作者：
随着
本文讨论垂体结构解剖、垂体神经内分泌肿瘤膜性结构解剖、垂体神经内分泌肿瘤手术方式的研究进展，旨在将垂体结构解剖、垂体肿瘤结构解剖和手术实践更好地结合起来，以加深神经外科术者对现有垂体神经内分泌肿瘤手术方法的理解，为患者带来更多益处。
1. 垂体相关解剖
1.1 垂体的解剖
垂体位于大脑的基底部蝶鞍内。垂体与下丘脑通过垂体柄连接。垂体前叶约占整个垂体的80%，由腺体组织组成。前叶通过分泌多种激素对机体代谢、发育和生殖等过程进行调节。垂体后叶由神经组织组成，主要由神经纤维和胶质细胞构成，与下丘脑神经系统直接连接。垂体的血液供应主要来自下丘脑–垂体血管系统，通过上垂体动脉、下垂体动脉及垂体门脉系统对垂体供血。
1.2 垂体相关膜性结构
垂体表面膜性结构由垂体固有膜、垂体柄及神经垂体表面软膜和垂体囊构成。垂体固有膜覆盖于垂体表面；垂体柄与神经垂体表面软膜主要局限于垂体柄和垂体后叶区域，垂体囊构成海绵窦内侧壁的外层。垂体周边的膜性结构包括鞍膈、海绵窦内侧壁及鞍上外层蛛网膜。前颅窝底硬膜由脑膜层和骨膜层组成，形成双层膜性结构。
骨膜层继续贴附于颅底骨质，形成鞍底硬膜及海绵窦底壁，脑膜层在垂体柄部位形成反折，再次折返并包绕垂体表面形成垂体囊。垂体囊两侧构成海绵窦内侧壁的外层，与海绵窦内的膜状纤维结缔组织共同形成海绵窦内侧壁的双层膜性结构。
2. 垂体神经内分泌肿瘤的生物学特性及病理机制
影响垂体神经内分泌肿瘤生长方式的主要因素包括其生物学行为、蝶鞍的骨性形态及鞍区膜性结构的特征。肿瘤体积较小对垂体固有膜和海绵窦内侧壁的推挤作用较弱，膜性结构无法显著变形而将肿瘤与海绵窦分隔。肿瘤体积进一步增大时，膜性结构的网状纤维受到
肿瘤逐渐增大，其生长形式受到周围膜性结构的限制。海绵窦内侧壁完整时肿瘤通常向鞍上生长，穿过鞍膈孔形成典型的“雪人征”。鞍膈张力较高时，肿瘤向鞍内扩展，导致垂体窝扩大和鞍底骨质吸收。部分垂体神经内分泌肿瘤（尤其微腺瘤）生长过程中可在肿瘤与腺垂体之间形成一层假包膜。
3. 手术目的与手术指征
垂体神经内分泌肿瘤的手术目的：切除瘤体缓解
4. 手术方法
主流垂体神经内分泌肿瘤外科手术方法包括经颅入路手术和经鼻蝶入路手术。经鼻蝶入路手术主要有显微镜下经蝶窦手术和神经内镜下经蝶窦手术2 种术式。显微镜下经蝶窦手术常采用单鼻孔入路，而神经内镜下手术可选择单、双鼻孔和经
4.1 显微镜下经蝶窦手术
显微镜经蝶窦入路有3 种基本的手术路径：①经鼻内–鼻中隔–蝶窦入路；②经唇–鼻中隔–蝶窦入路；③经鼻内–蝶窦前壁入路。手术路径的关键阶段：病变的暴露、切除及蝶鞍区的重建。通过鼻腔或鼻中隔通路打开蝶窦前壁骨质，进入蝶窦后打开蝶窦后壁骨质，最终暴露鞍底硬膜。打开鞍底硬膜，切除病变后重建鞍底。显微镜设备对深部解剖区域的照明效果相对不足，导致瘤体残留或术后并发脑脊液漏等问题。
4.2 神经内镜下经蝶窦手术
神经内镜下经蝶窦手术入路可选择：①经鼻窦前壁入路；②经双侧鼻孔扩大经蝶入路；③经鼻中隔入路。神经内镜经鼻窦前壁入路有单鼻孔入路和双鼻孔入路供术者选择。单鼻孔入路选择与肿瘤主要侵袭方向的鼻孔作为手术通道。该入路创伤较小，操作空间相对受限，适合小型肿瘤。双侧鼻孔入路提供更宽广的操作视野和空间，可更精确地完成肿瘤切除和术中止血，适用于复杂、位置深、手术难度较大的病例。但该方法会对鼻腔黏膜和骨性结构造成损伤，术后面临鼻腔黏膜粘连、嗅觉减退甚至丧失等并发症。神经内镜经鼻中隔入路又称为经黏膜入路。内镜下在鼻中隔黏膜上开长度适宜（根据患者具体鼻腔情况而定）的纵向切口，彻底分离鼻中隔骨质和黏膜后到达蝶窦前壁，切除蝶窦前壁的骨质及黏膜，抵达蝶窦腔内部。该技术可有效保护周围解剖结构，减少术后并发症，特别适用于需要精细操作的病例。
4.3 经颅垂体神经内分泌肿瘤切除术
