胃肠淋巴瘤是一类较为罕见的胃肠道肿瘤，其诊断相对困难且治疗策略复杂，是肿瘤临床实践中的痛点和难点。在近日召开的大连星海医学论坛第六届肿瘤综合治疗学术会议上，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授针对胃肠淋巴瘤的诊治与发展进行了精彩的汇报，医脉通特邀张清媛教授进行专访，就相关热点问题展开探讨。

医脉通：胃肠淋巴瘤是相对罕见的消化道肿瘤，其诊断相对复杂，易与其他疾病混淆，可否请您结合临床经验，谈谈胃肠淋巴瘤的诊断存在哪些难点？

张清媛教授：

胃肠淋巴瘤可分为原发性与继发性两类，其中原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准自1961年确立，指淋巴瘤原发于胃肠道，初诊时无浅表或纵隔淋巴结受累，区域淋巴结受累仅限于引流胃肠道的局部淋巴结，同时无肝脾浸润、骨髓侵犯及外周血异常。原发性胃肠淋巴瘤占结外淋巴瘤的约三分之一，在胃肠道恶性肿瘤中占比约1%至4%，确属相对罕见。继发性淋巴瘤指系统性淋巴瘤累及胃肠道，临床更为多见。

原发性胃肠淋巴瘤以B细胞淋巴瘤为主，约占90%，T细胞淋巴瘤较为少见。值得注意的是，2022年世界卫生组织（WHO）分类及国际共识分类（ICC）对于T细胞淋巴瘤的分类有所更新，主要涉及某些惰性T细胞亚型，特别是针对克隆性T/NK细胞增殖性疾病的诊断，这有助于将其与慢性胃肠道炎症等非肿瘤性疾病进行更清晰的鉴别区分。

临床中，原发性胃肠淋巴瘤的诊断存在显著挑战，其临床症状常缺乏特异性，多表现为非特异性的上腹部不适、胃肠道不适、腹痛、腹胀、消瘦等，与胃炎、肠炎、消化性溃疡或胃肠道肿瘤等疾病症状重叠。部分患者可表现为顽固性腹泻、穿孔或梗阻等更为严重的症状，而另一些患者则可能仅表现为慢性、惰性的胃肠道不适。现阶段确诊胃肠淋巴瘤的核心手段依赖于病理组织学检查，主要包括胃肠内镜检查及活检。然而，胃肠淋巴瘤的内镜下表现常不具特异性，在疾病早期易误诊为非特异性炎症；当病灶表现为肿块性病变时，也可能被误判为癌性病变。此外，若淋巴瘤浸润位置较深，内镜活检可能因取材深度不足或组织量不充分而影响后续诊断、总体而言，胃肠淋巴瘤的病理诊断要求由经验丰富的病理医师进行细致的形态学、免疫表型及分子遗传学分析，以完成准确的诊断和鉴别诊断。

医脉通：尽管发病率相对较低，但胃肠淋巴瘤带来的疾病负担同样沉重。可否请您分享一下，当前临床中对于胃肠淋巴瘤主要采取哪些治疗手段？

张清媛教授：

胃肠淋巴瘤的治疗策略需依据分期及病理亚型进行个体化制定，其分期主要采用Lugano分期系统。而在病理亚型方面，胃肠淋巴瘤的发病具有地域与部位特异性，其中胃淋巴瘤占总体发病的60%-70%，是我国最常见类型；小肠淋巴瘤约占20%，中东地区发病率较高而欧美较低；回盲部、十二指肠及肝脾淋巴瘤相对罕见。不同病理亚型的分布亦存在地域差异，例如伯基特淋巴瘤多与疟疾感染相关，在非洲呈地方性流行，而散发病例常与EB病毒感染、免疫抑制状态或自身免疫性疾病相关。

胃肠淋巴瘤的治疗原则强调病因干预与分层管理。例如，胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤占原发性胃淋巴瘤的45%，其发病与幽门螺杆菌（Hp）感染密切相关。现行诊疗指南推荐，对于Hp阳性且病变局限于黏膜而无淋巴结转移的患者，首选标准Hp根除治疗。完全缓解通常需6个月以上随访观察，期间无需积极干预。若根除治疗无效、存在淋巴结浸润或存在染色体易位等难治性遗传学异常，则需升级至抗CD20单抗靶向治疗、受累野放疗或免疫化疗。值得注意的是，因其胃癌发生风险显著高于普通人群，Hp根除后此类患者仍需长期随访。

对于胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）等侵袭性亚型，Hp根除治疗效果有限，应参照系统性DLBCL采用R-CHOP方案等治疗策略，局限期病变可联合局部放疗。放疗在惰性淋巴瘤中具重要地位，但因其易导致胃肠道不良事件，因此我国临床实践中对放疗的应用相对保守。2023年。MD Anderson癌症中心的研究证实，低剂量放疗对胃MALT淋巴瘤的完全缓解率与高剂量相当，且显著降低放射性肠损伤风险。该研究的突破性进展或可为我国的临床实践带来启示。

此外，不同部位淋巴瘤的生物学行为也会显著影响治疗决策。例如，十二指肠滤泡性淋巴瘤多呈惰性病程，病变表浅且进展缓慢，高强度治疗并无必要，建议采取观察等待策略；而肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）和单形性亲上皮性肠T细胞淋巴瘤（MEITL）等空肠淋巴瘤常为高度侵袭性亚型，需探索新型治疗策略以改善预后。

综上，胃肠淋巴瘤的临床管理需整合精准分期、病理分型、感染因素及部位特性，强调从根除Hp的病因治疗到分层化放化疗/靶向治疗的系统性策略，同时关注地域流行病学特点对诊疗路径的影响。

医脉通：胃肠淋巴瘤的治疗进展相对缓慢，放疗以及以利妥昔单抗和化疗为基础的全身治疗是该瘤种的主要治疗策略，展望未来，您认为哪些新治疗策略可能带来重大变革？

张清媛教授：

在大多数情况下，胃肠淋巴瘤的治疗策略主要依据不同亚型遵循相应的淋巴瘤治疗原则。这其中，发病率低而侵袭性高且预后不良的亚型通常最具挑战性。例如EATL，其在欧美国家更为常见，我国相对少见且易误诊。该病常以顽固性腹泻为首发症状，该病起病凶险，除严重腹泻外，常伴有肠道溃疡、出血，疾病进展迅速且预后极差，常规CHOP方案治疗下5年生存率不足30%。因此，早期识别至关重要。乳糜泻是EATL早期的重要特征，约半数II型难治性乳糜泻（RCD-II）会进展为EATL，因此2020年WHO淋巴瘤分类将RCD-II特别单列。

对于早期表现为难治性乳糜泻的患者，应用糖皮质激素或免疫抑制剂效果不佳，仅为短暂控制。现有研究提示,其发病机制可能与JAK/STAT等信号通路以及NK细胞的p46靶点相关，因此相关的抗体偶联药物（ADC）以及CAR-T疗法正在探索中。

而对于CD30阳性的EATL，维布妥昔单抗联合化疗是可选策略之一。此外，针对Burkitt淋巴瘤等难治亚型，抗CD52单抗同样取得了长足的发展。总体而言，靶向治疗、ADC和免疫治疗等新策略为越来越多的难治性患者提供了延长生存期的可能性。期待这些领域在未来进行更深入的研究和探索。

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