作者：赵海石，冯艳，孙德峰，大连医科大学附属第一医院麻醉科

肺癌的发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位，我国每年肺癌新发病例 106.06 万，死亡病例 73.33 万。外科手术切除是早期肺癌的一线治疗手段。加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念最早由丹麦医生 Kehlet提出，该理念以患者为中心，通过外科、麻醉、护理及营养等多学科的合作，采用循证医学证据优化围手术期管理路径，有效降低手术患者机体应激反应，以实现术后快速康复。

早在 2009 年 Das-Neves-Pereira 等开展的快速康复计划试验就表明 ERAS 可减少肺癌患者术后并发症和住院时间。在 2019 年，ERAS 学会和欧洲胸外科医师学会发布了肺叶切除手术的 ERAS 管理指南。然而，国内尚缺乏相应的管理规范，在我国临床实践中 ERAS 的执行率仍较低，且存在较多的争议之处，因此，本文对近几年国内外ERAS 理念下的肺癌手术麻醉管理证据进行综述，旨在为胸外科手术的麻醉管理提供参考。

1. 术前评估与准备

1.1 术前评估

1.1.1 肺功能评估　

胸腔镜肺癌手术由于其特殊的气道管理、手术相关的生理学影响，一般需要充分的术前评估以降低麻醉和手术的风险。肺功能作为反应肺脏的生理学指标，对肺癌患者术后恢复质量及预后起着决定性作用，特别是对于有呼吸系统合并症的老年患者。目前最常见的评估肺功能的方法是肺段计数法，此方法是由 Nakahara 等基于肺部共有 42 个亚段为前提提出，具体算法为术后用力呼气量（forced expiratory volume, FEV）预测值=术前 FEV×剩余肺段数/总肺段数。

通常将术后FEV<40% 预计值作为评估手术高风险的阈值。另外，诸如定量 CT 肺功能检测、肺灌注成像及肺部超声等基于放射影像学技术的肺功能评估方法具有更高的准确性。

1.1.2 营养状态评估　

营养不良（体质量指数<18.5kg/ m2）是肺癌手术并发症和术后死亡率的危险因素。一项为期 7 年的回顾性研究中，1 673 例接受胸外科手术的肺癌患者与体质量指数正常的患者相比，体质量指数低（<18.5 kg/m2）或高（≥25 kg/m2）的患者预后明显较差。因此指南建议肺癌患者应常规进行营养风险筛查和营养评估。目前主要用于营养评估的方法包括营养风险筛查及患者参与的主观全面评定。

1.2 术前预康复

1.2.1 术前戒烟　

研究表明，在肺癌手术中，吸烟者术后肺部并发症（ postoperative pulmonary complication, PPC）的发生率是不吸烟者的 5 倍。尽管术前戒烟可以缓慢降低这些风险，但目前尚不清楚理想的术前戒烟时机。根据现有证据，术前戒烟时间每增加 1 周，术后相关并发症发生率降低8.1%。因此，2017 年围手术期戒烟指南建议麻醉医生在术前应始终鼓励患者于术前戒烟，术前 8 周开始戒烟可使 PPC 的发生率下降 50%，术前4 周开始戒烟可使 PPC 的发生率下降 25%。

1.2.2 运动及呼吸功能训练　

Argudo 等对接受放化疗的食道癌患者进行了为期 5 周的运动锻炼，发现患者的心肺功能、骨骼肌功能以及营养状况得到明显改善。同时，这种运动干预有效减轻了放化疗所带来的不良反应。Pu 等的 Meta 分析表明术前肺功能锻炼可降低接受肺癌手术切除患者的住院时间、PPC，并使 6 min 步行距离增加 20.2 m。但值得注意的是，由于研究的异质性，目前关于如何选择功能训练的持续时间以及强度仍是不确定的。

1.3 术前禁食水与补充碳水化合物

长时间的禁食会导致患者舒适度下降、胰岛素抵抗及应激性炎症水平上升，并延迟患者术后进食固体食物的时间。基于多个跨外科亚专科的临床研究结果表明，择期手术的患者应在术前 6 h 禁食、术前 2 h 禁饮。此外，手术创伤进一步增加了患者代谢反应与促炎因子的释放，导致术后胰岛素抵抗和生理紊乱。术前口服碳水化合物可以减轻胰岛素抵抗及机体分解代谢状态，2023 版美国麻醉医师师协会指南鼓励健康的成年患者在择期手术2 h 前饮用≤400 mL 含碳水化合物的清饮。

