作者：杜喆，王秀琪，田昭，付琳茹等，国家妇产疾病临床医学研究中心 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科
尿失禁（urinary incontinence，UI）是指患者主诉尿液不自主漏出，主要类型包括
盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是指有意识地以肛提肌为主的盆底肌自主收缩锻炼，旨在增加盆底肌功能及尿道压力和
一项系统综述报道，PFMT对SUI症状的改善率为74%，治愈率为56%［9］。但因患病率高，仍有庞大的患病人群疗效不佳。一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）发现，在最初接受PFMT的中重度SUI患者中，49%在1年内进行了手术［10］。目前指南对适宜PFMT的疾病程度及特征人群尚无相应推荐［11］，我国指南推荐重度SUI患者可直接选择手术治疗［12］。从20世纪80年代开始至今［13］，对于SUI患者进行PFMT疗效的影响因素及预测模型的研究一直在进行，试图通过准确的疗效预测实现对适宜PFMT患者的正确选择，对潜在疗效不佳的个体提前判别，进行针对性干预，实现个体化精准诊疗，提升SUI治愈率，并减少国家医疗支出。本文现对SUI患者进行PFMT的疗效预测因素作一综述。
1 人口学特征
大多数SUI的人口学特征作为发病的危险因素与疗效没有显著联系，无法作为PFMT疗效的预测因素，但仍有以下因素值得关注。
1.1 年龄 多数研究认为PFMT疗效与年龄无关［13-19］，提示年龄可能并非核心预测因素。但是部分研究认为高龄是PFMT成功的预测因素：如一项基于应用程序的研究发现，年龄较大的患者PFMT的治疗成功率更高［20］；另一项研究也发现年龄＜55岁是PFMT组患者1年内接受手术治疗的预测因素之一［21］。分析可能是因为老年女性对症状改善的期望值较低或依从性更好［22-23］，而年轻女性对治疗效果的期待更高，更易因未达预期而选择手术。提示临床实践中需结合患者年龄分层进行疗效预期管理。
1.2 BMI 两项前瞻性研究结果认为BMI与PFMT的疗效无关［16，18］，一项纳入患者的BMI中位数为22.7(20.8，23.8)［16］，另一项为28.3±7.3［18］。但一项国内结合电、磁刺激的PFMT研究发现，BMI>24是SUI或以SUI为主的MUI行PFMT失败的因素之一［24］，而国外研究中这一预测因素为BMI>30［25］。我国专家共识建议将减重作为超重/肥胖（BMI≥24）合并SUI女性的一线治疗方式［26］。因此，PFMT同时减重可能促进其疗效。然而，一项针对MUI的研究未证实减重对PFMT的疗效有促进作用［27］。另一项国内孕期PFMT的RCT则得出相反结论，即在
1.3 分娩相关因素 尽管阴道分娩次数增加、会阴裂伤（如Ⅲ度及以上）、第二产程延长、产钳或胎吸助产等是SUI发病的危险因素，但多项研究表明，这些因素与PFMT的疗效无显著关联［13，15-16，18-19］。可能是因为分娩导致的盆底肌结构性损伤虽然增加发病风险，但PFMT的疗效更多依赖于肌肉功能的可塑性，这些高危因素有通过物理治疗干预得到显著改善的潜力［25］。
1.4 绝经与激素补充治疗 多项研究表明，绝经状态［13-14，16-19，29］或激素补充治疗［18-19，29］对PFMT的疗效没有影响，仅有一项国内的小样本研究发现激素补充治疗联合PFMT疗效优于单纯PFMT者［30］。此外，
1.5 教育程度 教育程度对PFMT的疗效影响的争议较大，可能与健康素养和干预方式相关。发现更低教育水平的患者PFMT疗效更好的研究多采用线下治疗，归因于该群体女性对医护指导的依从性更好［15，21，31］；而发现更高教育水平的患者疗效更好的研究则多为基于居家应用程序的研究，考虑该群体的获益与应用程序的设计复杂度、使用者的电子健康素养有关［20，32-33］。还有研究认为教育水平与PFMT的疗效无关［22，34］。研究的异质性反映了不同教育背景患者在信息获取、自我管理能力上的差异，对于临床的启示则是需根据患者的教育程度制定个性化指导方案，例如为低教育水平患者提供面对面示范以降低操作难度，为高教育水平患者更多开放智能训练工具。
