作者：黄发，右江民族医学院研究生学院；罗起胜；右江民族医学院附属医院神经外科重症监护室

重型颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，常会对患者的神经功能造成不可逆的损伤，对患者生命健康、家庭及社会带来了沉重负担。近年来，临床在院前急救体系、手术方式创新、药物研发及其他辅助治疗手段等方面，均出现了一些新的理念与技术，如人工脑膜修补技术、脑池造瘘术、亚低温治疗及干细胞治疗等。然而，目前临床对于不同治疗方式的适应证选择、时机把握和效果评估等尚未达成共识。

基于此，本研究旨在对重型颅脑损伤现有的治疗措施及近年来的临床治疗新进展等方面进行综述，以期为临床实践提供参考。

1. 院前急救

重型颅脑损伤治疗的黄金时间被认为是在伤后30 min以内，若超过2 h 可能会导致不可逆的脑损伤甚至脑死亡。故医院在接诊患者后，需从快速评估、稳定生命体征、预防继发性损伤等方面尽早展开院前急救，在院前急救阶段主要以缩短抢救时间为主，可通过优化治疗流程来达到缩短治疗时间的目的。当前，互联网技术的发展也为院前急救提供了新思路，如借助远程会诊系统，院内团队可提前制订手术方案；应用便携式移动CT 在院前急救中可明显提升诊断效率，避免了入院后再转移至CT 室所带来的时间浪费情况。

2. 手术治疗

重型颅脑损伤为神经外科的常见急危重症，其病理机制复杂，若未能及时干预，可能导致脑干功能衰竭、脑疝甚至死亡。发生重型颅脑损伤时常见的占位性病变包括脑挫裂伤组织、硬膜下血肿及硬膜外血肿等。手术治疗是重型颅脑损伤的重要治疗手段，能够快速清除占位性病变，降低颅内压，改善脑血流灌注，为神经功能恢复创造机会。早期将这些占位性病变取出，能够有效降低颅内压，改善脑血流灌注，降低继发性脑损伤风险。

近年来的研究显示，对于重型颅脑损伤患者，应尽早行减压手术解除脑疝，早期手术治疗（4~6 h 内最佳）可显著降低患者的继发性脑损伤风险，对于入院时经检查发现伴发脑室变形、基底池受压、头颅CT 显示中线偏移≥ 5 mm 及格拉斯哥昏迷评分（GCS） ≤ 8分者越早进行急诊手术，其生存获益越佳。然而，不同患者的病情和受伤位置不同，具体的最佳手术时机并不一致。因此，个体化决策在手术治疗中显得尤为重要。

2.1 颅骨开窗手术

颅骨开窗手术是重型颅脑损伤治疗中的一种重要手术方式，而颞半颅神经保护技术（NHT）作为其中的一种创新方法，近年来受到了广泛关注。NHT技术旨在通过保留颞部区域的结构和功能，尽可能减少手术对患者脑功能的损伤。胡炜等研究显示，应用NHT技术的患者术后癫痫、切口感染及脑脊液漏发生率均明显下降，且术后颅内压水平降低幅度更明显，治疗6 个月后格拉斯哥预后评分（GOS）≥4 分的比例达到了44%，处于较高水平，患者的头皮愈合时间更短。

该研究建议在操作时可摒弃传统的大骨瓣切除解剖路径，尽量保留颞浅动脉及颞肌分支，如术中对脑颞肌血供予以保留，有利于降低术后癫痫的发生率，同时减少切割脑组织，也有利于降低术后脑部塌陷的发生风险。然而，NHT 技术也存在一定的挑战和局限性，由于此项技术要求较高，需要手术医师具备丰富的手术经验。同时，保留颞肌仅适用于原本的脑组织功能损伤较轻的患者，因此，将NHT 技术应用在优势半球损伤患者或年轻患者中的效果可能更佳。在术后，还需要加强对颞肌区域的张力变化情况的监测，以确保手术的顺利开展和患者安全。

