拔牙出血；口服制剂被批准用于周期性重度月经出血患者。虽然它只有这2种适应证，但自从最初批准以来，TXA已经在许多其他临床情况下进行了评估，在临床实践中广泛使用，包括矫形手术、全膝关节置换、全髋关节置换、妇科手术、上消化道出血、心脏外科手术、产后出血等。在口腔科里多数报道为拔牙创面的止血评价，对于口内手术的止血少见报道。对于贫血和术中或术后失血较多的患者来说，TXA是一种良好的辅助药物。　　

基于既往文献研究，笔者建议，术中可在术区应用TXA浸泡，剂量以1 g为宜，浸泡时间为5 min；术后应用含漱剂型为4.8%浓度的TXA含漱2 d，10 mL漱口2 min；可重复4次，给药后1 h内避免进食或饮水，可有效控制术后出血。静脉剂型在口腔科中应用不多，推荐局部应用，但具体应用剂量有待考证。

2.1.4　 胶原蛋白　

胶原蛋白是哺乳动物细胞外基质中广泛分布的结构蛋白，跟人体组织有着良好的生物相容性，并具有可降解性。血小板通过胶原蛋白聚集，进行活化，激活凝血反应。胶原蛋白类止血材料适用于局部缓慢的渗血，以及不宜使用骨蜡和电凝进行止血的出血部位。胶原蛋白的剂型多样，术中需根据创面的形态修形后填塞使用，在凝血的同时可进行压迫止血。神经外科最早将其应用于术中止血，因其良好的止血效果，现被应用于多个学科的手术。

口腔科常用剂型为可吸收性明胶海绵或胶原蛋白海绵，在根尖显微手术中，可以将胶原蛋白作为肾上腺素和硫酸铁的载体联合应用。需要注意的是，胶原蛋白的填塞可能会挤压牙周膜，导致牙周膜细胞的凋亡，延迟干细胞的迁移、增殖和成骨向分化，以及增强炎症反应，而延缓牙槽窝的愈合。在术中应用流体明胶时，与生理盐水混合后，均匀喷涂于创面止血，可对不规则术区起到良好的止血作用，且对牙周膜的压力小。

2.1.5　 尖吻蝮蛇血凝酶　

尖吻蝮蛇血凝酶是从尖吻蝮蛇蛇毒中提取的，是一种具有良好止血作用的单一组分的蛇毒类血凝酶，仅被批准用于外科手术的浅表创面渗血止血。术中创面出血时，可采用1单位的尖吻蝮蛇血凝酶溶于10 mL生理盐水中，局部喷洒使用。

2.1.6　 硫酸钙　

硫酸钙中的Ca2+作为凝血因子，参与凝血过程的多个环节，调节并促进血凝块的形成，起到良好的止血效果。在手术中的倒充填完成后，需去除腔内的硫酸钙，但由于其良好的生物相容性，且可吸收，自然吸收率与新骨的生长率基本一致，没有过敏和毒性反应，即使术中未完全去净少量残留，也不会对手术的预后产生不良影响。有研究证实，高纯度的医用硫酸钙用于颌骨骨腔充填后，可促进骨再生。

有临床研究评估了硫酸钙的止血效果，其在根管手术中控制出血的有效率约为100%。冯凯对比研究了半水合硫酸钙应用于口服抗凝药物患者的拔牙创口的愈合情况，发现其对创口的总出血率改善显著，建议推广应用。

2.1.7　 多糖类止血材料　

壳聚糖类止血材料可应用于凝血障碍者。可吸收性生物纸作为一种由天然多糖制成的可降解的止血材料，主要由透明质酸钠和羧甲基壳聚糖组成，能够利用其较强的对组织表面的黏附特性，压迫止血，加速血液的凝固，缩短手术的出血时间，并在术后促进愈合减少感染。止血粉多为以氧化再生纤维素、多聚糖等为主要成分的止血材料，呈颗粒状，可浓缩凝血因子和血小板，在增强凝血速度的同时，与血浆蛋白、红细胞等聚集成凝胶状，以形成物理屏障作用，来进行出血控制。