1.6 合并症
1.6.1 心理疾病 研究发现，服用治疗精神病药物［29］或有严重心理问题［25］是PFMT疗效不佳的危险因素。心理状态对PFMT疗效的影响逐渐受到重视，尤其焦虑、抑郁可能通过降低治疗动机影响患者依从性。对此，临床可考虑在PFMT期间联合心理干预（如动机访谈或心理咨询），通过改善患者心理状态以提升治疗效果［31］。
1.6.2
1.7 手术史
1.7.1 抗尿失禁手术史 关于抗尿失禁手术史对PFMT疗效的影响，不同研究间存在争议，可能与手术类型和术后时间相关。一项回顾性分析发现，抗尿失禁手术史是PFMT治疗成功的独立预测因素（OR=2.77，95%CI 1.17~6.54），推测手术修复可能为盆底提供额外支持，从而增强PFMT的协同效应［15］。一项多中心RCT［32］得出相反的结论：既往无尿失禁手术史者的疗效更好（OR=3.15，95%CI 1.04~9.53），推测手术可能导致尿道闭合压降低或尿道活动度改变，影响控尿机制，且手术史本身可能提示尿失禁程度更严重［29］。另一项回顾性研究则认为尿失禁手术史对疗效没有影响［19］。然而更多研究排除了既往所有时间［16，18，21，35］或1年内［33，36］的尿失禁手术史者的入组，导致这一因素的证据有限。未来需要进一步研究手术与否、不同手术类型及术后恢复期对PFMT疗效的影响。
1.7.2 其他盆腔手术史 关于其他盆腔手术史，尤其是子宫切除术史，多数研究认为其对PFMT疗效没有影响［18-19，29］。一项纳入188例UI患者的回顾性研究发现，盆腔手术史是PFMT失败的预测因素［35］。一项纳入776例子宫切除术史患者的Meta分析发现，PFMT不能明确改善这些患者的泌尿系统症状（包括尿失禁、储尿期和排尿期症状）［37］，但该研究未设置对照，无法直接得出子宫切除术史影响SUI患者PFMT疗效的结论。
2 盆底肌形态学
2.1 肛提肌裂孔（levator hiatus，LH) 面积 肛提肌是一个肌性复合体，包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及骼尾肌，对盆底有承托和支持的功能，其包绕的空间被称为肛提肌裂孔，可反映盆底支持结构的顺应性及弹性［38］。一项国外研究发现，治疗前三维/四维超声检测的静息、活动及Valsalva动作下的LH面积越小，PFMT疗效越好。其中，Valsalva动作下的LH面积［中位数20.20（15.40，23.00）cm2］预测效能最佳，阳性预测率达83.3%，阴性预测率达75.0%［36］，但该研究未提供具体界值。此外，年龄、体重/BMI、种族、妊娠状态、是否有生产史等均可能影响LH面积大小［39-40］，具体预测界值需结合不同人群进行分层校正。
2.2 膀胱颈高度 膀胱颈位置异常是SUI发生的核心病理改变。正常情况下储尿期膀胱颈及近端尿道均位于盆腔内并可移动，而远端尿道是固定的。尿道周围的肛提肌及筋膜组织维持着基本张力以保证膀胱颈位置正常。当肛提肌及周围筋膜组织受到损伤，膀胱颈和近端尿道关闭力量不足，遇到突然升高的腹压时，膀胱压升高，使膀胱颈和近端尿道下移、开放，即可能发生漏尿［41］。较高的膀胱颈高度反映了膀胱颈受到更好的支持作用。一项纳入40例年龄60岁以上SUI及MUI患者的前瞻队列研究提出，
2.3 尿道活动度 尿道过度活动是SUI的一个高危因素，可以通过盆底超声测量膀胱颈下降距离、膀胱后角及节段性尿道活动度等评价。有研究发现尿道过度活动是PFMT失败的影响因素［13，18］；但也有研究认为尿道活动度与PFMT疗效无关［19，29］。SUI以尿道高活动型为主，且此类型手术成功率高，故尿道活动度预测PFMT的临床实用价值可能有限。
3 盆底肌功能