2.2 人工脑膜修补技术

在神经外科领域，人工脑膜的应用对于治疗脑膜缺损、保护脑组织具有重要作用。近年来，随着材料科学的进步，新型人工脑膜材料不断涌现，其中聚乳酸 - 羟基乙酸共聚物（PLGA）人工脑膜因其良好的生物相容性和可降解性而备受关注。夏宇等研究中以大鼠为实验对象，将PLGA 人工脑膜与传统上临床所使用的人工脑膜进行了对比，研究结果显示，PLGA 人工脑膜在促进脊髓损伤区周边运动神经元及神经纤维存活方面表现出了一定的优势，这一发现为新型脑膜修补技术的临床应用提供了有力的实验依据。

然而，该技术目前尚处于动物试验阶段，人体与动物在生理、解剖等方面仍存在差异，因此还需要进行大量的临床研究来验证PLGA人工脑膜在人体中的有效性和安全性。

2.3 脑池造瘘术

重型颅脑损伤后出现的难治性颅内高压是神经外科临床中的一大挑战，对患者的生命安全威胁较大。脑池造瘘术通过在显微镜下解剖蛛网膜，开放脑池，使脑脊液从水肿的脑组织通过血管周隙移位到脑池，从而达到降低颅内压的目的；同时，术后可在脑池留置引流管，持续引流脑脊液，进一步减轻继发性脑损伤，该术式尤其适用于脑室受压的弥漫性脑肿胀和基底池闭塞等重型颅脑损伤患者。

有研究采用脑池造瘘术对难治性颅内高压患者进行治疗，并与标准骨瓣减压术进行了对比研究。结果显示，相较于标准骨瓣减压术治疗，脑池造瘘术患者术后的颅内压水平及死亡率降低更明显，GOS 评分≥3 分的比例也得到了明显提升，这提示该术式可有效控制颅内压，缩短重症监护病房（ICU）住院时间。然而，该术式仍存在一定风险，如术中易触及穿支动脉，故在手术时需严格操作；此外，过度引流脑部组织可能会导致患者出现不适应的情况，甚至引发桥静脉撕裂等严重并发症。因此，在引流脑脊液时，应当遵循循序渐进的原则，根据患者的具体情况和病情变化来调整引流量和引流速度。

2.4 控制减压治疗

在重型颅脑损伤合并脑疝患者的手术中，控制减压十分重要，过快减压或减压幅度过大都可能导致脑组织损伤，增加术后并发症的风险，并影响患者预后。因此，如何合理控制减压过程，成为临床神经外科医师关注的焦点。柴宗海研究中选取68 例重型颅脑损伤患者为研究对象，其中对照组（34 例）采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，研究组（34 例）采用梯度减压手术治疗，研究结果显示，重型颅脑损伤患者采用梯度减压术治疗可以提高临床疗效，改善预后情况，且安全性良好。

分析其原因为，梯度减压术利用分阶、分层逐步减压，缓慢释放患者颅内压，可以避免因颅内压剧烈变动造成的不良反应，减少出血，改善预后。因此，在进行手术时，尽量避免直接打开硬膜，以规避部分患者对快速减压的不耐受情况，应先监测颅内压水平，再逐步、分阶段地释放压力；术中应尽量维持脑氧饱和度在60% 以上，尽量维持术中体温、心率等生命体征的稳定，以确保脑组织的氧供充足，减少缺血、缺氧性损伤，结合患者的具体情况和病情变化，制订个性化的减压方案，以提高手术安全性。

3. 药物治疗

在重型颅脑损伤的治疗中，当单一手术治疗无法有效改善患者的症状时，联合药物干预有利于辅助提升临床疗效，避免神经功能恶化，降低下肢静脉血栓等术后并发症发生风险。超急性期（损伤后0~2 h）为临床治疗的黄金时间，此时立即应用甘露醇治疗能迅速改善水肿情况；在急性期阶段（损伤后1~3 d），可联合应用神经保护剂和脱水剂，进一步降低颅内压，促进受损神经功能恢复；在亚急性期阶段（损伤后3~7 d），患者可能会出现迟发性细胞水肿，此时可引入小分子水通道蛋白抑制剂药物治疗，可在一定程度上控制病情进展。