1.4 麻醉前用药

大约有 24% 的癌症患者术前合并焦虑症状，目前最常见的术前抗焦虑物为苯二氮䓬类药物，一项785 436 例患者的大型回顾性研究表明，术前苯二氮䓬类药物的使用与术后不良事件发生的风险增加相关，尤其是对于平均年龄较高、合并症复杂的胸外科患者，应避免使用长效苯二氮䓬类药物。研究表明可以实施替代措施以减少术前焦虑，如使用右美托咪定、经颅直流电刺激。

1.5 术前宣教

术前宣教的核心内容应包括禁食禁饮、心理疏导、麻醉方式的介绍、术后疼痛告知和术后肺功能锻炼指导等内容。宣教实施途径包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等。有效的术前宣教可以在一定程度上缓解患者的焦虑，提高患者的依从性，降低术后并发症，从而达到加速康复的目的。在胸外科手术患者中，以视频形式进行术前教育似乎更加有效。Crabtree 等的研究表明实施视频教育可以缓解焦虑，减轻疼痛感知。

2. 术中管理

2.1 麻醉方案

2.1.1 麻醉药物选择　

吸入麻醉剂被视为胸外科手术的首选药物，因为它们能够扩张支气管平滑肌并增强肌松药对运动终板的作用。Chappell 等的研究表明吸入麻醉剂可以通过保护肺泡-毛细血管膜的内皮糖萼减轻炎症。一项纳入 23 项随机对照试验的 Meta 分析表明，在胸外科手术中，与全凭静脉麻醉相比，接受吸入性麻醉的患者 PPC 减少了50%；但也指出临床剂量（0.5～1.5 个最低肺泡有效浓度）的吸入麻醉剂可以通过减弱缺氧性肺血管收缩反应而增加肺内分流，从而降低氧合指数。就这 2 种不同的麻醉方式对患者长期转归是否产生影响而言，相关的大型随机对照研究均在起步阶段，因此不建议优先考虑特定的一种全身麻醉方法。

2.1.2 非插管全身麻醉　

机械辅助通气下双腔气管插管曾被认为是胸外科手术的必然选择，但随着外科微创技术和 ERAS 理念的发展，非插管全身麻醉已用于胸腔镜肺癌手术。与传统的麻醉方法相比，非插管麻醉技术可加速术后康复、减少住院时间和降低医疗成本。一项范围综述表明，非插管胸外科手术中 27% 的患者PPC 减少，63% 住院时间缩短。

尽管非插管麻醉有诸多优势，但该技术也同样是近年来最具争议的麻醉方式。有研究报告了非插管胸外科麻醉中可能出现的不良事件，如术中呛咳、低氧血症及高碳酸血症等。Chen 等的回顾性研究指出在术中非插管麻醉转为全身麻醉或单肺通气的转换率为 4.9%，其中有 35.7% 的患者是由于纵隔摆动，其次的原因是顽固性低氧血症。虽然在诸如肺叶切除术等复杂胸腔镜手术中非插管麻醉的手术效果还有待进一步的证实，但总体来说作为一种新的麻醉方式，该技术可以为某些患者提供一种新的麻醉选择。

2.2 通气

2.2.1 肺隔离与肺塌陷　

肺隔离技术是肺癌手术麻醉管理的重要技术，是实现肺萎陷的基础。目前有多种双腔支气管导管（double lumen endobronchial tube, DLT）及支气管封堵器可用于肺隔离，具体选择哪种通常由麻醉医师的偏好来决定，实施袖状切除术或双侧手术时通常建议选择 DLT。高质量的肺萎陷能够最大限度地暴露手术视野，减少术中肺损伤以及 PPC 的发生率。开胸后非通气侧肺塌陷分为 2 个阶段：首先，当胸膜腔打开后，非通气侧肺由于其弹性回缩力在 1 min 内快速塌陷。随后 4～5 min 内，肺内残留气体被肺毛细血管中血液吸收而进一步塌陷。

基于此项理论，Somma 等提出了 DLT 加速肺萎陷的策略：在置入 DLT 后使用 100% 纯氧至少进行 3 min 的双肺通气，患者侧卧位后，首先夹闭非通气侧 Y 型管，并打开非通气侧支气管导管端口 1 min，随后关闭，在胸膜腔打开后，再次打开术侧支气管导管口。目前常用于加速肺萎陷的技术还有外接氧源、提前单肺通气、吸入氧化亚氮和氧气的混合气体或纯氧等。麻醉医生应熟练掌握并合理使用加速肺萎陷技术，为外科医师提供最佳的手术视野。