PFMT的理论基础是通过改善盆底肌功能来改善UI症状，包括张力（muscle tone或passive force）、肌力（strength）、协调性（coordination）、耐力（endurance）和速度（speed），理论上这些指标越好，越能加强出口阻力，从而在腹内压升高时保持膀胱颈位置不下降，并保持足够的尿道闭合压。然而，盆底肌功能预测PFMT疗效的价值在各研究之间并不一致。
3.1 盆底肌肌力 与基线肌力正向预测疗效的理论一致，有研究发现，基线盆底肌力差的女性不太可能报告症状改善，并且更有可能放弃治疗。与之相反，一项研究定义有效收缩盆底肌为盆底肌收缩时最大尿道闭合压较静息时升高20%以上，发现基线不能有效收缩的患者更有可能对PFMT产生积极反应，但没有统计学差异［19］；还有研究发现肛提肌肌力过强是PFMT失败、SUI持续的因素之一［13］；另一项研究也发现基线较低的肌力（r=0.283，P=0.002）、治疗后盆底肌力的提升（r=0.265，P=0.043）可以预测PFMT的成功［16］。分析这些相悖结论的机制，正如尿道功能健全与否可被视为在压力作用下尿道压力传导能力的一种“全或无”的现象，个体的尿失禁状况可能取决于其盆底肌肉力量的某个阈值，超过这一关键阈值后，尿失禁的程度不会进一步呈比例加重［19］。即也许当肌力低于功能代偿临界值时，PFMT的“增肌效应”更显著；而基线肌力尚可者，疗效可能受限于协调能力或耐力。但以上研究都较为久远，更多近期研究［14，36］发现基线盆底肌肌力对PFMT后尿失禁次数或主观症状的改善没有预测价值。此外，基线不能主动收缩盆底肌的患者未被纳入评估，可能导致潜在的选择偏倚［13，19，35］。
3.2 盆底肌张力 盆底肌张力通过维持膀胱颈位置及尿道静息闭合压发挥尿控作用。有研究发现经PFMT治愈的患者的基线盆底肌张力显著更高［18］。但盆底高张力也可能引起UI症状，在这种情况下，PFMT可能会加重症状［14］。一项纳入57例产后持续性SUI患者的RCT发现，基线盆底肌张力低是PFMT治疗成功的预测因素（OR=2.00，95%CI 1.21~3.32），该学者猜测可能是因为PFMT能提高盆底肌张力、促进PFM运动单元有效自主放电；然而该研究未提供具体的样本整体水平和界值。
3.3 盆底肌耐力 对盆底肌耐力影响的相关研究较少且结论相互矛盾［35-36］，其预测作用可能受PFMT方案设计的显著影响。如果使用以耐力为导向的PFMT计划（重复次数多，且两组之间休息时间短），PFM耐力低的参与者可能疗效更好。
4 疾病严重程度
疾病严重程度是治疗方案选择的重要考虑因素［11］，对其评价有多种形式，包括主观量表、膀胱日记、尿垫试验、日常尿垫使用等多维度指标。不同研究因疗效判定标准（如“治愈阈值”“改善幅度”）和评估工具的差异，呈现出矛盾性结论，反映了疾病严重程度与PFMT疗效关联的复杂性。
4.1 基于问卷量表
4.1.1 病情越轻疗效越好 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（International Consultation on Incontinence Questionnaire–Urinary Incontinence Short Form，ICIQ-UI-SF）是最常用的判定严重程度的量表，总分1~5分为轻度，6~12分为中度，13~21分为重度。一项回顾性研究用ICIQ-UI-SF评价尿失禁严重程度，以七分度患者总体改善印象（Patient Global Impression of Improvement，PGI-I）评价疗效，发现症状越轻时疗效越好，成功组基线中位得分11分（6~16分）vs.失败组中位得分13.5分（11~19分），P=0.003［11］；但两组得分范围有很大重叠，无法直接对患者进行筛选。一项纳入2153例UI患者的基于线上应用程序的前瞻性真实世界研究采用同一严重程度和疗效指标得出类似结论［34］，但是基于同一应用程序的RCT（纳入62例SUI患者）却发现严重程度与疗效无关［17］。一项前瞻队列研究以30min尿垫试验≤2g作为治愈标准，发现ICIQ-UI-SF评分≤10.5分预测疗效的敏感度为45%，特异度为85%［18］，但显然该标准对轻度患者更有利。