3.1 脱水剂

甘露醇作为临床常用的传统脱水剂，已广泛应用于重型颅脑损伤的临床治疗中，其分子量较大，不易通过血脑屏障，进入人体后能够迅速提高血浆渗透压，使得脑组织水分可被吸引到血管内并排出体外，进而有效降低颅内压，减轻脑组织水肿，改善脑部血液循环。但该药物大量应用后可能导致急性肾衰竭等严重不良反应，因此需根据实际情况选取合理的应用剂量。

有研究表明，相较于低浓度盐水冲击治疗，高浓度（如23.4%）的高渗盐水能够维持更稳定的钠离子浓度，减少血容量波动，从而更有效地降低颅内压，减轻脑组织水肿，这一结果提示，高渗盐水在治疗重型颅脑损伤方面具有一定潜力，但其在人体中的应用效果仍需进一步研究验证。环孢素A 脂质体（NIM-811）是一种线粒体功能调节类药物，有动物试验显示，该药物在肝缺血再灌注损伤小鼠中具有一定保护作用，可能原因与该药物能够调节线粒体功能，改善能量代谢有关。目前，这一药物尚处于临床试验阶段，若研发成功，将可能突破传统脱水剂的治疗思路。

3.2 神经保护药物

巴比妥类药物是一类作用于中枢神经系统的镇静剂，具有镇静、催眠、抗惊厥及抗痉挛的作用。在重型颅脑损伤治疗中，巴比妥类药物能够改善血管张力水平，调节脑血流运行情况，从整体上降低脑代谢率。巴比妥疗法可使重型颅脑损伤患者的脑血流量得到调节，同时可将脑组织的代谢率降低，还有抑制自由基所介导的脂质抗氧化效果，对脑组织有一定的保护作用；但大剂量给药时，巴比妥类药物可能引起呼吸抑制、血压下降等不良反应，用药时需密切监测患者的生命体征和血药浓度。

3.3 药物治疗最新理念及展望

关于药物治疗方面除新药的研发之外，也有药物治疗最新理念的相关研究。在2023 年西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议（SIBICC）共识中提出当监测到脑组织氧分压（PbtO2）>20 mmHg 且颅内压>22 mmHg 时，可优先应用高渗盐水治疗。随着药物递送系统的发展，复合制剂类药物的应用将成为主流。如有研究表明，3% 高渗盐水联合右美托咪定可抑制重型颅脑损伤患者神经炎症因子水平的表达，减轻继发性脑损伤。除了复合制剂外，全新作用靶点的药物也在不断推陈出新，这些新药物和新疗法将为重型颅脑损伤的临床治疗提供更多的选择和可能性。

4. 其他辅助治疗

因重型颅脑损伤的病理生理机制较复杂，涉及氧化应激、颅内压升高、脑水肿等多重损伤过程。传统手术治疗和药物干预等常规治疗手段虽有一定效果，但仍存在适应证受限及并发症风险较高等问题。近年来，随着临床检测技术及相关衍生技术的不断发展，新型治疗策略不断涌现。

4.1 干细胞治疗

干细胞是一类有自我更新和多向分化潜能的细胞，它们能够分化成多种类型的细胞，包括神经元、胶质细胞等，替代因损伤而死亡的神经细胞，从而恢复神经网络的完整性；同时可分泌促血管生成因子，如血管内皮生长因子（VEGF），促进新生血管的形成，改善受损区域的血液供应，为神经再生提供必要的营养支持。有研究显示，间充质干细胞（MSCs）有自我更新和多向分化潜能，MSCs 来源的细胞外囊泡（MSC-EVs）有穿透血脑屏障、免疫调节和组织修复等特性，有望成为重型颅脑损伤精准治疗的新策略。

然而，此项技术因开展技术要求较高，推广尚需时日。干细胞治疗对多学科知识要求较高，需要神经外科、神经内科、免疫学、分子生物学等多个学科的交叉融合。未来应加强学科间的合作与交流，共同推动重型颅脑损伤治疗技术的发展。针对干细胞治疗等技术要求高的问题，未来应进一步优化治疗流程，降低技术门槛，提高治疗的可行性和安全性。

