难治性慢性荨麻疹阶梯用药新策略：从生物制剂到小分子靶向治疗
2025-06-11
荨麻疹为临床常见的免疫相关性皮肤病，是因皮肤/黏膜小血管的扩张与渗透性增加出现、以风团/瘙痒为主要表现的疾病，伴血管性水肿，其可分为急性荨麻疹（病程≤6周）、慢性荨麻疹（病程> 6周），或分为自发性荨麻疹、诱导性荨麻疹（分为物理性荨麻疹、非物理性荨麻疹），其中慢性荨麻疹中超过半数为慢性自发性荨麻疹（CSU）。抗组胺药物为荨麻疹治疗的首选用药，若对其标准或加倍剂量、或联用均抵抗，则为难治性CSU，可伴血管性水肿、慢性诱导性荨麻疹。那么，该如何阶梯用药呢？
如奥马珠单抗，可抗炎、抗过敏，推荐用于治疗≥12岁难治性CSU者。用法用量：建议标准剂量即300mg/ 4周，用药12周，若不能充分应答可继续维持原剂量或增量继续用药12周；如仍无反应可增加注射的剂量（450mg/次或600mg/次）、缩短注射的间隔（1次/2周）继续用药12周。注意事项：不良反应有注射部位反应、咳嗽、头痛、上呼吸道感染、发热、上腹疼痛、恶心、消化不良、鼻咽炎、皮肤潮红/风团、肌痛、关节痛、脱发、血管性水肿、严重过敏反应等。禁用于哮喘持续状态、急性支气管痉挛、存在蠕虫感染高风险者。如度普利尤单抗，抗炎、抗过敏，推荐用于治疗难治性CSU者，能显著减少疾病活动度、缓解瘙痒等。用法用量：常规剂量建议为首剂600mg，后300mg/2周。注意事项：不良反应有注射部位反应、结膜炎、头痛、眼睑炎、疱疹、角膜炎、关节痛等。不宜用于急性支气管痉挛、哮喘持续状态者。如环孢素，其属于钙调磷酸酶抑制剂，可抗炎、免疫抑制，推荐用于难治性CSU者的治疗，可首选用于对奥马珠单抗抵抗或禁忌者。用法用量：常规剂量为3-5mg/（kg•d），可根据血药浓度、疗效调剂量。注意事项：不良反应有胃肠道症状、肾损害、高血压、头痛、牙龈增生、震颤、发热、血脂增高、多毛、贫血、肌无力、疲劳、血肌酐增高、白细胞减少等。禁用于严重肾功能障碍、不能控制的高血压、严重感染性疾病、恶性肿瘤（基底细胞癌除外）、正接受光化学疗法、恶性肿瘤病史、免疫接种活疫苗者。注意事项：不良反应有上呼吸道感染、鼻咽炎、带状疱疹、肺炎、尿路感染、头痛、严重感染、肿瘤、血栓形成、主要心血管不良事件等。不建议用于乙肝或丙肝活动性感染者。用药期间不推荐接种活疫苗。有肺栓塞、静脉血栓栓塞者需慎用。可抗炎、免疫抑制、止痒、抗过敏等，推荐短期系统用于难治性CSU的急性严重发作期治疗，以缓解严重急性症状，疗程≤10d。不推荐长疗程用于治疗难治性CSU。注意事项：不良反应有消化道症状、胃十二指肠溃疡、胃炎、消化道出血/穿孔、感染、水钠潴留、高血压、糖尿病、肝损伤、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、谵妄、发性骨折、类库欣表现、睡眠紊乱、意识模糊、轻躁狂、定向障碍、抑郁、皮肤变薄/瘀斑、轻度多毛症、痤疮、面部红斑、皮肤紫纹、白内障、体重增加、青光眼、肌病等，禁用于严重未控制的感染、严重心肌梗塞、活动性消化道溃疡、严重精神疾病、新近行胃肠吻合手术者等。BTK抑制剂可抗炎，如remibrutinib、非布替尼，可考虑为对奥马珠单抗抵抗或禁忌的难治性CSU治疗，需进一步研究。白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特，有治疗难治性CSU的报道，需与抗组胺药物联用，需进一步研究。H2受体拮抗剂如雷尼替丁、西咪替丁，有治疗难治性CSU的报道，可与抗组胺药物、奥马珠单抗联用，需进一步研究。抗抑郁焦虑药物多塞平，可抗过敏、抗抑郁焦虑、镇痛，有治疗难治性CSU的报道，可与抗组胺药物联用，需进一步研究。抗IgE单抗（如奎珠单抗、利格珠单抗）、抗IL-5单抗/IL-5R单抗（如贝纳丽珠单抗、美泊利单抗）、IL-1受体拮抗剂（卡那单抗）、IgG1型单抗（lirentelimab）等，等有治疗难治性CSU 的报道，需进一步研究。
难治性CSU推荐首选奥马珠单抗；若奥马珠单抗无效或未充分应答可选用环孢素；若环孢素无效或不耐受、经济条件允许可选用度普利尤单抗，若环孢素治疗无效或不适用或不耐受可选用JAK抑制剂（如托法替布、阿布昔替尼）、白三烯受体拮抗剂（与抗组胺药物联用）、硫唑嘌呤（与抗组胺药物联用）、羟氯喹（与抗组胺药物联用）；若JAK抑制剂、白三烯受体拮抗剂、硫唑嘌呤、羟氯喹无效或不适用或不耐受可选用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、他克莫司、多塞平（与抗组胺药物联用）、IL-2注射剂、TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-5抑制剂、IL-23抑制剂；若上述药物无效或不适用或不耐受可选用其他如氨苯砜、秋水仙碱、柳氮磺吡啶、H2受体拮抗剂（与抗组胺药物联用）、利妥昔单抗等。
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参考文献
2.中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南（2025版）[J].中华皮肤科杂志,2025
3.抗IgE疗法-奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(12):1057-1061
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