另外，一项基于居家生物反馈仪器的多中心RCT发现，轻中度患者可以从生物反馈的附加形式中获得额外收益（改善值更大）。此外，一项纳入276例SUI患者的前瞻队列研究将基线PRAFAB（protection，amount，frequency，adjustment，body image）问卷得分≥14分（满分20分）判定为重度SUI，以干预后该问卷和九分度整体感知效果评分（Global perceived effectiveness，GPE）评价疗效，发现重度SUI是PMFT疗效不佳的独立危险因素［25］。亦有研究发现SUI患者接受手术治疗的预测因素为基线重度尿失禁［基于泌尿生殖障碍量表（urogenital distress inventory，UDI）判定］［21］。
4.1.2 病情越重疗效越好 一项纳入169例SUI患者的前瞻队列研究发现，如果定义治疗后问卷量表得分较前有下降或下降值达到某一阈值（如ICIQ-UI-SF超过3分的下降）为改善，则基线更严重的SUI患者改善率更高［22，28］。以其他问卷量表评价的研究也有相似结论：一项纳入6060例UI患者的基于居家生物反馈仪器的前瞻性真实世界研究以尿路症状量表（Urinary Symptom Profile，USP）的SUI部分（满分9分）判定症状严重程度，分数越高症状越重，将治疗后该量表分数下降定义为改善，发现症状更重的患者PFMT后症状改善的比例更高，改善者4539例［基线USP （3.6±2.5）分］vs.未改善者1521例［基线USP（2.9±2.4）分］［14］；一项前瞻队列研究以疾病严重程度指数（severity index）分数下降定义改善，发现基线症状较严重的患者改善率更高（r=0.664，P=0.001）［16］。
4.2 基于漏尿次数 基于膀胱日记中漏尿次数判断尿失禁严重程度对PFMT疗效预测的结论较为一致，无论采用“治愈阈值”还是“改善幅度”，均认为基线漏尿频率越高，疗效越差。一项对60例SUI患者的研究发现，膀胱日记中每周尿失禁发作≥10次的患者在PFMT治疗后治愈的可能性更低［15］。与此相近，有研究发现平均每日漏尿频率大于2次是主观报告的PFMT失败的独立预测因素［29，32］，前者以五分度患者总体改善印象评价疗效，成功组基线每日漏尿频率大于2次比例为34.7%，而失败组为65.3%（P<0.001）［29］；后者以UDI和患者满意问卷（patient satisfaction questionnaire，PSQ）的改善作为结局指标，基线每日漏尿频率少于2次是治疗成功的预测因素，预测UDI改善OR=1.66（95%CI 1.13~2.43），预测PSQ改善OR=1.58（95%CI 1.04~2.40）［32］。前述回顾性研究亦发现每日漏尿次数越少，PFMT疗效越好，成功组中位漏尿次数为1次（0~4次） vs.失败组中位漏尿次数2次（0~5次），但该变量在多因素逻辑回归中没有显著性［11］，提示漏尿频率的预测价值可能受其他混杂因素影响。仅有一项研究表明基线尿失禁发作次数与PFMT疗效（尿失禁发作次数的减少）无关［19］。
4.3 基于尿垫使用 尿垫试验反映单位时间内的漏
4.4 机制分析 众多研究异质性来源种类多，其中非常重要的是判定PMFT成功（痊愈或好转）的标准不同，有些基于主观症状，如采用整体改善印象或满意度类的量表［11，16-17，22，25，29，32］、主观评定严重程度或生活质量的量表［14，22，25，32-33］等；有些基于客观症状，如漏尿次数［15，19］、尿垫试验［18］等；有些为主观与客观的组合。对于分级分度、治愈好转的标准也有很大差异，导致同一结局指标下的因素分析也不完全可比。另外，如果以判定指标前后差异的大小作为标准，则更严重者被定义为成功的可能性更大，而以达到某一阈值作为标准，则更轻者被定义为成功的可能性更大。理想情况下，任何对治疗反应的评估都需要根据基线严重程度进行调整［11］，或结合采用治愈阈值和改善幅度这两类标准综合判断［24，35］。