4.2 过度换气治疗

过度换气在重型颅脑损伤中通过提高通气量，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），减少脑血流量和脑血容量，从而快速降低颅内压，改善脑灌注，有利于纠正酸碱平衡，改善脑细胞代谢，虽能在短期内取得明显的降低颅内压效果，但患者可能出现颅内压反跳性升高情况，进而加重患者的脑缺血情况。因此，在重型颅脑损伤患者中，过度换气常用于缓解急性颅内压增高危象，尤其是当其他降颅压措施效果不佳时。

4.3 亚低温治疗

亚低温治疗是一种通过降低患者体温至正常体温以下（但通常不低于32 ℃），以减轻脑损伤、降低颅内压、减少脑组织耗氧量并抑制炎症反应的治疗方法。有研究对比了传统低温治疗手段与长时间亚低温（32~34 ℃ 维持72 h）的临床效果，结果显示，采用改良后的亚低温治疗手段可有效降低颅脑损伤患者的颅内压水平，避免传统短期低温治疗后导致的反跳性水肿情况，且使患者低温相关性肺炎的发生率明显降低。未来的研究应更加关注患者的个体差异，实现更精准的温度管理，以减少寒战导致的神经功能紊乱等不良反应的发生。

4.4 高压氧治疗

高压氧是通过让患者吸入高浓度的氧气，从而提高血液中的氧分压和氧含量，增加脑组织的氧供，改善脑细胞代谢，促进受损神经细胞的修复和再生。高压氧治疗在重型颅脑损伤中的应用，旨在减轻脑水肿、改善脑缺氧、促进血管生成和神经功能修复。有研究表明，高压氧方案治疗重型颅脑外伤患者有更优的临床效果和预后，且未加剧氧化应激反应。

在未来的研究中可将高压氧作为基础治疗手段，联合其他治疗措施，如应用CT 灌注成像评估脑血流储备情况、对治疗时间窗进行个性化调整、引入干细胞移植技术促进突触再生等，进一步提升神经重塑效果。

4.5 分子生物技术

在当前分子生物学技术迅猛发展的背景下，基于生物标志物的分层研究已成为未来医学、生命科学及精准医疗领域的重要方向之一。有研究显示，当S100 钙结合蛋白B（S100B）水平≥2.5 μg/L 时，提示颅脑创伤患者需在24 h 内尽快进行手术，血清斯钙素抗体-1（STC-1）、S100B、轴突生长诱向因子-1（NETRIN-1）水平异常，对重型颅脑损伤患者的预后分析有较高的临床价值。S100B、STC-1 和NETRIN-1 等生物标志物在颅脑创伤中的应用，均展现了精准医学的潜力，但其临床转化需克服技术整合、验证和跨学科协作等挑战。

5. 小结与展望

重型颅脑损伤的临床治疗在院前急救、手术、药物治疗及其他辅助治疗手段等方面均取得了显著的研究成果，这些成果为临床实践提供了有力的支持和指导，有利于提升重型颅脑损伤的临床疗效和患者预后。虽然现有的研究取得了一定成果，但仍面临着许多挑战，如提升早期诊断的准确性、明确最佳治疗时机、如何将现有的多学科医疗资源进行有效整合，以及缩短患者的抢救时间等。

为了解决上述问题，未来需更加注重临床实践与基础研究的紧密结合，进一步深入探究重型颅脑损伤的发病机制和病理生理过程，通过开展更多的大样本量、多中心临床研究，更全面地评估不同治疗方法的临床效果和潜在风险，探索出适用性广泛且更安全的临床治疗策略，以期最大程度地降低疾病致残率和死亡率，促进疾病转归，进而进一步提升患者的生活质量。

来源：黄发,罗起胜.重型颅脑损伤临床治疗新进展[J].现代医学与健康研究电子杂志,2025,9(10):133-136.

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