止血粉的止血效果在盆腔手术、骨科手术中都得到验证，但在术中应用时需均匀地喷洒在创面上，技术要求较高。

2.2　 止血后骨腔内有残留

2.2.1　 氯化铝　

氯化铝与血液蛋白发生化学反应，由凝固的血液蛋白形成屏障，阻止血液从动脉流出。因其较好的临床疗效，使用方便，性价比高等特性，在临床上得到广泛应用。在术中使用氯化铝时需要注意的是，关闭创口前必须用刮匙将其从手术部位清除，清洁骨隐窝壁，有文献报道了氯化铝在术后3周和12周后会产生异物反应，单独使用或与硫酸铁联合使用时，会延迟骨形成。

2.2.2　 硫酸铁　

硫酸铁的止血作用是因在其极低的pH值（0.21） 溶液中，血液中的蛋白质与硫酸铁离子发生反应，堵塞毛细血管，可引起血管快速凝血。临床应用时将其放置于出血点处，即可形成褐色的血凝块，无需额外加压，瞬间止血，效果可维持5 min。但是显微根尖手术中使用时需填充手术骨腔，缝合前需将其清除干净，否则可能会损伤颌骨并引起创面愈合延迟。有研究发现，在应用硫酸铁的病例里，有1/3的病例发生渗血，单独应用止血效果差，需配合使用吸引器来维持干燥的手术环境。Lemon等发现，当在最大浓度下使用硫酸铁并未完全清理干净时，会导致骨损伤、极端异物反应和脓肿形成。　　

硫酸铁不仅会对骨组织造成损伤，还会影响软组织的愈合，且在机械清理时，容易影响倒充填的疗效。

2.2.3　 电凝技术　

电凝技术是通过施加电热实现止血的一种方式，电热会导致血液和组织蛋白质凝固并阻止血液流动。Jensen等发现了术中应用电凝后出现了创面延迟愈合、表面坏死的征象，而且骨形成很少，并且在初始愈合过程中观察到与坏死区相关的不良组织反应。为避免潜在的并发症，应使用骨刮匙清除凝固组织，并使用旋转器械暴露新鲜骨浅层，以尽量减少不良反应；术中结合生理盐水的浇注，可显著降低出血部位的温度，减少对局部组织的损伤。鉴于止血材料的种类繁多，其作用机制各异，生物特性及止血效果各不相同，建议临床上可同时使用2种止血剂，互补优缺点，更有利于为显微根尖手术提供一个干燥清晰的手术操作视野。

3. 手术后的止血措施

术前对患者的评估偏倚、术中出血控制欠佳及缝合不严密，都是引起术后出血的原因。有学者认为，术后由于患者机体内环境发生异常，会产生大量氧自由基，从而改变细胞膜渗透性，导致红细胞破裂，发生溶血效应，会加重术后出血。临床医师除了做好术前评估、术中把控之外，术后还应对创口严密缝合，并在条件允许的情况下，行止血环酸的浸润，降低术后感染出血。另术后在缝线处放置湿润纱布，间断压迫冰敷患处，以减缓术后止血及肿胀不适感。

4. 总结

根管治疗后的迁延不愈及难治性根尖周炎越来越多见，使得显微根尖手术成为保留天然牙的最后一道防线。清晰的视野使得临床医生能更好地对患牙进行倒预备及倒充填，使患牙牙根形成良好的根尖封闭。术中清晰的术野来自：患者的体位、切口合理设计、拉钩的放置、骨开窗的大小以及出血的控制。

显微根尖手术术中的出血多为小血管、毛细血管及骨创面的渗血，良好的止血不仅为牙根部解剖结构的暴露及倒预备充填提供良好视野，还能有效缩短手术时间，是影响根尖显微手术成功的关键因素之一。术前充分准备、术中选择或应用合适的局部止血剂、术后对症处理，都会为根尖手术的成功起到积极的促进作用，减少局部或全身不良反应。

来源：和慧,刘文超,杨锦波.显微根尖手术术区出血的管理[J].国际口腔医学杂志,2025,52(01):99-106.

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