症状较重的女性从PFMT中获益有限的原因可能包括：（1）存在更广泛的缺陷，包括组织损伤、神经损伤、尿道和盆底形成血管减少等问题。（2）与随着疾病严重程度增加而更严重的肌肉纤维化和萎缩相关，使保守治疗更难获得完全治愈。
5 依从性与自我效能
到目前为止，没有直接证据表明依从性是PFMT疗效的重要预测因素。一项纳入68例UI患者的4个月居家PFMT的前瞻队列研究发现，症状改善与参与者依从性无关［16］；一项基于应用程序的真实世界研究则发现至少每周1次的PFMT频率的依从性是长期症状改善的预测因素［34］；一项结合电、磁刺激的研究发现，坚持PFMT<3个月是导致PFMT疗效不佳的独立危险因素，与指南［8］对至少行3个月的PFMT以获得疗效的推荐一致。值得注意的是，症状改善可以提高患者自我效能，从而提升对治疗的依从性，两者相互作用。临床医师应提供足够的信息，教学正确的PFMT方法，培养患者的自信心，巩固日常居家训练［31］。
6 综合预测模型
对于PFMT疗效影响因素的研究较多，但用这些因素构建预测模型的研究较少，更缺乏外部验证。不同SUI患者行PFMT的疗效差异显著，构建基于多维度指标的预测模型是实现精准治疗的关键。尽管目前相关研究仍处于探索阶段，现有证据已初步显示症状学、体格检查及解剖学参数的整合应用价值，但模型的外部验证和临床转化仍面临挑战。
6.1 基于症状和查体预测PFMT疗效 前述纳入447例SUI患者的回顾性研究发现，预测生物反馈下PFMT较差结果的因素包括：平均每天漏尿≥2次，充盈膀胱的压力试验阳性，正在接受精神药物治疗。当3个因素都出现时，成功治疗率只有15%［29］。但该研究并未进行模型的进一步验证。
6.2 基于症状和解剖预测PFMT疗效 前述纳入77例SUI患者的前瞻队列研究采用ICIQ-UI-SF和安静站立姿势时的膀胱颈高度构建模型取得了74%的分类准确率［18］。但该研究患者数量较少。
6.3 预测PFMT是否会转为手术治疗 有研究基于4个变量（年龄≤55岁、更高的教育程度、重度UI、UDI量表）建立了PFMT后接受手术的预测模型，对于评分超过10分的女性，PFMT后手术的阳性预测值为77%；对于评分＜5分的女性，阴性预测值为79%［21］。然而，对中危组的患者需要经过充分咨询，以及采用是否会转为手术判断PFMT疗效并不直接、准确。
7 结语
大部分PFMT治疗SUI疗效相关的研究仍局限于单因素或通过个体信息、盆底肌功能和形态信息做简单多因素分析，目前尚无准确度及认可度较高的预测模型，无法满足临床需求。此外，这些试验的研究类型、人群、样本量、尿失禁类型、干预（训练类型、周期、场景、方案、频率、强度、有无监督等）、结局指标以及统计学方法都有很大异质性，导致其探索的影响因素无法外推，表现为在不同研究中出现差异甚至得出相反的结果。在新兴预测指标方面，有研究发现尿失禁术前泌尿生殖系菌群构成可以预测术后的疗效，但是尚无对基线泌尿生殖系菌群构成对PFMT疗效的影响的研究。
有些学者反思为PFMT选择合适患者的必要性［15］。但是这类研究的意义在于告知特定患者PFMT疗效不佳的可能性，必要时提前进入手术评估，以供其充分知情选择；或者提供个性化PFMT方案［42］，纠正不利因素，增加治疗成功率。
总的来说，仍然需要进一步研究对更多模态的多种因素进行全面评估，采用主客观结合的结局指标，优化构建模型的方法，以确定哪些SUI患者从PFMT中获益。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 孙智晶：主题构建及指导；王秀琪，田昭：文献检索及结构构思；杜喆，王心仪：文献检索及撰写初稿；付琳茹：文章修改及校对
参考文献略。
来源：杜喆，王秀琪，田昭，等.盆底肌训练治疗压力性尿失禁疗效的预测因素.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(6)：661-672.
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