经颅垂体神经内分泌肿瘤切除术常用手术路径有经额下入路、经前纵裂入路、经翼点入路等。对侵袭性肿瘤，侵犯前颅窝、外颅窝或后颅窝区域的肿瘤，更为直接和有效。对血管周围包绕型肿瘤，该入路更为安全。神经内镜手术未能彻底切除的鞍上肿瘤、肿瘤复发或蝶窦结构破坏严重患者，无法再次通过经蝶窦入路手术，经颅入路手术可提供更直接的视野和更广泛的解剖暴露，确保复杂肿瘤的精准切除和术后安全性。该技术存在创伤较大、术后恢复时间较长等劣势，应严格把握径路入路适应证，保障患者的手术效果及预后。
4.4 经颅经鼻蝶联合入路
在国际医学领域，垂体腺瘤直径>4cm 被界定为巨大垂体腺瘤；国内将肿瘤直径>3cm 定为巨大垂体腺瘤。此类肿瘤具有侵袭性，常侵袭海绵窦、第三脑室底部、下丘脑、颈内动脉等，体积较大，局部侵袭性高，边缘也不规整。通过单一手术路径很难将肿瘤最大限度切除。肿瘤主体在前颅窝，且已侵袭到额叶，为更充分地暴露前颅底、额叶和鞍区，可选用内镜下经鼻蝶入路联合额外侧入路，也可联合扩大翼点入路。当肿瘤主体向鞍旁侵袭海绵窦并向中颅底和颞叶方向延伸时，可采取内镜下经鼻蝶入路联合翼点入路切除病灶。如果肿瘤主体处于鞍上，且向后颅窝延伸，可通过内镜下经鼻扩大入路或联合翼点入路切除病灶。
4.5 分期手术
巨大垂体腺瘤的一次性全切难度较大，全切率偏低，分期手术成为一种被广泛采用的治疗策略。临床医生可依据患者肿瘤的生长状况制定分期手术方案。对影像学检查中提示肿瘤向鞍上、脑室内侵袭性生长的肿瘤，可在Ⅰ期采用经颅入路切除非鞍内部分，并在术后3 个月复查垂体激素水平和影像学，Ⅱ期采用经鼻蝶入路切除鞍内部分的肿瘤。分期方案安全可靠，肿瘤全切率高，有效降低复发风险，充分说明经颅、经蝶分期手术对巨大垂体腺瘤患者疗效显著。在实际临床应用中，分期手术方案面临以下问题：手术入路的解剖标记和骨性标记可能缺失，增加手术定位的难度。手术路径内瘢痕形成，填塞物机化，组织粘连，干扰后续手术操作。
4.6 最新手术技术
在处理复杂垂体神经内分泌肿瘤和复发性肿瘤时，引入多模态神经导航系统和机器人辅助手术对肿瘤切除的范围判断和术中决策能力有长足提升。应用机器人辅助手术可为术者提供更稳定的操作平台和精细化的控制能力。3D 腔镜成像技术的问世带来全新的视野和深度感知体验。提供高解析度的立体影像，帮助术者对肿瘤的空间关系及其周围解剖结构有更清晰的认识，明确垂体肿瘤与周围关键神经与血管的解剖位置关系，明确瘤体侵袭程度，最大程度保护关键神经血管结构的同时，提高肿瘤切除术的精准度。
5. 结论
神经内镜经鼻入路的适用性已被广大神经外科术者验证，在Knosp 分级3 级及以下的垂体神经内分泌肿瘤切除中效果尤佳。在处理具有鞍旁及颅内侵袭性的复杂垂体神经内分泌肿瘤时，也表现出卓越疗效。研究显示，自2013 年以来，美国神经内镜垂体神经内分泌肿瘤手术数量已超过显微镜手术，患者比例由2010 年的32.72%上升至2020 年的77.78%。
神经内镜在垂体神经内分泌肿瘤手术领域表现出明显优势，包括更广阔的视野、更高的肿瘤切除率及更少的术后并发症。目前，显微镜技术在该领域几乎已被神经内镜所取代。对复杂巨大腺瘤，需根据病变特点灵活选择双鼻孔扩大入路或经颅入路手术，以实现最佳的手术效果和术后恢复。在垂体神经内分泌肿瘤的外科治疗中，经鼻中隔神经内镜入路在精确定位中线方面展现出显著优势。
鉴于鼻中隔所处的解剖位置恰为中线平面，该入路方法可更精确地对肿瘤、颈内动脉及视神经进行定位，有效预防术中神经和动脉损伤，显著降低手术风险及术后并发症的发生率。经鼻中隔入路可显著降低术后鼻腔并发症的发生。在考虑联合入路与分期手术时，应根据肿瘤的特征灵活选择不同方式和入路的组合，根据巨大垂体腺瘤不同分型选择不同的联合入路，最大限度提高肿瘤根治率。未来，随着影像学技术的持续革新与手术器械的进一步优化，神经内镜在颅底与颅内手术中的应用潜力将不断扩展，结合神经外科医生对术区解剖认知的不断加深，将为患者带来更加精准、高效的治疗及更优良的预后。
来源：高亮,吴洁,周桢干,等.垂体神经内分泌肿瘤手术治疗的研究进展[J].中国现代医生,2025,63(15):90-93.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