2.2.2 单肺通气时的通气管理　

随着现代肺隔离技术和术前肺功能优化策略的成熟，单肺通气的通气期间氧合目标通常很容易实现。因此，单肺通气的通气策略从保证最大氧合转变为在维持充分或可接受氧合的前提下，防止由于肺泡过度塌陷或扩张而导致的肺损伤。与传统机械通气不同，单肺通气期间由于对重力依赖侧肺通气和灌注需求的增加，导致非术侧肺比术侧肺更易发生肺损伤，目前认为 4～6 mL/kg的潮气量对通气侧肺的损伤最小。

然而，长时间的单肺通气与小潮气量容易导致继发性高碳酸血症，尽管有研究表明允许性高碳酸血症可以改善肺氧合且不增加 PPC 的风险，但仍需更多高质量的研究来证实这种观点。尽管小潮气量是肺保护性通气的核心措施，但Meta 分析表明只有使用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP）时，小潮气量才能降低 PPC。

PEEP 可以增加参与气体交换的肺单位数量，从而预防肺不张。但过高的 PEEP 可能造成气压伤，降低回心血量。因此，个体化 PEEP 滴定一直是学者们关注的重点。一项大型研究表明与标准肺保护组相比，个体化肺保护组 7 d 内出现严重肺部并发症的患者比例更低。目前常用的个体化 PEEP 滴定方法包括驱动压法、测量肺顺应性及电阻抗断层扫描等。由于全身麻醉、体位和单肺通气的原因，胸外科患者术后常合并肺不张。

PEEP 只能预防肺不张，并不能打开已经塌陷的肺泡，因此有研究建议在单肺通气开始时对通气侧肺进行手法肺复张，既可以预防单肺通气期间的低氧血症，又有利于双肺通气重新开始时术侧肺的复张。胸外科手术结束后通常采用手控膨肺，Wu 等的研究表明与持续压力手动手法肺复张相比，采用 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）渐进手动手法肺复张联合个体化 PEEP更有利于塌陷肺的复张。

2.3 液体管理

液体管理是实施 ERAS 中不可或缺的一部分，但由于术中对肺组织的手术操作、单肺通气及缺血再灌注造成的多因素肺损伤，尤其是在存在间质和肺泡水肿风险的患者人群中，过量的液体会导致术后急性肺损伤和呼吸系统并发症增加，因此通常使用限制性液体方案。但过度的液体限制可能会导致血流动力学不稳定及重要器官灌注不足。近期研究显示，术中晶体输注速率>6 mL/（kg·h）与 PPC 风险增加 1 倍有关。

Matot 等的发现接受 2 mL/（kg·h）液体管理的患者与接受 8 mL/（kg·h）液体管理的患者相比，2 组患者在术后肾衰竭发生率方面没有显著差异，这表明限制输液策略似乎是安全的。总体而言，2～6 mL/（kg·h）的液体输注速率对实施肺手术的患者是合理的。对于美国麻醉医师协会分级为 3～4 级及实施危重手术的患者，指南建议采用目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy, GDFT）。GDFT 是以改善心输出量为依据，个体化判断患者补液需求的补液策略。

Zhang 等发现 GDFT 有助于缩短胸腔镜肺叶切除术患者的拔管时间，改善通气血流比并降低术后并发症。但 ERAS 管理（术前血容量充足）可能在一定程度上减弱了 GDFT 的益处。

2.4 体温保护

围手术期体温保护是 ERAS 管理 24 个核心路径中重要的一环。在行胸腔镜手术的患者中，低体温（<36℃）的发生率达 72.7%。低体温可导致患者凝血功能障碍、住院时间延长并增加术后感染率。一项 5 013 例患者的大型随机对照研究表明，对于非心脏大手术，术中患者核心温度应维持在 35.5℃以上。预防低体温的策略包括使用加温毯、输液加温设备等。Min 等发现在胸科手术中使用上半身加温治疗的效果优于下半身加温。

3. 术后管理

3.1 疼痛管理

ERAS 的核心是减少应激，而术后疼痛是围手术期最大的应激。中国接受胸外科手术的患者中，62.9% 经历了中至重度疼痛，疼痛原因包括切口损伤、肋间神经损伤及中枢致敏等。术后急性疼痛还可能进展为开胸术后疼痛综合征，因此术后有效的镇痛至关重要。阿片类药物一直是胸外科疼痛管理的基石。

近年来，由于对外科手术中过度依赖阿片类药物的局限性和风险有了更多的认识，ERAS 路径提倡在胸外科手术中使用多模式镇痛并联合区域麻醉技术，包括胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia, TEA）、椎旁神经阻滞（paravertebral block, PVB）和筋膜平面阻滞，以期最大限度减少阿片类药物的使用及副作用。

2019 年胸外科 ERAS 指南强烈推荐使用对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药进行术后镇痛，值得注意的是，该指南并未讨论 α2 受体激动剂的使用，如右美托咪定。目前已有越来越多的证据表明，右美托咪定能在术后镇痛中减少对阿片类药物的依赖。

Kweon 等指出术后输注小剂量右美托咪定可有效减少患者自控镇痛中舒芬太尼的静脉用量且镇痛效果更好。2022 年一项系统评价也指出静脉持续输注右美托咪定可有效降低胸外科患者术后疼痛评分及对阿片类药物的需求。TEA 一直是胸外科手术镇痛的金标准，但 TEA 的实施往往伴随着一定的风险和局限性，包括围手术期低血压、硬膜外血肿/感染、全脊髓麻醉及神经损伤等，因此麻醉医生们一直试图寻求 TEA 的替代方案。PVB可提供与 TEA 相比非劣效的镇痛效果，且具有一定的肺保护作用。

但无论是 TEA，还是 PVB，麻醉医生均无法忽视穿刺相关并发症，因此提出了竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）技术。一项 94 例开胸手术患者的研究中，PVB 组发生 5 例血肿，而 ESPB 组未发生血肿。Elsabeeny等评估了 ESPB 与 TEA 控制肺癌手术患者围手术期疼痛的安全性及有效性，指出 ESPB 可作为TEA 良好的替代方案，可减少阿片类药物使用。

3.2 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）

PONV 可导致轻至中度脱水，进而影响术后舒适度并延长住院时间。Apfel PONV 风险评分系统中，危险因素包括女性、不吸烟、眩晕症或 PONV史及术后阿片类药物的使用量。目前常用的止吐药包括多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺拮抗剂及皮质类固醇。指南建议中高风险患者至少使用 2 种不同类别的止吐药物。对预防措施无效的 PONV可联用止吐药物，如昂丹司琼联合氟哌利多及地塞米松。此外，研究表明，无阿片化麻醉可使接受胸腔镜肺切除术患者的 PONV 发生率减半。

3.3 早期活动

胸外科手术后，应鼓励患者早期下床活动以减少术后卧床相关的不良并发症，包括肺功能降低、血栓栓塞风险增加及胰岛素抵抗，因此早期活动已成为胸外科加速术后康复的重要组成部分。Kuroda等发现肺切除术后早期恢复行走（4 h 内）与缩短住院时间相关。Yang 等为食管癌患者制定了个体化的术后早期活动计划，发现 ERAS 管理下的早期活动患者术后胃肠功能恢复时间明显缩短。患者术后早期活动的依从性与受教育程度、术后疼痛、患者营养支持等因素相关，贯彻 ERAS 理念（术前宣教、多模式镇痛等）可有效促进患者早期活动。

3.4 胸腔闭式引流管理

胸腔闭式引流作为胸腔镜肺癌手术后的关键措施，有利于排出胸腔内的积液、积气和复张肺组织。双胸腔引流管一直是肺叶切除术后引流的标准方法。但单根引流管在临床应用中优势显著，它不仅能减轻患者术后疼痛，还可以有效缩短术后引流时间，其有效性与安全性也与传统双引流管相当。有学者提出，拔出引流管后患者的肺功能可提升 13%，疼痛评分能降低 40%，这为术后使用单根引流管提供了进一步的证据支持。

4. 结语

肺癌手术 ERAS 路径仍处于起步阶段，如何将ERAS 理念本土化、精细化仍需进一步探索。ERAS不是方法论，而是一种科学的管理理念，唯有确立高效的跨学科合作，优化围手术期管理流程，方能最大程度发挥麻醉医生在 ERAS 中的关键作用。

来源：赵海石,冯艳,孙德峰.加速康复外科理念下胸腔镜肺癌手术的麻醉管理[J].华西医学,2025,40(01):136-141.

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